心房黏液瘤合并栓塞事件患者的CT影像學(xué)特征分析

王海蘋，高揚(yáng)，侯志輝，安云強(qiáng)，尹衛(wèi)華，任心爽，孫洋，呂濱

心臟黏液瘤是最常見的原發(fā)性心臟良性腫瘤，占所有原發(fā)心臟腫瘤的50%以上[1]，可造成房室瓣梗阻和（或）遠(yuǎn)處栓塞，導(dǎo)致嚴(yán)重臨床不良事件，甚至威脅生命[2]。心臟黏液瘤患者中栓塞事件的總發(fā)生率為10%～40%[3-6]，栓塞事件甚至可以作為首發(fā)癥狀出現(xiàn)。在年輕的腦卒中患者中，心臟黏液瘤是最重要的病因[7-8]。

冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CCTA）檢查具有無創(chuàng)性、采集時(shí)間快、低劑量等優(yōu)勢，在心臟腫瘤患者術(shù)前檢查中應(yīng)用越來越多；CCTA檢查不僅可以排除冠心病，還可以對(duì)腫瘤的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)、強(qiáng)化方式進(jìn)行研究[9]。本研究對(duì)一組連續(xù)納入的伴發(fā)和不伴發(fā)栓塞事件的心房黏液瘤患者的心房黏液瘤CT影像學(xué)特征進(jìn)行對(duì)比分析，旨在提高對(duì)有栓塞事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的心房黏液瘤患者的識(shí)別能力。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象和分組

回顧性分析2015年10月至2017年10月于我院經(jīng)手術(shù)后病理檢查診斷為心房黏液瘤、術(shù)前行冠狀動(dòng)脈CT檢查的連續(xù)患者96例。其中，3例患者因未行CT延遲掃描而排除；另外1例患者10年前曾發(fā)生腦卒中，但當(dāng)時(shí)未行超聲心動(dòng)圖檢查，不能確定腦卒中是否與心房黏液瘤相關(guān)，故也被排除；最終共入組92例患者。入選患者均簽署冠狀動(dòng)脈CT檢查知情同意書。

92例入選患者中，14例（15.2%）患者發(fā)生栓塞事件，均為術(shù)前3個(gè)月內(nèi)發(fā)生，在尋找病因時(shí)發(fā)現(xiàn)心房黏液瘤，栓塞事件經(jīng)頭顱CT或MRI、肢體血管超聲以及肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT確診，設(shè)為栓塞組；其余78例（84.8%）未發(fā)生栓塞事件的患者設(shè)為非栓塞組。

1.2 CT掃描方案

所有CT檢查均采用雙源CT（SOMATOM Definition Flash，西門子，德國）進(jìn)行。按照冠狀動(dòng)脈掃描模式，進(jìn)行心臟CT平掃、CCTA檢查以及延遲掃描。參數(shù)設(shè)置：準(zhǔn)直寬度2.0 mm×64.0 mm×0.6 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.28 s，管電壓100 kV，管電流 400～500 mAs，重建視野200～250 mm。對(duì)比劑為碘海醇注射液（歐乃派克 350 mgI/ml，GE，美國）。高壓注射器（Medred Stellant，Medred Inc.，美國）經(jīng)20號(hào)套管針在肘前靜脈以4～5 ml/s的速度注射。采用三期相對(duì)比劑注射方案：Ⅰ期采用上述碘對(duì)比劑約50 ml，Ⅱ期采用30%碘對(duì)比劑和70%生理鹽水共30 ml混合液注射，Ⅲ期采用鹽水沖洗共30 ml。CCTA圖像重建層厚為0.75 mm。動(dòng)脈期圖像采集時(shí)相分別為心動(dòng)周期的45%時(shí)相（收縮期）和75%時(shí)相（舒張期），延遲期圖像延遲30 s采集[10]。

1.3 數(shù)據(jù)采集與分析

所有患者的CCTA圖像由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生（心血管影像診斷年資分別為5年和8年）進(jìn)行閱片，且兩名放射科醫(yī)師對(duì)患者的臨床情況、手術(shù)及病理檢查結(jié)果均不知情。

腫瘤定量評(píng)價(jià)：（1）腫瘤大小：動(dòng)脈期舒張期橫軸位圖像測量腫瘤的最大徑線，定義為腫瘤的最大直徑。（2）CT值：分別測量平掃、動(dòng)脈期和延遲期腫瘤的CT值，在腫瘤鈣化以外的區(qū)域畫三個(gè)同樣大小的感興趣區(qū)，面積均為0.5 cm2，取其平均值為腫瘤的CT值。

腫瘤定性評(píng)價(jià)：（1）邊緣及形狀：參考以往的文獻(xiàn)[7]，根據(jù)腫瘤的邊緣特征，將心房黏液瘤分為兩類：絨毛狀，定義為形狀不規(guī)則、腫瘤表面多發(fā)的指狀或絨毛狀凸起；非絨毛狀，定義為圓形或卵圓形、表面光滑或淺分葉。（2）二尖瓣或三尖瓣瓣口梗阻：舒張期腫瘤瘤體超過相應(yīng)瓣環(huán)水平[11]的基礎(chǔ)上，同時(shí)超聲心動(dòng)圖提示有二尖瓣或三尖瓣瓣口峰值流速增快，提示瓣口梗阻，定義為梗阻性心房黏液瘤。（3）腫瘤的供血血管：定義為發(fā)自冠狀動(dòng)脈（左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈一支或多支）且走行至瘤體內(nèi)的血管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)（M）及四分位數(shù)間距（IQR）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。所有顯著檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

92例入選患者中，右心房黏液瘤11例，左心房黏液瘤81例；3例患者在外科手術(shù)切除黏液瘤的同時(shí)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。栓塞組14例（15.2%）患者中，包括腦栓塞11例（78.6%），遠(yuǎn)端肢體栓塞2例（14.3%），多發(fā)肺栓塞1例（7.1%）；男性8例（57.1%），平均年齡為（56.1±8.8）歲，心房黏液瘤軸位最大直徑為（40.8±16.7） mm， 伴發(fā)二尖瓣、三尖瓣瓣口梗阻8例（57.1%）。非栓塞組78例（84.8%）患者中，男性25例（32.1%），平均年齡為（54.4±10.7）歲，心房黏液瘤軸位最大直徑為（42.9±17.1） mm，伴發(fā)二尖瓣、三尖瓣瓣口梗阻36例（46.2%）。兩組在性別、年齡、心房黏液瘤軸位最大直徑、伴發(fā)二尖瓣或三尖瓣瓣口梗阻比例上的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

栓塞組和非栓塞組患者典型CT圖像分別見圖1和圖2。在CT圖像上，栓塞組腫瘤邊緣呈絨毛狀改變的比例明顯高于非栓塞組（100% vs. 28.2%，P＜0.001）；非栓塞組增強(qiáng)掃描CT值較栓塞組明顯增高[（82.13±62.01）HU vs. （52.78±20.08）HU，P=0.001],且非栓塞組出現(xiàn)腫瘤供血血管比例也較高（33.3% vs. 7.1%），但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.058）。非栓塞組23例（29.5%）患者心房黏液瘤內(nèi)鈣化，栓塞組14例患者均未發(fā)現(xiàn)心房黏液瘤內(nèi)鈣化，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.018），見表1。

圖1 栓塞組一例右心房黏液瘤合并多發(fā)肺栓塞患者的CT圖像

圖2 非栓塞組一例左心房黏液瘤患者的CT圖像

表1 栓塞組及非栓塞組患者的一般資料和心房黏液瘤CT特征分析（ ±s）

病理檢查顯示，栓塞組所有患者（100%）心房黏液瘤形態(tài)與CT檢查結(jié)果大致相同，邊緣不規(guī)則，呈絨毛狀改變，其中4例（28.6%）呈細(xì)乳頭狀。非栓塞組有22例（28.2%）患者CT顯示呈絨毛狀改變，其病理表現(xiàn)為絨毛狀或多結(jié)節(jié)狀，與栓塞組患者的病理大體標(biāo)本比較，后者心房黏液瘤邊緣彌漫細(xì)絨毛樣改變更明顯。非栓塞組56例（71.8%）非絨毛狀改變的心房黏液瘤患者的CT檢查結(jié)果與病理所見基本一致，邊緣光滑或淺分葉改變，且病理上瘤內(nèi)出血更多見。

3 討論

栓塞事件是心臟黏液瘤的嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至威脅生命，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及生存質(zhì)量[8]。影像學(xué)是診斷心臟黏液瘤最重要的檢查手段，但既往很少有文獻(xiàn)從影像學(xué)角度對(duì)發(fā)生栓塞事件的心臟黏液瘤患者進(jìn)行分析。本研究針對(duì)發(fā)生栓塞事件的心房黏液瘤患者進(jìn)行CT影像學(xué)深入分析，發(fā)現(xiàn)CT圖像上腫瘤邊緣呈絨毛狀改變以及病灶強(qiáng)化程度偏低可能與栓塞事件有一定的相關(guān)性，當(dāng)影像學(xué)顯示該征象時(shí)，需盡早行手術(shù)干預(yù)，以免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

心房黏液瘤發(fā)生栓塞事件的概率居并發(fā)癥第二位[12]。既往文獻(xiàn)報(bào)道，心房黏液瘤患者中栓塞事件總發(fā)生率為10%～40%，腦栓塞最常見[3-6]，也可發(fā)生于腎動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈等內(nèi)臟動(dòng)脈[13-14]，與本研究結(jié)果相似。本研究兩組間發(fā)生二尖瓣或三尖瓣瓣口梗阻的患者比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，文獻(xiàn)報(bào)道心房黏液瘤發(fā)生二尖瓣或三尖瓣瓣口梗阻與腫瘤起源的位置以及腫瘤體積相關(guān)性更高[15]，而與栓塞事件無關(guān)。

本研究通過歸納心房黏液瘤的CT影像學(xué)特征，提出增強(qiáng)CT圖像上邊緣呈絨毛狀改變的黏液瘤更易發(fā)生栓塞事件。病理學(xué)家Jorge等[16]曾根據(jù)心房黏液瘤大體外觀將其分為規(guī)則的心房黏液瘤和絨毛狀的心房黏液瘤兩個(gè)亞型，前者為球形或橢圓形，邊緣光滑或呈波浪狀；后者腫瘤表面呈絨毛狀或乳頭狀突起的改變，表面不規(guī)則。絨毛狀改變?cè)诓±斫Y(jié)果上表現(xiàn)為瘤體表面由多發(fā)細(xì)小或非常細(xì)小的絨毛、凝膠狀結(jié)構(gòu)組成，表面的血栓和松脆的腫瘤組織都容易脫落，具有自發(fā)易碎的傾向，更易發(fā)生栓塞[17-18]。Pinede等[18]通過對(duì)112例心臟黏液瘤患者的大體標(biāo)本進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)邊緣呈絨毛狀改變者占34%,本研究中39%的心房黏液瘤出現(xiàn)絨毛狀改變，與文獻(xiàn)中的大體標(biāo)本結(jié)果相近，說明CT與大體病理所見有可比性，其結(jié)果可靠。CT檢查有高空間分辨率的優(yōu)勢，圖像最小層厚僅0.625 mm，因此對(duì)腫瘤的細(xì)節(jié)顯示很有優(yōu)勢，對(duì)腫瘤邊緣的絨毛狀表現(xiàn)能夠清晰顯示，影像學(xué)醫(yī)生可以很好地識(shí)別。

有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)前全身癥狀明顯的心房黏液瘤患者應(yīng)該行冠狀動(dòng)脈檢查，識(shí)別有無大的腫瘤供血血管，術(shù)前未能識(shí)別、術(shù)中未能結(jié)扎這些血管，可能會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈-心腔瘺，或稱之為竊血癥狀，導(dǎo)致心肌缺血[19]。CCTA檢查的優(yōu)勢是可清晰顯示冠狀動(dòng)脈，識(shí)別腫瘤供血血管[20]。本研究中非栓塞組患者腫瘤供血血管檢出率明顯增高，且動(dòng)脈期CT值以及瘤內(nèi)鈣化的檢出率均明顯高于栓塞組；筆者認(rèn)為，這與該組腫瘤的血供豐富有關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)道血供豐富的腫瘤中瘤體內(nèi)出血及鈣化的幾率均增加，腫瘤的繼發(fā)改變包括纖維化、血栓形成以及鈣化，且鈣化更多見于右心系統(tǒng)的黏液瘤[21]，但本組11例右心房黏液瘤患者CT檢查均未見瘤內(nèi)鈣化。

CT圖像上心房黏液瘤邊緣具有絨毛狀表現(xiàn)及強(qiáng)化程度偏低與栓塞事件有一定的相關(guān)性，臨床醫(yī)生需特別重視該類患者。此外，臨床上中青年患者無明顯誘因突發(fā)腦梗死或體循環(huán)栓塞，臨床醫(yī)生需要排除是否為心原性栓子所致，包括心房顫動(dòng)導(dǎo)致的血栓脫落或中大量右向左分流的卵圓孔未閉及肺動(dòng)靜脈瘺的可能[22]，年輕患者特別需要警惕心臟黏液瘤。

本研究存在一定的局限：首先本研究為單中心回顧性研究，雖然納入的樣本量相對(duì)較大，明顯多于既往類似研究，但只進(jìn)行了CT圖像分析，有文獻(xiàn)報(bào)道心臟黏液瘤的栓塞事件與凝血功能異常密切相關(guān)[23]，今后需與臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的相關(guān)性進(jìn)行綜合研究。其次，基于心房黏液瘤均需要手術(shù)治療，特別是腫瘤體積較小時(shí)多不導(dǎo)致臨床癥狀而難以發(fā)現(xiàn)，本研究的影像學(xué)征象難以獲得前瞻性隊(duì)列的驗(yàn)證。

盡管存在上述研究局限，本研究仍有一定的臨床價(jià)值，即患者有不明原因的栓塞臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)該想到心臟黏液瘤的可能；當(dāng)CT發(fā)現(xiàn)上述腫瘤特征時(shí)，有提示醫(yī)生盡早手術(shù)的指導(dǎo)價(jià)值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突