周榮幸 王小澤 趙明 劉邦喜 向童 宋金儡 羅薛峰

摘要：介入放射學是繼內(nèi)、外科之后的新興臨床交叉學科，因其微創(chuàng)、安全、適應證廣泛，近年來在國內(nèi)外得到迅猛發(fā)展。然而，如今介入放射學呈現(xiàn)出分散化、亞專業(yè)化的趨勢，從事介入診療活動的醫(yī)師背景更加復雜，因此目前學徒式的傳統(tǒng)培訓方法已經(jīng)無法適應當前的醫(yī)療環(huán)境?；诖耍疚膹碾A段化培訓、模擬教學和制度化考核三方面探討介入放射學亞專業(yè)化趨勢下的介入醫(yī)師培養(yǎng)模式，以期提升介入醫(yī)師培訓質量，推動介入放射學的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。

關鍵詞：介入放射學;醫(yī)學教育;規(guī)范化培訓

中圖分類號：G642? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.15.001

文章編號：1006-1959（2020）15-0001-02

Abstract：Interventional radiology is an emerging clinical interdisciplinary after internal medicine and surgery. Because of its minimally invasive， safe， and extensive indications， it has developed rapidly at home and abroad in recent years. However， interventional radiology is now showing a trend of decentralization and sub-specialization. The background of physicians engaged in interventional diagnosis and treatment activities is more complicated. Therefore， the current traditional training methods of apprenticeship cannot adapt to the current medical environment. Based on this， this article discusses the training model of interventional physicians under the trend of sub-specialization of interventional radiology from three aspects： phased training， simulated teaching and institutionalized assessment， in order to improve the quality of interventional physician training and promote the continuous and stable development of interventional radiology.

Key words：Interventional radiology;Medical education;Standardized training

介入放射學（interventional radiology）是影像醫(yī)學與臨床醫(yī)學相結合而產(chǎn)生的一門新興的交叉學科，具有微創(chuàng)、定位準確、見效快、適應證廣泛等特點。隨著介入放射學相關技術的不斷進步和學科的不斷發(fā)展，其診療疾病范圍已經(jīng)涵蓋人體的各個系統(tǒng)和器官，因此介入放射學也被列為繼內(nèi)科和外科之外的第三大治療學科。如今，介入放射學的理論體系日趨完善，治療技術日新月異，涉及的器械種類達到上千種。長期以來，介入醫(yī)師的培養(yǎng)缺乏規(guī)范和標準，加強從業(yè)人員和醫(yī)療機構的管理是介入放射學發(fā)展過程中的重要任務[1，2]。早期的介入醫(yī)師多由診斷放射醫(yī)師轉變而來，放射科醫(yī)師在影像診斷的基礎上，進一步通過影像設備來引導一些治療性操作，后逐漸脫離影像診斷工作成為專職介入醫(yī)師。隨著介入放射學的發(fā)展，介入醫(yī)師越來越多地參與到患者收治和病房管理，對其臨床能力提出了很高的要求。同時，部分介入亞專業(yè)與臨床科室深度融合，許多原本專業(yè)為內(nèi)科或外科的臨床醫(yī)師也把介入診療作為專業(yè)主攻方向。正因目前介入醫(yī)師的來源和背景相對比較復雜，不同醫(yī)院介入醫(yī)師的培養(yǎng)模式差別較大。對于介入醫(yī)療組隸屬于放射科的醫(yī)院或擁有獨立介入病房科和介入病房的醫(yī)院，介入醫(yī)師的培訓較為系統(tǒng)化和專業(yè)化。但是現(xiàn)在國內(nèi)越來越多的醫(yī)院介入醫(yī)師分散在各個臨床科室，其背景也多為內(nèi)科或外科醫(yī)師[3]。在該背景下，介入醫(yī)師的?？埔?guī)范化培訓應該如何進行，是值得思考和探索的問題。本文結合近年來的醫(yī)學教育進展，探討規(guī)范化開展介入診療教學，以在保證醫(yī)療安全的前提下培養(yǎng)合格的介入醫(yī)師。

1階段化培訓

介入放射學作為臨床醫(yī)學與影像醫(yī)學的橋梁，對從事介入診療活動的醫(yī)師提出了更高的要求。介入醫(yī)師是具備影像、臨床和介入知識的“三位一體”復合型醫(yī)師，因此其成長和發(fā)展軌跡是階段化的。

1.1影像學習期? 介入診療過程中的術前計劃制定、術中操作引導和術后效果評價都依賴于與影像設備和資料，因此醫(yī)學影像學是介入放射學的基礎學科。對于臨床專業(yè)背景的介入醫(yī)師而言，影像診斷的培訓尤為重要。首先是對相關影像學知識進行復習和鞏固，訓練閱讀影像資料時的空間想象力，加強對骨性標志的認知。其次是熟悉血管解剖結構，尤其是血管供血的區(qū)域及相應功能。此外，術后療效評估也是學習的重點，尤其是各類介入術后器官和組織的影像學改變。在具體的影像學培訓中，超聲、X線、CT、MRI均為介入醫(yī)師需掌握的影像技術。

1.2初步培養(yǎng)期? 這一階段是培養(yǎng)介入醫(yī)師的基本操作能力，主要掌握全身各處血管造影技術，以及穿刺活檢等非血管介入技術。首先在器械和設備方面，應了解數(shù)字減影血管機的基本機構和工作原理，學習如何操控機器和防護射線。其次是熟悉各類常用器械，如各種型號的穿刺針、血管鞘、導絲、導管等并熟知其性能特點和操作方法。操作方面，Seldinger穿刺法是介入診療的基礎，也是介入醫(yī)師最先掌握的技術;此外，在學習血管造影的時候初步掌握各類大血管的位置和走形，并學會選用合適的導管、導絲實施超選擇性血管造影。這一階段還應著重培養(yǎng)影像思維的方法，如靈活采用不同投射角度、不同造影時期的圖像來協(xié)助判斷病變部位和特征，經(jīng)過這一階段2～4個月的培訓，介入醫(yī)師應能掌握初步的介入技術，且可以對常見疾病的血管造影圖像判讀。

1.3進階提高期? 經(jīng)過前兩個階段的培訓后，介入醫(yī)師對于基礎的介入操作和影像判讀有比較全面的認知，但仍停留在“匠人”層面。在進階提高期，兩方面的培訓尤為重要。一方面是思維的轉變，即從局限的介入治療思維轉變?yōu)橐曰颊邽楹诵牡木C合臨床診療思維。例如在制定治療決策的時候，不能僅從盡力完成介入手術這一方向去思考，而應在全面評估患者現(xiàn)狀后，基于循證醫(yī)學證據(jù)，綜合分析是否應該做介入治療，或是否應聯(lián)合介入和其他治療方法。另一方面，介入醫(yī)師應從這一階段的培訓中掌握更深層次的操作技術，如栓塞治療、穿刺引流、血管成形等，并能夠在操作過程中對術中影像學表現(xiàn)作出正確判讀和決策制定。這一階段是介入醫(yī)師培訓中最重要的時期，時間為12～18個月，著重于獨立工作能力和獨立診療思維的培養(yǎng)，能掌握亞專業(yè)內(nèi)三、四級手術的操作，正確理解各類介入手術的適應證、禁忌證，并能夠處理常見并發(fā)癥。

2模擬教學

模擬教學是利用高仿真介入模擬訓練器模擬患者和疾病狀態(tài)，進行臨床教學的方法[4]。長期以來，介入和外科醫(yī)師的培養(yǎng)主要采用傳統(tǒng)的學徒式教學方法，學生觀察學習教師的操作后直接在患者身上實踐訓練，一方面學生的技術積累受限于操作例數(shù)，另一方面增加了患者手術并發(fā)癥的風險。隨著以腔鏡手術為代表的模擬訓練器在外科醫(yī)生培訓中廣泛應用，介入模擬訓練器也逐漸進入各大教學醫(yī)院。

常用的介入模擬訓練器包括全身多個疾病模塊，可進行常見疾病的介入診治訓練。操作者可根據(jù)病變選用合適的器材，真實地操縱導絲和導管在血管內(nèi)行進。除了可以看到模擬X線顯示屏，還能感受到操作過程中觸覺和力度的反饋，訓練手眼的精細配合能力。不正確的操作可觸發(fā)模擬病例出現(xiàn)血壓下降、心率增快等生命體征的變化。所以，這種逼真的、沉浸式的模擬教學方法可以讓介入醫(yī)師提前熟悉操作流程、器材使用方法，初步鍛煉其介入操作技能。研究報道在經(jīng)過短期模擬教學后，住院醫(yī)師介入操作技能明顯提高，主觀自信程度也明顯提升[5]。目前我國模擬訓練器在介入領域的應用還處于初始階段，僅能訓練血管插管、造影、球囊擴張等基本操作，擁有介入模擬訓練器設備的教學醫(yī)院也不多。隨著國內(nèi)醫(yī)學教育對模擬教學的重視，將來模擬訓練器在介入醫(yī)師培訓中的應用會更加廣泛。

3考核制度化

目前介入醫(yī)師培訓后缺乏統(tǒng)一的考核標準，這是造成介入醫(yī)師水平參差不齊的一個重要原因?？陀^有效的考核評估是介入醫(yī)師培養(yǎng)過程中的重要環(huán)節(jié)，既能得到培養(yǎng)模式的反饋效果，作為調整教學內(nèi)容和形式的依據(jù);也能督促學員在培訓過程中認真完成學習任務。在建立統(tǒng)一、規(guī)范的考核標準同時，實行嚴格的介入醫(yī)師準入制度，可以有效保證介入醫(yī)師團隊的質量，實現(xiàn)介入醫(yī)學的可持續(xù)發(fā)展。

制度化的考核應該是在培訓中的不同階段進行。前期影像學習階段、中期初步培養(yǎng)階段以及進階提高階段均可設置考核點。考核的目的在于及時發(fā)現(xiàn)培訓中的問題，學員可以針對性地改善和提高，教師明確下一步教學安排。考核的形式不拘泥于理論考試和操作考核，可以融入案例分析和手術記錄書寫等與臨床診療活動密切相關的項目。案例分析重點考察學員對介入操作適應證、禁忌證的把握，以及根據(jù)術中情況做出合理判斷的能力。多階段考核和多形式考核是介入醫(yī)師培訓建立考核制度的重要組成部分。

4總結

隨著疾病系統(tǒng)化和多學科交叉診治這一趨勢的發(fā)展，介入醫(yī)師的培養(yǎng)目的不應再局限于掌握一項新技術，而是需要在熟識相關亞專業(yè)疾病的診治的提前下，具備介入診療的?？铺厣蛷婍?。介入醫(yī)師需要在不斷更新理念、精進技術的同時，也加強內(nèi)科、外科與介入的交叉融合，從整合疾病管理的高度制定和實施最適宜患者的治療方案。

參考文獻：

[1]徐克，鐘紅珊，陳路鋒.中國介入放射學學科發(fā)展與規(guī)范化歷程[J].中華介入放射學電子雜志，2013（1）：2-5.

[2]徐克.衛(wèi)生部《介入診療技術管理規(guī)范》解讀[J].放射學實踐，2012，27（12）：1288-1292.

[3]Zhao H，Tsauo JW，Zhang XW，et al.Interventional Radiology in China：Current Status and Future Prospects[J].Chin Med J（Engl），2017（130）：1371-1375.

[4]Agha S.Effect of simulation based education for learning in Medical Students：A mixed study method[J].J Pak Med Assoc，2019，69（4）：545-554.

[5]Patel R，Dennick R.Simulation based teaching in interventional radiology training：is it effective[J].Clin Radiol，2017，72（3）：266.e7-266.e14.

收稿日期：2020-05-21;修回日期：2020-05-30

編輯/成森