陳佳旭 宋萍

摘要：皮膚移植術(shù)是治療創(chuàng)傷、燒傷及其他因素所致的皮膚與皮下組織缺損常用的方法，其ICD編碼較為復(fù)雜，移植到不同部位及手術(shù)過程都會(huì)對(duì)編碼造成影響。為此，本文結(jié)合臨床知識(shí)、ICD-9-CM-3編碼規(guī)則以及實(shí)際案例，總結(jié)游離皮膚移植及皮瓣移植的編碼過程及注意事項(xiàng)，幫助編碼員深入理解皮膚移植的臨床分類、手術(shù)方式，以及如何通過編碼分類軸心提取手術(shù)關(guān)鍵信息，為皮膚移值術(shù)的準(zhǔn)確編碼提供參考。

關(guān)鍵詞：游離皮膚移植;皮瓣移植;ICD-9-CM-3;編碼

中圖分類號(hào)：R197? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.15.003

文章編號(hào)：1006-1959（2020）15-0005-03

Abstract：Skin transplantation is a commonly used method to treat skin and subcutaneous tissue defects caused by trauma， burns and other factors. Its ICD code is more complicated， and transplantation to different parts and surgical procedures will affect the code. To this end， this article combines clinical knowledge， ICD-9-CM-3 coding rules and actual cases to summarize the coding process and precautions of free skin transplantation and skin flap transplantation， and help coders understand the clinical classification and surgical methods of skin transplantation. And how to extract the key information of the operation through the coding classification axis， which provides a reference for the accurate coding of skin transfer surgery.

Key words：Free skin transplantation;Skin flap transplantation;ICD-9-CM-3;Code

皮膚移植（skin transplantation）為燒傷整復(fù)外科最常使用的皮膚修復(fù)手術(shù)方法，分為游離皮膚移植及皮瓣移植。在ICD-9-CM-3中，皮膚移植術(shù)的編碼有其特有規(guī)則，病案編碼員在編碼時(shí)容易出現(xiàn)錯(cuò)誤和遺漏[1]。為確保ICD編碼能準(zhǔn)確及完整的體現(xiàn)手術(shù)過程，實(shí)現(xiàn)DRGs的精準(zhǔn)付費(fèi)，本文以手術(shù)案例為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床知識(shí)，對(duì)皮膚移植術(shù)的正確編碼進(jìn)行分析。

1游離皮膚移植術(shù)

1.1游離皮膚移植相關(guān)臨床知識(shí)? 皮膚分為表皮和真皮，真皮下面為皮下組織。表皮由上皮細(xì)胞構(gòu)成，可分四層：生發(fā)層、棘細(xì)胞層、顆細(xì)胞層和角質(zhì)層。真皮由膠原纖維、彈力纖維和網(wǎng)狀纖維三種纖維組成。膠原纖維和彈力纖維給皮膚以韌性和彈性，能耐受一般的摩擦和擠壓。因此皮膚移植后，植皮區(qū)的功能和外形是否良好與移植皮片所包含真皮組織的厚度有密切關(guān)系。皮片包含真皮組織越厚，則植皮區(qū)的功能和外形恢復(fù)越優(yōu)良。根據(jù)皮膚移植的厚度，一般分為刃厚皮片、中厚皮片、全厚皮片及帶真皮下血管網(wǎng)皮片四種[2，3]：①刃厚皮片又稱表層皮片，是最薄的一種皮片，僅含表皮層和部分真皮乳突層，成人厚度約0.15～0.25 mm。由于刃厚皮片成活后缺點(diǎn)較多，故臨床應(yīng)用受到限制。目前這類皮片主要用于暫時(shí)地消滅創(chuàng)面。②中厚皮片又稱斷層皮片，包括表皮和部分真皮，相當(dāng)于全層皮膚厚度的1/3～3/4。中厚皮片兼有刃厚皮片和全厚皮片的優(yōu)點(diǎn)，彈性和耐磨性俱佳，適用于關(guān)節(jié)、手背等功能部位，是整復(fù)外科應(yīng)用最廣泛的一種皮片。③全厚皮片包括皮膚的全層組織，適用于手掌、足底與面頸部的創(chuàng)面修復(fù)，是游離植皮中效果最好的一種皮片。小面積全厚皮片切下后必須將創(chuàng)面予以直接縫合;較大面積的全厚皮片移植時(shí)則須另取表層皮片或中厚皮片覆蓋供皮區(qū)，所以供皮區(qū)的量有一定的限制。④真皮下血管網(wǎng)皮片包括全層皮膚及真皮下的血管網(wǎng)，常帶有少量皮下脂肪組織，是游離皮片中最厚的一種，介于全厚皮片與皮瓣之間的皮膚組織。

1.2游離皮膚移植ICD編碼? 游離皮膚移植術(shù)及皮瓣移植術(shù)分類于類目86 皮膚和皮下組織手術(shù)，編碼時(shí)應(yīng)注意86類目不包括下列皮膚部位：肛門（49.01-49.99），乳房（乳房切除術(shù)部位）（85.0-85.99），耳（18.01-18.9），眉（08.01-08.99），眼瞼（08.01-08.99），女性會(huì)陰（71.01-71.9），唇（27.0-27.99），鼻（21.00-21.99），陰莖（64.0-64.99），陰囊（61.0-61.99），外陰（71.01-71.9）。涉及以上部位的移植術(shù)，不應(yīng)分類于86類目[1]。

游離皮膚移植分類于86.6，主要分類軸心有兩個(gè)軸心：①軸心一，部位：手、其他部位、毛發(fā)，分別編碼于86.60-86.64及86.69;②軸心二，類型：異種（如豬皮膚）、同種、皮膚再生移植物，分別編碼于86.65、86.66、86.67。主軸心一還有一個(gè)次要分類軸心是按皮片厚度進(jìn)行分類，分為全層皮膚移植及其他皮膚移植術(shù)。手的全層皮膚移植 86.61，其他部位的全層皮膚移植86.63;手的其他皮膚移植 86.62，其他部位的其他皮膚移植86.69。結(jié)合臨床分類的四類皮片厚度，刃厚皮片和中厚皮片分類至其他皮膚移植，全厚皮片及真皮下血管網(wǎng)皮片應(yīng)該按全層皮膚進(jìn)行分類。游離皮膚移植術(shù)編碼查找主導(dǎo)詞“移植物，移植術(shù)”。

游離皮膚移植編碼時(shí)，首先應(yīng)注意區(qū)別移植物的類型，是異種、同種還是皮膚再生移植物。根據(jù)86.61-86.63及86.69細(xì)目不包括86.65異種移植物、86.66同種移植物;其中對(duì)于此處的同種移植物是否包括自體移植尚未明確[2，3]。根據(jù)查找拇指皮瓣移植片的路徑：移植物，移植術(shù)-皮膚--游離（自體的）---拇指86.62，以及86.66細(xì)目下的說明;86.66同種移植物用于分類同種異體移植物的移植，細(xì)目86.61-86.63及86.69用于分類同種自體移植物和皮膚再生移植物的皮膚移植，對(duì)于86.61-86.63及86.69還需注意移植部位及皮片厚度。

在編碼游離皮膚移植時(shí)還應(yīng)注意區(qū)分以下幾種情況：①自體皮膚移植：部位編碼為86.61-86.63或86.96;另外，亞目86.6中已經(jīng)包括皮膚切除術(shù)用于自體移植，若是在同一手術(shù)中自體皮膚切除伴移植的情況，無需編碼皮膚切除用作移植物86.91。如小腿全厚皮片移植術(shù)，編碼至86.63其他部位全層皮膚移植術(shù);②同種異體移植物至皮膚應(yīng)分類于86.66，對(duì)皮膚來源的供者需編碼皮膚切除用作移植物86.91;③異種移植物至皮膚分類于86.65;④用皮膚再生移植物進(jìn)行皮膚移植時(shí)，既要編碼部位編碼，還需編碼皮膚移植物86.67。如人造皮膚移植到手指，則應(yīng)同時(shí)編碼86.62手的其他皮膚移植和86.67皮膚再生移植物，以部位編碼為主要編碼，移植類型為附加編碼;⑤毛發(fā)移植：其主導(dǎo)詞為移植物，移植術(shù)-毛囊--頭皮86.64或者移植物，移植術(shù)-皮膚--帶毛的86.64，在修飾詞后沒有有關(guān)于移植類型的分類，可見毛發(fā)移植時(shí)不用考慮移植物類型。

2皮瓣移植

2.1皮瓣移植相關(guān)臨床知識(shí)? 皮瓣移植術(shù)是指具有血液供應(yīng)的皮膚及其皮下組織的移植，按移植方法可分為帶蒂皮瓣移植與游離皮瓣移植。帶蒂皮瓣移植其特點(diǎn)是皮瓣移植過程中經(jīng)一個(gè)或兩個(gè)蒂部與身體相連，由蒂部提供皮瓣的血液供應(yīng)。皮瓣形成與轉(zhuǎn)移過程中，都需要相連接。待皮瓣在受區(qū)建立了新的血循環(huán)系統(tǒng)后（3周左右），即可行二期手術(shù)將蒂部切斷，結(jié)束皮瓣的移植過程。按血液循環(huán)的供應(yīng)不同分為任意皮瓣、管狀皮瓣、軸型皮瓣等。根據(jù)設(shè)計(jì)皮瓣的類型不同，有些皮瓣移植無需再行斷蒂手術(shù)。游離皮瓣移植其實(shí)是將自體軸型皮瓣完全游離，通過精密的顯微外科手術(shù)，將皮瓣的靜脈、動(dòng)脈與缺損區(qū)的靜脈、動(dòng)脈吻合，以保證該皮瓣的血液供應(yīng)與回流。游離皮瓣移植適用于嚴(yán)重毀損性燒傷軟組織嚴(yán)重缺損的創(chuàng)面，無法采用局部帶蒂皮瓣修復(fù)的患者。

2.2皮瓣移植術(shù)ICD編碼? 皮瓣移植術(shù)編碼于86.70-86.75。根據(jù)皮瓣移植的過程，分為準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)移、修復(fù)三大部分，準(zhǔn)備部分包括帶蒂皮瓣或皮瓣移植物的切割和修補(bǔ)86.71，帶蒂皮瓣移植物前徙術(shù)86.72;轉(zhuǎn)移部分包括手的帶蒂皮瓣或皮瓣移植物附著術(shù)86.73，其他部位的帶蒂皮瓣或皮瓣移植物附著術(shù)86.74;當(dāng)皮瓣需要修復(fù)時(shí)（清創(chuàng)、去脂、修整等）應(yīng)編碼86.75。皮瓣移植過程編碼見圖1。

皮瓣移植術(shù)編碼規(guī)則：皮瓣的供區(qū)（取皮瓣區(qū)）和受區(qū)（受損區(qū)，接受皮瓣區(qū)）均應(yīng)編碼（除外進(jìn)行皮瓣修復(fù)的情況編碼至86.75）;供區(qū)編碼包括86.71、86.72，受區(qū)編碼包括86.73、86.74，其中86.72 帶蒂皮瓣移植物前徙術(shù)，在實(shí)際編碼工作過程中經(jīng)常被誤當(dāng)為受區(qū)編碼使用，有文獻(xiàn)亦將其歸為供區(qū)編碼[3]，但仔細(xì)查看細(xì)目86.74其他部位的帶蒂皮瓣或皮瓣移植附著術(shù)，其中列出附著術(shù)：前徙皮瓣，故86.72應(yīng)屬于供區(qū)編碼，當(dāng)術(shù)式為前徙皮瓣移植術(shù)時(shí)，供區(qū)編碼應(yīng)使用86.72，受區(qū)若為手部的皮瓣附著編碼至86.73，其他部位的皮瓣附著編碼至86.74。皮瓣移植術(shù)編碼查找主導(dǎo)詞“移植物，移植術(shù)”。尤其注意僅有皮瓣移植的手術(shù)中應(yīng)選擇受區(qū)編碼為主要編碼。

皮瓣移植在臨床上形式很復(fù)雜，而在首頁操作名稱表述時(shí)常不夠準(zhǔn)確，僅用手術(shù)操作名稱往往會(huì)帶來編碼的錯(cuò)誤。如臨床上針對(duì)皮膚采用的V-Y手術(shù)[4]，多數(shù)時(shí)候?yàn)槠ぐ暌浦残g(shù)，而在手術(shù)編碼查找V-Y手術(shù)時(shí)會(huì)分類到86.89 皮膚和皮下組織的其他修補(bǔ)術(shù)或重建術(shù)，此時(shí)需閱讀病歷明確是否為皮瓣移植，若是則應(yīng)按上述編碼規(guī)則編碼至86.7-。

3案例分析

患者，男，20歲，因右手第2、3、4手指增生性瘢痕攣縮、瘢痕性并指入住燒傷整形科行右手2、3、4指瘢痕松解術(shù)，皮瓣成形，3指全厚植皮術(shù)，2-3、3-4指蹼Z成形術(shù)、指骨克氏針內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)的主要操作步驟如下：①右手2、3、4指瘢痕攣縮最明顯處設(shè)計(jì)連續(xù)Z形切口切開，松解皮膚;②克氏針固定2、3指于略過伸位;③轉(zhuǎn)移鄰近帶蒂皮瓣覆蓋2、3、4指大部分創(chuàng)面;④取腕部全厚皮片，植皮于3指指腹殘留創(chuàng)面，敷料加壓包扎;⑤于2、3，3、4指蹼設(shè)計(jì)Z形切口切開，形成一個(gè)三角皮瓣對(duì)嵌縫合。

手術(shù)1：2、3、4指瘢痕Z形切開松解。Z成形術(shù)又稱相對(duì)三角形皮瓣易位術(shù)，或相對(duì)三角形皮瓣成形術(shù)。Z成形術(shù)的基本方法是以攣縮線作為縱軸分別在軸的末端，各向相對(duì)方向伸出一臂，形成大小、形狀完全相同的兩個(gè)三角形。一般使雙臂與軸之間保持60°，并使雙臂相互平行。將此兩個(gè)三角形皮瓣切開剝離后，互換位置予以縫合，即可使攣縮得到松解，并因切口方向的改變，而具有防止復(fù)發(fā)的效果。手術(shù)編碼查找過程，主導(dǎo)詞：Z型成形術(shù)-皮膚（瘢痕）（蹼狀攣縮）86.84，核對(duì)編碼 86.84皮膚瘢痕或蹼狀攣縮松弛術(shù)。

手術(shù)2：克氏針固定2、3指。手術(shù)編碼查找過程，主導(dǎo)詞：固定-骨--內(nèi)的（不伴骨折復(fù)位）---特指部位NEC 78.59，核對(duì)編碼78.59其他骨內(nèi)固定不伴骨折復(fù)位術(shù)。

手術(shù)3：轉(zhuǎn)移鄰近帶蒂皮瓣覆蓋2、3、4指大部分創(chuàng)面。皮瓣移植供區(qū)是缺損部位鄰近部位的帶蒂皮瓣，受區(qū)是2、3、4指的創(chuàng)面。根據(jù)編碼規(guī)則，皮瓣的供區(qū)（取皮瓣區(qū)）和受區(qū)（受損區(qū)，接受皮瓣區(qū)）均應(yīng)編碼。手術(shù)編碼查找過程：①供區(qū)皮瓣的制備，主導(dǎo)詞：移植物，移植術(shù)-皮膚--蒂---制備（切斷）86.71;②受區(qū)皮瓣的附著，主導(dǎo)詞：移植物，移植術(shù)-皮膚--蒂---附著至部位（前移的）（雙）（旋轉(zhuǎn)的）（滑動(dòng)的）----手（交叉手指）（囊袋）86.73，核對(duì)編碼，86.71帶蒂皮瓣或皮瓣移植物的切割術(shù)和修補(bǔ)術(shù)，86.73 手的帶蒂皮瓣或皮瓣移植物附著術(shù)。

手術(shù)4：取腕部全厚皮片，植皮于3指指腹殘留創(chuàng)面，敷料加壓包扎。本次手術(shù)取患者腕部全厚皮片，植皮于3指指腹殘留創(chuàng)面。屬于手部全厚皮片移植術(shù)，屬自體移植，只需編碼部位編碼。手術(shù)編碼查找過程，主導(dǎo)詞：移植物，移植術(shù)-皮膚--全層---手 86.61，核對(duì)編碼86.61 手的全層皮膚移植。

手術(shù)5：于2、3，3、4指蹼設(shè)計(jì)Z形切口切開，形成個(gè)三角皮瓣對(duì)嵌縫合。該步驟屬于Z成形術(shù)，編碼方法同手術(shù)1。手瘢痕松解Z成形術(shù)編碼至86.84。本案例最終編碼見表1。

4總結(jié)

游離皮膚移植首先應(yīng)明確移植皮片的類型，對(duì)于自體移植和皮膚再生移植物需要明確移植的具體部位再行編碼。對(duì)于皮瓣移植需明確部位和轉(zhuǎn)移方式，對(duì)供區(qū)及受區(qū)應(yīng)同時(shí)進(jìn)行編碼。編碼后注意核對(duì)，尤其注意各種不包括的提示，特別是86類目下不包括多處的皮膚和皮下組織相關(guān)手術(shù)。編碼員進(jìn)行皮膚移植術(shù)編碼時(shí)需明確臨床概念，掌握編碼規(guī)則，仔細(xì)閱讀和理解手術(shù)記錄，提取關(guān)鍵信息，并且注意編碼后核對(duì)，務(wù)必做到編碼的準(zhǔn)確，真實(shí)，才能體現(xiàn)臨床的手術(shù)過程和水平。

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收稿日期：2020-05-11;修回日期：2020-05-21

編輯/錢洪飛