李 剛，賈 超，高 峰，張 凡，史秋生，吳 蓉，杜聯(lián)芳，邢晉放

1. 南京醫(yī)科大學附屬上海一院臨床醫(yī)學院超聲醫(yī)學科，上海 200080；

2. 上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院超聲科，上海 200080；

3. 復旦大學附屬浦東醫(yī)院超聲醫(yī)學科，上海 201399

世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）在甲狀腺腫瘤分類系統(tǒng)中將腫瘤最大徑≤10 mm的甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）定義為甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）［1］。PTMC是甲狀腺微小癌（thyroid microcarcinoma，TMC）中最常見的類型，其常同甲狀腺良性結(jié)節(jié)并存，因原發(fā)灶微小、常規(guī)超聲缺乏特異性聲像圖表現(xiàn)，術(shù)前僅行常規(guī)超聲檢查可與較小良性結(jié)節(jié)重疊而導致誤診、漏診［2］。近年來，超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）應用于PTMC的臨床診斷中，可望提高診斷準確率。目前，CEUS對甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的研究主要集中在灌注模式方面，達峰時間晚、峰值灌注強度低、不均勻性低增強等為惡性結(jié)節(jié)的造影特征［3-5］。但對于CEUS后結(jié)節(jié)大小測值變化對診斷PTMC的價值鮮有報道。因此，本研究回顧并分析南京醫(yī)科大學附屬上海一院臨床醫(yī)學院超聲醫(yī)學科有病理學檢查結(jié)果的甲狀腺微小結(jié)節(jié)患者CEUS和灰階超聲圖像資料，探討CEUS后結(jié)節(jié)大小測值變化在診斷PTMC方面的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究對象為2018年7月—2019年12月于南京醫(yī)科大學附屬上海一院臨床醫(yī)學院超聲醫(yī)學科實施甲狀腺手術(shù)的346例患者，均有明確的病理學檢查結(jié)果，共414個結(jié)節(jié)，且每個結(jié)節(jié)的最大徑≤10 mm?；颊咝g(shù)前均進行灰階超聲及CEUS檢查，影像學資料符合以下標準。① 術(shù)前灰階超聲和CEUS檢查由同一位從事超聲檢查工作有5年以上經(jīng)驗的醫(yī)師完成；② 圖像清晰、資料完整；③結(jié)節(jié)以實性、非囊性及囊性為主；④ 結(jié)節(jié)內(nèi)無粗大鈣化或環(huán)狀鈣化。所有患者的CEUS檢查均經(jīng)醫(yī)院倫理審查委員會批準，檢查前均已獲得患者知情同意。

1.2 儀器與方法

超聲檢查儀器為日本Toshiba公司的Aplio 600，探頭為線陣14L5（頻率為5～14 MHz），造影劑采用意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue）?；颊呷⊙雠P位，頸肩部墊高，充分暴露前頸部檢查區(qū)域，囑受試者保持平和、均勻呼吸且勿咳嗽或吞咽；先行灰階超聲檢查，清晰顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的灰階圖像，選擇甲狀腺長軸切面評估結(jié)節(jié)大小，采用十字交叉法（縱徑×橫徑）測量結(jié)節(jié)大小，保持該測量切面不變，啟動CEUS。將59 mg六氟化硫注入5.0 mL 0.9%的NaCl溶液搖勻成微泡混懸液制成造影劑，注入方式為經(jīng)肘靜脈團注，每次成像造影劑的劑量為2.0 mL微泡混懸液；檢查過程實時存儲圖像，隨后分析，在增強達峰時刻進行結(jié)節(jié)大小測量。

根據(jù)病理學診斷結(jié)果對結(jié)節(jié)進行分組，病理學診斷結(jié)果為PTMC的結(jié)節(jié)歸入PTMC組，病理學診斷結(jié)果為良性病變的歸入良性組。

1.3 統(tǒng)計學處理

分別對PTMC組和良性組結(jié)節(jié)大小的灰階超聲測值和CEUS測值進行統(tǒng)計學比較，采用配對符號秩和檢驗。統(tǒng)計軟件采用SAS 9.4，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 PTMC組和良性組結(jié)節(jié)的一般資料

PTMC組共計313個結(jié)節(jié)，其中男性73例（23.3%），女性240例（76.7%），男性女性比例為1.0∶3.3，年齡為24～72歲，平均年齡（45.6±10.5）歲。良性組共計101個結(jié)節(jié)，其中男性27例（26.7%），女性74例（73.3%），男性女性比例為1.0∶2.7，年齡為18～70歲，平均年齡（56.3±10.3）歲。101個良性結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫86個，腺瘤7個，局灶性結(jié)節(jié)樣增生6個，亞甲炎2個（表1）。

表1 PTMC組和良性組結(jié)節(jié)的一般資料

2.2 結(jié)節(jié)大小的灰階超聲和CEUS測值比較

圖1顯示PTMC組結(jié)節(jié)大小的CEUS測值小于灰階超聲測值，圖2顯示良性組結(jié)節(jié)大小的CEUS測值與灰階超聲測量相近。表2顯示PTMC組結(jié)節(jié)大小的CEUS測值明顯小于灰階超聲測值（P＜0.05）、良性組結(jié)節(jié)大小的CEUS測值與灰階超聲測值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

圖1 PTMC組結(jié)節(jié)大小測量

圖2 良性組結(jié)節(jié)大小測量

表2 結(jié)節(jié)大小的灰階超聲和CEUS測值比較

3 討 論

隨著CEUS應用與普及，有研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺結(jié)節(jié)CEUS的增強回聲強度與結(jié)節(jié)微循環(huán)血流灌注量之間存在高度正相關(guān)［6］，CEUS檢查在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面具有較高臨床應用價值。同時，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，最大徑≤10 mm的甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的CEUS模式（增強強度、均勻性、邊界）存在一定重疊［7-8］，不同學者的研究結(jié)果之間存在分歧。CEUS結(jié)節(jié)大小測值在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面的臨床價值研究鮮見報道。

本研究發(fā)現(xiàn)，PTMC組結(jié)節(jié)大小的CEUS測值明顯小于灰階超聲測值，而良性組結(jié)節(jié)大小的CEUS測值與灰階超聲測值無明顯差異。有學者認為，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)呈浸潤性生長，與正常組織交界處血管內(nèi)皮生長因子的濃度較高可促進微小血管的生成，CEUS聲像可顯示惡性結(jié)節(jié)增強的范圍較其灰階超聲顯示增大；而良性結(jié)節(jié)周邊組織與正常組織之間成分沒有明顯的差異，因而CEUS與灰階超聲圖像顯示結(jié)節(jié)的大小一致［9］。本研究結(jié)果與這一觀點不一致，可能存在以下原因。腫瘤新生血管決定其生長與侵襲性的生物學行為，大部分惡性腫瘤具有豐富的新生血管并向周圍組織浸潤的特性，然而多數(shù)學者認為甲狀腺癌的新生血管與其生物學行為并不相關(guān)。李小鵬等［10］研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的微血管密度（microvessel density，MVD）顯著低于甲狀腺良性結(jié)節(jié)（如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤等），提示PTMC中新生血管較少，CEUS呈低增強。程紅等［11］研究表明，PTMC邊緣區(qū)域新生血管較中心區(qū)域分布密度高，故CEUS模式下PTMC周邊區(qū)域增強強度高于中心區(qū)域，周邊區(qū)域增強程度可與周圍正常甲狀腺實質(zhì)增強后重疊，故CEUS模式下所顯示的結(jié)節(jié)范圍小于灰階超聲顯示的范圍；此外，有些甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中心及邊緣常伴有鈣化、顯著的纖維化及瘢痕形成［11］。Inaba等［12］發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)部40%～60%都表現(xiàn)為廣泛的間質(zhì)纖維化，由于鈣化、纖維化及瘢痕區(qū)的血流灌注明顯減少甚至消失，從而導致結(jié)節(jié)的造影增強范圍減少，結(jié)節(jié)大小的CEUS測值小于灰階超聲測值。通過以上分析可以推測，對于PTMC結(jié)節(jié)來講，CEUS測得的結(jié)節(jié)大小可能不是結(jié)節(jié)的實際大小，但是，可以利用CEUS顯示結(jié)節(jié)范圍較灰階超聲縮小這一特征進行PTMC和良性小結(jié)節(jié)的鑒別診斷。本研究尚存在一定的局限性，主要表現(xiàn)在對于形態(tài)不規(guī)則的結(jié)節(jié)來講，采用交叉測量法（縱徑×橫徑）評估結(jié)節(jié)大小的誤差明顯增大。

本項研究提示，結(jié)節(jié)大小的CUES測值可以進一步拓展超聲檢查在鑒別甲狀腺良惡性方面的臨床應用，結(jié)節(jié)大小CEUS測值小于灰階超聲測值可以作為診斷PTMC結(jié)節(jié)的一個獨立性指標，有必要開展進一步的臨床和基礎研究。