饒先偉 曹舉潮 楊小喬

失代償期肝硬化患者的常見并發(fā)癥是食管靜脈曲張破裂出血，有部分患者出現(xiàn)失血性休克癥狀，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因［1］。本文以2014年8 月-2019 年8 月在廣東省第二人民醫(yī)院治療的乙型肝炎肝硬化并發(fā)食管靜脈曲張破裂出血患者94 例為研究對(duì)象，回顧性分析內(nèi)鏡套扎術(shù)急診止血在食管靜脈曲張破裂出血中的臨床治療效果及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取 2014 年 8 月-2019 年 8 月在廣東省第二人民醫(yī)院采用內(nèi)鏡套扎術(shù)治療的乙型肝炎肝硬化并發(fā)食管靜脈曲張破裂出血患者94例作為研究對(duì)象，其中男71 例，女23 例；年齡28-88（53.2±2.7）歲。臨床表現(xiàn)：單純嘔血33 例，便血或單純黑便20 例，黑便伴嘔血41 例。嚴(yán)重程度：按食管靜脈曲張形態(tài)及出血危險(xiǎn)程度分輕、中、重3 級(jí)，其中重度 58 例，中度 20 例，輕度 16 例。肝功能 Child-Pugh 分級(jí)：A 級(jí) 31 例，B 級(jí) 38 例，C 級(jí)25 例。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)患者行血常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎功能、酸堿及電解質(zhì)、心電圖等檢查，并予以吸氧、心電血壓脈搏呼吸等監(jiān)護(hù)，同時(shí)患者和（或）家屬簽署知情同意書。

1.2.2 建立靜脈通道，及時(shí)為患者補(bǔ)液及輸血治療，確保患者的收縮壓維持在90 mmHg 以上；靜脈注射洛賽克40 mg，每日1-2 次；同時(shí)靜脈滴注施他寧，首劑250 μg 靜脈緩注，繼以250 μg/h 持續(xù)靜脈滴注。

1.2.3 經(jīng)口插入胃鏡，首先檢查患者的食管部位有無出血及靜脈曲張，之后退鏡，安裝結(jié)扎器，并再次進(jìn)鏡，將胃鏡頭接觸和對(duì)準(zhǔn)曲張靶靜脈，在出血部位下緣結(jié)扎，啟動(dòng)負(fù)壓吸引，在內(nèi)套柱內(nèi)吸入曲張靜脈，當(dāng)發(fā)現(xiàn)被吸入的靜脈球視野呈紅色時(shí)，扭動(dòng)胃鏡的旋轉(zhuǎn)把手，同時(shí)收緊牽拉線，結(jié)扎被吸入的靜脈球根部，再解除負(fù)壓，并注氣，確保已經(jīng)被結(jié)扎的靜脈球脫離套管口，當(dāng)被結(jié)扎的靜脈球變?yōu)樽仙珟У傧⑷鈽訅K，表示結(jié)扎成功。依次結(jié)扎其他出血部位。對(duì)無活動(dòng)出血者，需要從賁門口赤狀線附近開始自下而上將看到的食管曲張靜脈進(jìn)行多點(diǎn)結(jié)扎，套扎點(diǎn)的相鄰距離為2 cm，每條曲張靜脈結(jié)扎4-6 點(diǎn)，一次結(jié)扎的總數(shù)量為12-18個(gè)點(diǎn)。

1.2.4 在操作過程中，為了避免吸引時(shí)可能出現(xiàn)的大出血，應(yīng)盡量避開潰瘍面和糜爛面進(jìn)行操作。對(duì)出現(xiàn)活動(dòng)性出血的患者，選擇曲張靜脈破裂出血部位的外側(cè)約2 cm 部位處進(jìn)行套扎，確保能夠阻斷血流，有效止血。若患者出血部位在食管下端，套扎時(shí)按照自下而上的順序進(jìn)行操作。

1.2.5 術(shù)后送患者回急診繼續(xù)觀察或消化病區(qū)，密切觀察生命體征，了解黑便和（或）嘔血的次數(shù)、色澤、量，以了解患者消化道出血情況。囑患者禁食禁水24 h，常規(guī)給予抗菌素預(yù)防感染及PPI 抑酸治療。囑患者術(shù)后14 天內(nèi)進(jìn)食流質(zhì)及軟食，避免辛辣、刺激性強(qiáng)食物，避免劇烈咳嗽、嘔吐、便秘及劇烈運(yùn)動(dòng)，預(yù)防腹腔壓力突然增加誘發(fā)出血。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)（1）止血成功：嘔血、黑便消失，即食管曲張靜脈活動(dòng)性出血立即停止。（2）靜脈曲張消除：原曲張靜脈完全消失。（3）靜脈曲張基本消失：曲張靜脈明顯縮小、變細(xì)、變短、變癟，色澤變淡或藍(lán)色消失。（4）無效：活動(dòng)性出血未控制，曲張靜脈無明顯縮小。（5）再出血：出血停止后72 h 再次出現(xiàn)嘔血和（或）黑便，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)曲張靜脈活動(dòng)性出血，但無胃和（或）十二指腸及其他部位的出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié) 果

2.1 止血成功率本組94 例食管靜脈曲張患者中，結(jié)扎后止血成功91（96.8%）例，術(shù)后6d 內(nèi)出現(xiàn)反復(fù)黑便（2.1%），中轉(zhuǎn)外科進(jìn)行手術(shù)治療。

2.2 再出血發(fā)生率術(shù)后8 d 再出血患者2 例（2.1%），嘔血量為100 ml，經(jīng)應(yīng)用5%孟氏液口服及其他藥物治療后成功止血。

2.3 食管靜脈曲張消除率套扎術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查胃鏡，下段靜脈曲張基本消失患者39 例（41.5%），中上段食管靜脈曲張基本消失52 例（55.3%），靜脈曲張3 例（3.2%）。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率嚴(yán)重胸骨后疼痛、輕微咽下困難者各4 例（4.3%），發(fā)熱6 例（6.4%），高熱2 例（2.1%），低至中等度發(fā)熱3 例（3.2%）。

3 討 論

單純應(yīng)用藥物治療乙型肝炎肝硬化并發(fā)食管靜脈曲張破裂出血的成功率較低，因此臨床上多采用內(nèi)鏡套扎術(shù)進(jìn)行止血，其原理就是將套扎的皮圈拉開后直接放在與內(nèi)鏡前端緊密連接的透明帽上，利用負(fù)壓將曲張靜脈直接吸引至透明帽內(nèi)，而后將皮圈退出，將皮圈直接扎于曲張靜脈上，從而達(dá)到結(jié)扎曲張靜脈的目的。曲張靜脈套扎后，粘膜下組織會(huì)出現(xiàn)明確的血栓、缺氧及壞死等病變，引發(fā)無菌性炎癥的產(chǎn)生［2，3］。目前內(nèi)鏡套扎術(shù)對(duì)食管靜脈曲張非活動(dòng)性出血進(jìn)行擇期治療的有效性及安全性已有大量研究，但對(duì)食管靜脈曲張急性出血的治療效果評(píng)價(jià)不一［4，5］。原因在于在開展急診治療期間，內(nèi)鏡操作存在較大的風(fēng)險(xiǎn)。在手術(shù)治療期間，需要反復(fù)進(jìn)鏡，增加了患者食管曲張的靜脈壓力，導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心，易引發(fā)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的出血及再出血情況，增加了擇期治療的操作難度。本研究在內(nèi)鏡套扎術(shù)治療食管靜脈曲張急性出血操作過程中，及時(shí)對(duì)內(nèi)鏡視野進(jìn)行清理，確保能夠明確患者的出血部位，并給予止血治療。本研究結(jié)果顯示內(nèi)鏡套扎術(shù)治療乙型肝炎肝硬化并發(fā)食管靜脈曲張急性出血止血成功率為96.8%、再出血發(fā)生率為2.1%、食管靜脈曲張消除率 為 96.8% 、并 發(fā) 癥 發(fā) 生 率 為14.8%，提示該方法簡單有效，安全可靠，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［6，7］。因此，內(nèi)鏡套扎術(shù)治療乙型肝炎肝硬化并發(fā)食管靜脈曲張急性出血的止血成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，安全可靠，建議臨床推廣應(yīng)用。