翟莉 邱楠

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第960 醫(yī)院，山東 泰安271000

圖1 手膿皰病

圖2 足膿皰病

患者，男性，52 歲，因“前胸壁疼痛1 月，加重伴皮疹2 周”入院。1 月前無誘因出現(xiàn)前胸壁疼痛，局部無紅腫、灼熱，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院骨科，診斷為“肋軟骨炎”，給予對(duì)癥治療，療效差，以后相繼就診于心內(nèi)科、胸外科，行心電圖、心臟彩超、肺CT 等檢查無異常，排除相關(guān)?？萍膊?，建議觀察。觀察1 周后癥狀無改善，再次就診于多家醫(yī)院心內(nèi)科，反復(fù)心電圖檢查無異常，給予激光理療及心理疏導(dǎo)治療無效，并出現(xiàn)多種副作用。2周前前胸壁疼痛逐漸加重，逐漸影響活動(dòng)及睡眠，并出現(xiàn)雙手足及下肢紅色粟粒樣丘疹，無瘙癢、疼痛，手足丘疹逐漸變?yōu)槟摪挘ㄒ妶D1、2），遂就診于我院，先后于皮膚科、心內(nèi)科、骨科診治，綜合病史、查體及心電圖、頸椎CT 等輔助檢查，排除相關(guān)?？萍膊『?，轉(zhuǎn)至風(fēng)濕免疫科就診。查體：神志清，精神差；皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)，雙手掌及雙足散在膿皰樣皮疹，無破潰，雙下肢散在紅色粟粒樣丘疹，無脫屑；淺表淋巴結(jié)無腫大；心、肺及腹部查體無異常；脊柱生理彎曲存在，無壓痛；左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)壓痛、無腫脹，局部皮色、皮溫?zé)o異常，余關(guān)節(jié)無腫脹、壓痛；四肢肌肉無壓痛，肌力V 級(jí)；雙下肢無浮腫。輔助檢查：紅細(xì)胞沉降率：24mm/h。血常規(guī)、肝功、腎功、血脂、血糖、C 反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子、抗“O”試驗(yàn)、HLA-B27 均（-）。心電圖示：竇性心律，正常心電圖。頸椎CT：1.C3/4、C4/5 椎間盤突出；2.C5/6 椎間盤突出、積氣、鈣化并椎管狹窄?；颊咭宰髠?cè)胸鎖關(guān)節(jié)疼痛為主，伴雙手掌及雙足膿皰樣皮疹，雙下肢紅色粟粒樣丘疹，無胸悶、心慌、憋喘、咳嗽，無發(fā)熱、腰痛、臀區(qū)痛、足跟痛、眼炎等，結(jié)合紅細(xì)胞沉降率輕度升高，類風(fēng)濕因子、HLA-B27 陰性，考慮SAPHO（滑膜炎、痤瘡、膿皰病、骨肥厚、骨炎）綜合征可能性大。全身骨顯像示：雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)骨代謝異常，提示炎癥（見圖3），根據(jù)胸鎖關(guān)節(jié)疼痛伴手足膿皰樣皮疹的特點(diǎn)，結(jié)合全身骨顯像提示雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)炎癥，可明確診斷SAPHO 綜合征。給予依托考昔片60mg，1/日；柳氮磺吡啶腸溶片1g。2/日，1 月后隨診，疼痛基本消失，皮疹明顯改善。

圖3 全身骨顯像

SAPHO 綜合征是一組以滑膜炎、痤瘡、膿皰病、骨肥厚和骨炎為特征的癥候群，于1987 年由Chamot［1］首次提出。SAPHO 綜合征在各個(gè)年齡段均可發(fā)病，以青中年為主，女性多于男性［2］。既往認(rèn)為SAPHO 綜合征為罕見病，但近年來相關(guān)報(bào)道逐漸增多，不再局限于個(gè)案，有一些大規(guī)模臨床研究，因此有學(xué)者指出，SAPHO綜合征并不罕見，只是臨床診斷不足［3］。SAPHO 綜合征的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前以三種假說為主：①免疫機(jī)制：認(rèn)為本病是一種血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病［4］，屬于自身免疫性疾病；②感染機(jī)制：認(rèn)為本病為痤瘡丙酸桿菌刺激免疫系統(tǒng)而導(dǎo)致的持續(xù)炎癥［5］；③遺傳機(jī)制：與基因有關(guān)［6］。

SAPHO 綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)多采用2012 年Nguyen等［7］提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)+聚合性痤瘡和爆發(fā)性痤瘡或化膿性汗腺炎；2.骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)+掌跖膿皰??；3.骨肥厚（上胸壁、肢端骨、脊柱）伴或不伴皮膚損害；4.慢性多灶性復(fù)發(fā)性骨髓炎包含中軸或外周骨，伴或不伴皮膚損害，滿足4 個(gè)條件之一即可確診。本例患者有前胸壁疼痛，全身骨顯像提示明確的胸鎖關(guān)節(jié)炎癥，伴手足膿皰樣皮疹，符合第2 條診斷標(biāo)準(zhǔn)，故SAPHO綜合征診斷明確。SAPHO 綜合征的臨床表現(xiàn)主要圍繞骨關(guān)節(jié)損害及皮膚損害。骨關(guān)節(jié)損害多表現(xiàn)為前胸壁受累、僵硬的脊柱骨肥厚、骶髂關(guān)節(jié)炎、外周關(guān)節(jié)炎、長骨受累，少數(shù)表現(xiàn)為下頜骨受累。1.前胸壁受累為本病特征性表現(xiàn)，病變累及胸骨、鎖骨近端和上部肋軟骨及相鄰肋骨前端，表現(xiàn)為骨硬化、肥厚，肋軟骨明顯骨化、肥厚，胸鎖關(guān)節(jié)破壞、間隙變窄甚至消失，部分出現(xiàn)肋鎖韌帶骨化，周圍軟組織腫脹。鎖骨、胸骨、肋軟骨多為雙側(cè)受累，但受累程度有所不同；2.脊柱受累以胸椎最多見，其次是腰椎、頸椎，椎體受累一般為多發(fā)連續(xù)或非連續(xù)性，表現(xiàn)為椎體終板侵蝕、硬化，椎間隙變窄，椎旁骨化，椎體楔形變；3.骶髂關(guān)節(jié)受累多為單側(cè)，外周關(guān)節(jié)受累以膝、髖、踝關(guān)節(jié)較多，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄、消失；4.長骨受累多在下肢長骨干骺端，以股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端多見，主要表現(xiàn)為骨硬化、肥厚［2，8］。5.下頜骨受累少見，約占10%，常單側(cè)受累，早期多表現(xiàn)為骨溶解，晚期多表現(xiàn)為骨硬化，極少數(shù)病例可延伸至顳下頜關(guān)節(jié)導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直［9］。皮膚損害多表現(xiàn)為掌跖膿皰病、嚴(yán)重的痤瘡、化膿性汗腺炎、毛囊閉鎖三聯(lián)征［2］，個(gè)別病例可表現(xiàn)為膿皰性銀屑病、尋常型銀屑病及一些與中性粒細(xì)胞相關(guān)的皮膚病［10］。皮膚損害與骨關(guān)節(jié)損害的出現(xiàn)時(shí)間不一致，皮膚損害可早于、同時(shí)或晚于骨關(guān)節(jié)損害［11］，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約15%的患者僅有骨關(guān)節(jié)受累，始終無皮膚損害［12］，而部分掌跖膿皰病患者沒有骨關(guān)節(jié)癥狀，但影像學(xué)發(fā)現(xiàn)其中9%～28%有骨關(guān)節(jié)受累［13］。

SAPHO 綜合征的實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性，紅細(xì)胞沉降率、C 反應(yīng)蛋白可正?；蛏撸愶L(fēng)濕因子、抗核抗體多為陰性［2，11，14］，4%～30%的患者HLA-B27 可為陽性［15］。影像學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)SAPHO 綜合征骨關(guān)節(jié)損害的主要方法，目前有多種檢查手段，如X 線、CT、MRI、全身骨顯像及PET/CT，它們各有優(yōu)劣。在SAPHO 綜合征的好發(fā)部位，如胸骨、鎖骨、肋軟骨，本身該處骨組織較薄，又有縱隔、胸椎等結(jié)構(gòu)重疊，使X 線對(duì)微小骨破壞、滑膜炎及軟組織病變的顯影欠佳，故應(yīng)用價(jià)值小。CT 可以分辨骨質(zhì)硬化、肥厚、骨皮質(zhì)侵蝕、關(guān)節(jié)腔變窄、骨性融合等表現(xiàn)，可清晰的顯示病變特征及受累范圍，但軟組織分辨力差，所示病變多處于較晚期。MRI對(duì)骨質(zhì)增生和骨膜反應(yīng)顯示不佳，但對(duì)滑膜炎、骨髓水腫反應(yīng)敏感，有助于定位病灶及早期發(fā)現(xiàn)周圍軟組織病變，且無輻射；MRI 下椎體邊角侵蝕可能為診斷SAPHO綜合征脊柱受累的重要表現(xiàn)，可用來與強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎相鑒別。CT 與MRI 均優(yōu)于X 線，但對(duì)診斷SAPHO 綜合征的特異性差，不能將本病與成骨性轉(zhuǎn)移瘤、硬化性骨髓瘤等相鑒別［16，17］。全身骨顯像對(duì)診斷SAPHO 綜合征骨關(guān)節(jié)病變具有較高靈敏度，可發(fā)現(xiàn)放射學(xué)陰性或無臨床癥狀病變的存在，有助于早期診斷。其特征性表現(xiàn)為前胸壁受累時(shí)出現(xiàn)“牛頭”征，但典型的“牛頭”征發(fā)生率不高，多表現(xiàn)為不完全“牛頭”征或單側(cè)“牛角”征。在檢查中可出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)受累部位示蹤劑濃集，可同時(shí)或先后發(fā)生，因此，全身骨顯像在顯示多部位病變中具有優(yōu)勢(shì)。通過疾病不同階段的全身骨顯像，能反應(yīng)病變進(jìn)程及活動(dòng)性，有助于客觀評(píng)價(jià)治療效果。但全身骨顯像檢查同樣具有一定局限性，其缺點(diǎn)在于不能明確病變性質(zhì)，尤其不能有效鑒別惡性腫瘤和炎性病變，并且對(duì)于病灶較陳舊、近期無活動(dòng)的病例，全身骨顯像可呈陰性［16，18-20］。對(duì)于難以鑒別的病例，可考慮PET/CT 檢查，PET/CT 不僅能準(zhǔn)確定位病變范圍，還可鑒別炎性病變和惡性腫瘤［21］。全身骨顯像聯(lián)合其他影像學(xué)檢查有助于提高診斷準(zhǔn)確率。在診治過程中，部分診斷不清的患者最終進(jìn)行了病灶活檢。在急性期，病理多表現(xiàn)為骨和皮膚的非特異性炎癥，以中性粒細(xì)胞浸潤為主，隨病情進(jìn)展，變成以淋巴細(xì)胞浸潤為主。而在疾病中后期，則可出現(xiàn)骨髓纖維化［22］。SAPHO 綜合征的骨及皮膚活檢缺乏特異性，因此主要用來排除其他疾病，無法用以確診疾?。?6］。

在治療方面，目前尚無公認(rèn)的SAPHO 綜合征治療指南，多以經(jīng)驗(yàn)性對(duì)癥治療為主，主要包括藥物治療和手術(shù)治療。在藥物治療中，非甾體抗炎藥通常作為一線藥物，用來緩解疼痛；糖皮質(zhì)激素和改變病情抗風(fēng)濕藥通常作為二線藥物，對(duì)于大多數(shù)患者，口服或關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素有效，但減停藥物后易復(fù)發(fā)，且伴隨多種副作用；應(yīng)用不同的抗風(fēng)濕藥（如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、柳氮磺砒啶、環(huán)孢素A、沙利度胺等）的療效不同。經(jīng)一、二線藥物治療后病情仍未控制的稱為難治性SAPHO綜合征，生物制劑可作為三線藥物。最常用的生物制劑為腫瘤壞死因子α（TNF-α）拮抗劑，如依那西普、英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗。TNF-α 拮抗劑對(duì)骨痛的改善優(yōu)于皮膚病變，甚至可加重原有皮疹或誘發(fā)新的皮疹，其存在潛在感染的風(fēng)險(xiǎn)。其他生物制劑有白介素-1受體拮抗劑，如阿那白滯素；白介素-23/白介素-17 通路拮抗劑，如烏司努單抗、Secukinumab、Brodalumab。當(dāng)TNF-α 拮抗劑無效時(shí)，應(yīng)用阿那白滯素、烏司努單抗可能有效，Secukinumab、Brodalumab 在分子水平認(rèn)為可以治療SAPHO 綜合征，但未見相關(guān)臨床報(bào)道，理論上可作為備選方案［10-11，14］。對(duì)于皮膚損害嚴(yán)重或者應(yīng)用TNF-α 拮抗劑后皮疹加重的患者，聯(lián)合抗生素治療可能有效［23］；對(duì)于因骨關(guān)節(jié)損害而出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛的患者，雙磷酸鹽治療有效，并且能夠抑制骨炎、骨肥厚、滑膜炎等骨關(guān)節(jié)病變進(jìn)展，單次用藥即可獲得較長時(shí)間的緩解且耐受良好［24］；中醫(yī)中藥在治療SAPHO 綜合征上有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［25］，可作為輔助治療。當(dāng)SAPHO綜合征已出現(xiàn)嚴(yán)重骨病變時(shí)，內(nèi)科治療效果差，需尋求手術(shù)治療［26］。

SAPHO 綜合征臨床表現(xiàn)多樣，早期癥狀不典型，易與感染、腫瘤等其他疾病混淆，特別是無皮膚病變的SAPHO 綜合征鑒別診斷尤為困難，有時(shí)甚至需要有創(chuàng)性檢查，為診斷本病帶來阻礙；其次，患者首診可在骨科、心內(nèi)科、胸外科、呼吸科、皮膚科等，多不在風(fēng)濕科，臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，不能將癥狀相互聯(lián)系，極易導(dǎo)致漏診、誤診，延誤治療時(shí)機(jī)。影像技術(shù)在診斷中發(fā)揮重要作用，臨床醫(yī)師可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)早期、正確識(shí)別本病。

通過本病例提示臨床醫(yī)師需注意以下幾點(diǎn)：1.注重問診及查體。詳細(xì)詢問病史及仔細(xì)查體可以區(qū)分胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀及緩解情況，避免誤診；2.增加知識(shí)儲(chǔ)備，了解相關(guān)學(xué)科內(nèi)容。當(dāng)出現(xiàn)骨、關(guān)節(jié)、皮膚等多系統(tǒng)受累時(shí)，需要將臨床癥狀關(guān)聯(lián)分析，最好能以一元論來解釋疾??；3.注重多學(xué)科聯(lián)合。在臨床上，風(fēng)濕病往往出現(xiàn)多系統(tǒng)、多器官受累，因此，各臨床科室之間，臨床科室與影像科室之間需密切協(xié)作、相互配合。