夏丹

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院綜合介入室 (江西南昌 330006)

有機(jī)磷農(nóng)藥是當(dāng)前農(nóng)業(yè)領(lǐng)域應(yīng)用廣泛的毒性較強(qiáng)的殺蟲劑。急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒癥狀兇險(xiǎn)、病情發(fā)展迅速，是病死率較高的臨床危急重癥。及時(shí)洗胃可降低機(jī)體內(nèi)的毒物濃度，提升急性重度有機(jī)磷中毒患者的生存率[1]。集束化護(hù)理通過查閱文獻(xiàn)尋找循證基礎(chǔ)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)用于急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒洗胃過程中的救治效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，主要從選擇洗胃液、置管方式等方面制定一系列科學(xué)的護(hù)理規(guī)范，達(dá)到徹底清洗體內(nèi)毒物、提高救治效果的目的[2]。本研究旨在探討集束化護(hù)理在急性重度有機(jī)磷中毒患者洗胃中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的124例急性重度有機(jī)磷中毒患者作為研究對(duì)象，根據(jù)時(shí)間點(diǎn)分為對(duì)照組(62例，2018年1—12月)和觀察組(62例，2019年1—12月)。對(duì)照組男44例，女18例；年齡18～63歲，平均(42.23±1.27)歲。觀察組男38例，女24例；年齡18～62歲，平均(42.16±1.48)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括洗胃、遵醫(yī)囑用藥等護(hù)理干預(yù)。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予集束化護(hù)理。(1)成立護(hù)理小組：護(hù)理前進(jìn)行集束化護(hù)理培訓(xùn)，成立護(hù)理小組，通過查閱文獻(xiàn)尋找證據(jù)，制定相對(duì)應(yīng)的集束化護(hù)理干預(yù)措施，并保證所有護(hù)理人員掌握集束化護(hù)理的洗胃方法。(2)洗胃時(shí)護(hù)理：插管時(shí)患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，選擇0.9%氯化鈉注射液和去甲腎上腺素調(diào)制成0.008%的洗胃溶液，使用多孔洗胃管，吸出腸道內(nèi)及黏膜的毒物，反復(fù)徹底灌洗、沖洗、抽吸胃竇、胃管底部，直至洗出液澄清無味；在插管完成后，拔除洗胃管，經(jīng)鼻留置胃管，患者體位變換為仰側(cè)臥位，取頭低足高位，輕輕按摩患者腹部，進(jìn)行導(dǎo)瀉和灌腸操作，每4小時(shí)進(jìn)行1次；在洗胃過程中，操作者動(dòng)作盡量輕柔，及時(shí)與患者交流，注意保護(hù)患者隱私，關(guān)注患者的感受，并給予其安慰鼓勵(lì)[3]。(3)解毒劑使用護(hù)理：根據(jù)醫(yī)囑足量、反復(fù)、持續(xù)應(yīng)用復(fù)能劑，采用氯磷定+阿托品治療，阿托品應(yīng)用時(shí)應(yīng)盡可能達(dá)到阿托品化，動(dòng)態(tài)觀察阿托品化的指標(biāo)，如顏面部潮紅、心率加快、肺部聽診啰音減少，根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)阿托品的使用劑量。(4)中間綜合征的防治：中間綜合征多發(fā)生在搶救后1～4 d，洗胃后應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的生命體征，常見癥狀包括心動(dòng)過速、呼吸減慢、多汗、發(fā)音困難等，對(duì)于出現(xiàn)異常的患者立即告知醫(yī)師處理。(5)心理護(hù)理：有機(jī)磷中毒患者多數(shù)為自殺性，常伴有焦慮、抑郁及恐懼心理，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的心理評(píng)估、干預(yù)，多與患者家屬進(jìn)行溝通，疏導(dǎo)其不良情緒，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高治療配合度。

1.3 臨床評(píng)價(jià)

(1)比較兩組的救治情況，包括腸道清潔時(shí)間(使用導(dǎo)瀉劑或灌腸后首次排便至排便結(jié)束時(shí)間)、膽堿酯酶復(fù)常時(shí)間、阿托品化時(shí)間、阿托品用量及住院時(shí)間。(2)比較兩組護(hù)理前及護(hù)理7 d后的膽堿酯酶水平、序貫器官衰竭評(píng)分(sequential organ failure assessment，SOFA)(總分24分，得分越高說明病情越嚴(yán)重[4])。(3)統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組救治情況比較

觀察組腸道清潔時(shí)間、膽堿酯酶復(fù)常時(shí)間、阿托品化時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，阿托品用量低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組救治情況比較

2.2 兩組膽堿酯酶水平、SOFA評(píng)分比較

護(hù)理前，兩組膽堿酯酶水平、SOFA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，觀察組膽堿酯酶水平高于對(duì)照組，SOFA評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組膽堿酯酶水平、SOFA評(píng)分比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組發(fā)生反跳4例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%；對(duì)照組發(fā)生反跳10例，多器官衰竭6例，有機(jī)磷中毒遲發(fā)性神經(jīng)病2例，并發(fā)癥發(fā)生率為29.03%；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

急性有機(jī)磷農(nóng)藥具有起病急、病情發(fā)展迅速、毒物吸收持續(xù)性、嚴(yán)重繼發(fā)性損害臟器功能等特點(diǎn)，臨床病死率較高。隨著臨床診療技術(shù)的提升，大部分急性有機(jī)磷中毒患者均可獲得有效的救治，其中盡快、盡早地排毒解毒是治療的關(guān)鍵。目前，臨床救治的主要手段包括洗胃、灌腸與血液灌流等措施，可清除消化道內(nèi)的毒物，且洗胃越徹底救治效果越明顯，患者預(yù)后越好[5]。

集束化護(hù)理以循證護(hù)理治療為主要理論基礎(chǔ)，結(jié)合床邊搶救管理經(jīng)驗(yàn)，包含完整的護(hù)理及干預(yù)對(duì)策。在救治急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的過程中，集束化護(hù)理從洗胃液的選擇、置入胃管深度、洗胃頻率等方面進(jìn)行干預(yù)，可充分滿足臨床護(hù)理的需求；通過成立循證小組，進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，制定了更為細(xì)致的護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)，保證了洗胃的效果[6-7]。

集束化護(hù)理干預(yù)確保每個(gè)細(xì)節(jié)操作規(guī)范化，可將胃管頂端到達(dá)胃竇部，提高了洗胃管進(jìn)出速度，但在插入胃管和洗胃過程中，應(yīng)注意及時(shí)調(diào)整患者體位以便清洗盲區(qū)，同時(shí)增加口腔、食管清洗，達(dá)到了充分清洗胃黏膜、口腔、咽部及食管黏膜，徹底清除體內(nèi)毒物的目的[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組腸道清潔時(shí)間、膽堿酯酶復(fù)常時(shí)間、阿托品化時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，阿托品用量低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，究其原因主要是因?yàn)槎疚镞M(jìn)入胃腸后經(jīng)吸收入血，在體內(nèi)形成再循環(huán)，而在救治過程中大劑量使用阿托品會(huì)造成胃腸蠕動(dòng)減慢，延遲胃排空，因此，常規(guī)護(hù)理在徹底洗胃后進(jìn)行胃腸減壓并不能徹底清除體內(nèi)的毒物，而集束化護(hù)理通過留置鼻胃管反復(fù)多次洗胃及負(fù)壓吸引，可保證最大限度地清除殘留毒物，從而縮短清潔時(shí)間、腸道清潔時(shí)間、膽堿酯酶恢復(fù)正常時(shí)間及阿托品化時(shí)間，促進(jìn)恢復(fù)，提高臨床救治效果。此外，護(hù)理前，兩組膽堿酯酶水平、SOFA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，觀察組膽堿酯酶水平高于對(duì)照組，SOFA評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；說明在急性重度有機(jī)磷中毒患者洗胃期間采用集束化護(hù)理，可抑制毒物的殘留及再吸收，而且通過開展全方位護(hù)理，加強(qiáng)心理護(hù)理及并發(fā)癥監(jiān)護(hù)，更有利于提高救治成功率，避免并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，將集束化護(hù)理應(yīng)用于急性重度有機(jī)磷中毒患者洗胃中，可提高臨床救治效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，有利于促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù)。