王峻 段光峰 湯日杰 劉琦 陳國碩 蕭惠菊

原發(fā)性肝癌（PLC）是最常見的惡性腫瘤之一，其中90%為肝細(xì)胞性肝癌（HCC），簡稱肝癌。中國是肝癌發(fā)病率最高的國家，約占全球總數(shù)的50%，占國內(nèi)惡性腫瘤死亡率的第二位［1］。肝癌組織的血供90%以上來自肝動脈，僅在腫瘤周邊部位及包膜等處由門靜脈參與少量供血。肝動脈化療栓塞（TACE）是肝癌非手術(shù)療法中最廣泛應(yīng)用的療效確切的方法之一。腹痛是肝癌TACE 術(shù)后最常見的癥狀之一，研究表明TACE 栓塞術(shù)后出現(xiàn)肝區(qū)疼痛率達(dá)54.3%［2］。西醫(yī)治療TACE 術(shù)后腹痛的方法為大量應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑。WHO 制定了“2000年腫瘤病人基本無痛”的目標(biāo)，并確定了以口服嗎啡為主導(dǎo)的三階梯止痛藥物治療方案。但其藥物有成癮性以及惡心、嘔吐、便秘、消化道潰瘍及呼吸抑制的副作用［3］。因此，肝癌TACE 術(shù)后腹痛治療的中藥療法成為了一種很好的補(bǔ)充。加味雙柏散（簡稱雙柏散）是根據(jù)《廣東省醫(yī)院制劑規(guī)范》85 版“雙柏散”制成，對輕、中度疼痛有作用明顯。本研究觀察加味雙柏散外敷治療肝癌介入栓塞術(shù)后止痛療效及副作用，并與口服曲馬多緩釋片對照，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料（1）入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國肝癌治療規(guī)范，明確診斷為肝細(xì)胞性肝癌；②肝功能Child-pugh 分級為A 級或B 級；③預(yù)計(jì)生存時間在3 個月以上；④KPS 評分在80 分以上；⑤術(shù)前VAS評分均＜3。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝、腎、心、肺、腦等疾?。虎陔p柏散外敷禁忌證；③長期服用阿片類史；④明確的介入治療禁忌證。2016 年10 月-2017 年5 月我科收治符合研究要求的介入治療后發(fā)生疼痛不適的HCC 患者共82 例，其中男69 例，女 13 例；年齡 37-74 歲，平均年齡 49.5±12.5 歲。將此82 例HCC 患者隨機(jī)分為治療組（n=42）和對照組（n=40 例），兩組一般資料和病情嚴(yán)重程度均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05），資料具有可比性。

1.2 治療方法兩組患者于術(shù)后患者感到疼痛后1 小時內(nèi)使用止痛措施。（1）治療組：應(yīng)用加味雙柏散150-300 克外敷，加味雙柏散按側(cè)柏葉2份、大黃 2 份、黃柏 1 份、薄荷 1 份、澤蘭 1 份配藥后研細(xì)末備用，用時加等量水及少量蜂蜜調(diào)成糊狀，經(jīng)煲煮或微波爐加熱至患者耐受溫度（＜38°）外敷肝區(qū)，固定。每日 2 次，連續(xù) 5 天。（2）對照組：每12 小時口服曲馬多緩釋片10 mg，連續(xù)5 天。分別于術(shù)后每日固定時間（早8 時）記錄疼痛評分。如患者出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛或短期效果不理想則使用短效嗎啡針劑處理。

1.3 疼痛分級以VAS 疼痛視覺模擬評分法和主訴分級法評估其強(qiáng)度：7-10 為中度疼痛，4-6 為中度庝痛，1-3 為輕度疼痛，0 度為無痛。分?jǐn)?shù)越高越痛。

1.4 觀察指標(biāo)介入后每日上午8 時記錄患者疼痛程度NRS 值。（1）0 度：疼痛未緩解；（2）1 度：疼痛輕度緩解（緩解約1/4）；（3）2 度：中度緩解（緩解約1/2）；（4）3 度：明顯緩解（疼痛減輕3/4 以上）；（5）4 度：完全緩解（疼痛完全消失）。以中度緩解+明顯緩解+完全緩解計(jì)算疼痛緩解率。

1.5 不良反應(yīng)記錄記錄使用加味雙柏散患者局部皮膚情況、頭暈、惡心、便秘等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，率比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組止痛效果比較見表1。

2.2 兩組不良反應(yīng)比較治療組有2 例局部皮膚輕度過敏癥狀，局部涂抹萬花油好轉(zhuǎn)，不影響持續(xù)治療。對照組便秘9 例（22.5%），頭暈3 例（7.5%），惡心嘔吐3 例（7.5%）。

表1 兩組止痛效果比較（例）

3 討 論

3.1 TACE 術(shù)后疼痛機(jī)制TACE 的主要機(jī)制：（1）經(jīng)導(dǎo)管向腫塊內(nèi)注入栓塞劑以阻斷肝動脈向腫瘤細(xì)胞供血，使癌細(xì)胞缺血缺氧而壞死；（2）注入化療藥物，將癌細(xì)胞“殺死”。肝癌TACE 術(shù)后常出現(xiàn)腹痛，多數(shù)患者在治療中及結(jié)束時訴疼痛，表現(xiàn)為肝臟周圍臟器的牽扯痛、悶脹感和腹部墜脹感、栓塞區(qū)絞痛或難以言狀的不適感，患者對疼痛的描述各異，定位、定性常不準(zhǔn)確。肝癌TACE 術(shù)后疼痛有多重因素，其中化療藥物-碘油混合乳劑作為刺激物刺激血管內(nèi)膜，引起微血管的強(qiáng)烈收縮，出現(xiàn)血管痙攣性疼痛可能是多數(shù)患者產(chǎn)生TACE 術(shù)后疼痛的主要原因。

腹痛多呈持續(xù)性，可持續(xù)1 周以上。如果疼痛未及時處理，會嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量。

3.2 TACE 術(shù)后加味雙柏散止痛機(jī)制中醫(yī)認(rèn)為“不通則痛”，介入治療后因腫瘤組織缺血、水腫和壞死，引起局部血流不暢、淤血停滯、脅絡(luò)阻塞而引起脅痛。該方由黃柏、側(cè)柏葉、澤蘭、薄荷和大黃組成，具有清熱解毒，活血化瘀，消腫止痛的功效［4］。黃柏可解毒療瘡、清熱瀉火，藥理研究表明黃柏具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、抗病毒等作用［5］；側(cè)柏葉可活血止血，藥理研究顯示側(cè)柏葉具有抗腫瘤、生肌殺蟲等功效［6］；薄荷取其辛散、疏肝利膽之功效，藥理研究表明薄荷具有鎮(zhèn)痛、保肝利膽、抗炎等作用［7］；澤蘭可祛瘀消癰、活血調(diào)經(jīng)、利濕退黃、利水消腫，藥理研究顯示澤蘭具有保肝、抗氧化、改善免疫力等作用［8］；大黃可逐瘀通經(jīng)、涼血解毒，藥理研究顯示大黃具有抗腫瘤、抗病毒等作用［9］。諸藥配伍，共奏清熱解毒、活血止痛之功。文獻(xiàn)報(bào)道加味雙柏散具有良好的抗炎、促進(jìn)血腫吸收和瘀斑消退作用，其熱敷肝區(qū)能達(dá)到消瘀散積、消腫止痛的作用［4］。本研究結(jié)果顯示應(yīng)用加味雙柏散組對于的療效和口服曲馬多緩釋片對肝癌介入治療導(dǎo)致的疼痛的止痛療效無明顯差異，但口服曲馬多的便秘、惡心嘔吐發(fā)生率高，而加味雙柏散外敷治療僅有2 例出現(xiàn)局部輕度過敏癥狀，用萬花油涂抹后可繼續(xù)治療，提示加味雙柏散在肝癌介入治療導(dǎo)致的疼痛有一定的優(yōu)勢。但肝癌介入治療后庝痛于24h 內(nèi)較嚴(yán)重，必要時需采用肌注短效嗎啡針劑以盡可能減輕患者庝痛。

綜上所述，對肝癌栓塞后疼痛應(yīng)用加味雙柏散外敷治療有效，副作用少，建議推廣應(yīng)用。