吳曉亮 繆 丹 孫建華 陳 理 連曉陽 王國琴 盧夢葉 董國啟 戴 敏 盛 艷 原萌謙 白麗君 曹雅娜

（1.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院針灸康復科，江蘇南京210029；2.南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京210023；3.西安交通大學，陜西西安710049）

腦卒中（cerebral stroke）是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性和出血性卒中[1]，其后遺癥包括吞咽障礙、失語、認知障礙、肢體功能障礙，其中肢體功能障礙尤其是手運動功能障礙如手拘攣、手抓握不全、手精細運動功能障礙等是高致殘患者的主要類型[2-3]。隨著腦卒中救治體系的不斷完善，中風后下肢功能的致殘率明顯降低，但手功能障礙仍是臨床康復的重點，其高發(fā)病率和愈后差一直是臨床治療的難題，直接影響患者的日常生活能力[4]。八邪穴作為治療手功能障礙的主要選穴，在臨床上被廣泛應用[5]，但其施針部位有上八邪穴、八邪穴、外八邪穴等多種選擇，而操作手法有淺刺、透刺、直刺、平刺，施針等方法，因人而異，療效差異性極大。本研究我們運用盛氏調(diào)經(jīng)御氣手法深刺八邪穴治療腦卒中后手功能障礙取得較好臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年6月南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院針灸康復科和腦病中心住院確診為腦卒中后手功能障礙的患者85例，按就診順序編號隨機分為治療組與對照組。治療組42例：男35例，女7例；平均年齡（62.13±12.00）歲；平均病程（64.0±45.1）d；左側(cè)患肢18只，右側(cè)患肢24只；其中腦出血11例，腦梗死31例。對照組43例：男32例，女11例；平均年齡（63.72±11.56）歲；平均病程（59.4±45.5）d；左側(cè)患肢13只，右側(cè)患肢30只；其中腦出血8例，腦梗死35例。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 診斷標準 參考《中國腦血管病防治指南》[6]中有關腦卒中（腦梗死或腦出血）的診斷標準。偏癱手功能分級參考《康復醫(yī)學評價手冊》分級標準[7]。

1.3 納入標準 （1）符合腦卒中后手功能障礙診斷標準，且經(jīng)頭部CT或MRI確診；（2）年齡30～80歲；（3）首次發(fā)病，病程在1周～6個月；（4）改良肌張力分級量表（MAS）1+級以上；（5）自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 （1）腦腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病、代謝障礙、風濕性心臟病等疾病引起的非血管源性腦卒中患者；（2）有較嚴重的并發(fā)癥，如嚴重精神障礙、嚴重癡呆，以及合并有心、肝、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）外傷、周圍神經(jīng)損傷或先天畸形等其他原因?qū)е碌氖止δ苷系K者。

2 治療方法

2組患者均給予常規(guī)藥物、針刺治療并進行康復訓練。常規(guī)藥物治療包括：早期靜脈溶栓、降顱壓、保護腦神經(jīng)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，改善微循環(huán)，調(diào)脂，降壓等對癥治療和搶救措施方案；康復訓練包括：上肢、口面部功能訓練，從仰臥到床邊坐起訓練，坐位平衡訓練，站起與坐下訓練，站立平衡訓練及行走訓練。八邪穴以外其他部位的針刺按照中醫(yī)臨床路徑選穴標準，如上肢取穴：肩髃、曲池、外關、合谷，下肢取穴：環(huán)跳、足三里、懸鐘、三陰交、太沖。2組均選用相同基礎穴位處方。

2.1 治療組 加用盛氏調(diào)經(jīng)御氣法深刺八邪穴。穴位選擇：八邪穴（大都、上都、中都、下都）?；颊呷⊙雠P位，沿解剖定位進針，沿手指指縫結(jié)合處避開淺表靜脈平刺0.5寸，然后調(diào)整針刺方向繼續(xù)深刺各掌骨之間至掌心方向，至刺入1寸以上，患者產(chǎn)生明顯的酸麻脹痛感傳至掌心或手臂方向，并使對應的患肢手指出現(xiàn)抽動感為度，然后快速提針至淺部，再繼續(xù)緩緩深刺，重復上述手法3次后，患手痙攣狀態(tài)完全放松，伸展位留針15 min。

2.2 對照組 加用淺刺八邪穴。進針部位、方式同治療組，淺刺0.05寸，平補平瀉，令局部產(chǎn)生明顯麻痛感，留針15 min。

2組均選用0.30 mm×40 mm規(guī)格的華佗牌無菌針灸針進行針刺，5次/周，連續(xù)治療2周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 于治療前與首次治療后即刻、首次治療24 h后、末次治療后即刻、末次治療24 h后記錄下列指標。

3.1.1 手肌張力痙攣程度 采用改良肌張力分級量表（MAS）測定手肌張力[8]。按被動活動關節(jié)牽拉痙攣肌的阻力出現(xiàn)的時間及強度，將痙攣程度分為6個等級。0級：肌張力不增加，被動活動患側(cè)肢體在整個范圍內(nèi)均無阻力；1級：肌張力稍增加，被動活動患側(cè)肢體達到終末端時有輕微阻力；1+級：肌張力稍增加，被動活動患側(cè)肢體在前1/2關節(jié)活動范圍（ROM）有輕微卡住的感覺，后1/2 ROM中有輕微的阻力；2級：肌張力輕度增加，被動活動患側(cè)肢體在大部ROM內(nèi)均有阻力，但仍可活動；3級：肌張力中度增加，被動活動患側(cè)肢體在ROM內(nèi)均有阻力，活動比較困難；4級：肌張力高度增加，患側(cè)肢體僵硬，阻力很大，被動活動十分困難。

3.1.2 手神經(jīng)功能缺損程度 采用臨床神經(jīng)功能缺損程度評定量表（NDS）中手肌力部分評定手神經(jīng)功能缺損程度[8]。Ⅴ度為手肌力正常；Ⅳ度為不能緊握拳；Ⅲ+度為握空拳、能伸開；Ⅲ度為能屈指、不能伸；Ⅱ度為屈指不能及掌；Ⅰ度為指微動；0度為不能動。

3.1.3 手運動功能 采用Fugl-meyer評價量表（FMA）中手部獨立測試項目測定手運動功能[8]。每項檢查內(nèi)容根據(jù)不能完成、部分完成、完全完成分別計0、1、2分，包括手指共同屈曲、手指共同伸展、鉤狀抓握、側(cè)捏、對捏、圓柱狀抓握、球形抓握等7項內(nèi)容。手運動功能評分為各項評分之和，分數(shù)越高，手運動功能越好。

3.2 療效判定標準 參照《康復功能評定學》[9]擬定。顯效：MAS評級下降2級以上；有效：MAS評級下降1級以上；無效：MAS評級無改善。

3.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料用（）表示，計數(shù)資料采用例數(shù)及百分比表示。計量資料采用 t 檢驗（方差齊性、正態(tài)分布）或Wilcoxon秩和檢驗，選用重復測量方差分析，不符合正態(tài)分布的可使用friedman test等非參數(shù)檢驗方法；計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患者治療前后手肌張力痙攣程度比較 見表1。

3.4.2 2組患者治療前后手神經(jīng)功能缺損程度比較 見表2。

3.4.3 2組患者治療前后手運動功能比較 見表3。

3.4.4 2組患者臨床療效比較 見表4。

4 討論

腦卒中可歸屬于中醫(yī)學“中風”范疇，手功能障礙則是中風后“陽緩而陰急”的表現(xiàn)。風邪流竄于陽經(jīng)，氣血運行阻滯于經(jīng)筋，病位在于經(jīng)筋，主要病機為陰陽失調(diào)、筋脈失養(yǎng)而致陰急，治療多以局部取穴，祛風邪而調(diào)陰陽。肌肉注射肉毒素、中樞解痙藥和外周解痙藥在臨床上應用有一定的療效[10]，但是副作用較多，不能長期反復使用。盛燦若教授[11]提出“咽四穴、面三針、調(diào)經(jīng)御氣手法”等特色針灸治療方法思路，調(diào)經(jīng)御氣法針刺得氣感力求向四肢遠端傳導，進針深度達到一定程度，并及早行手法得氣，在快抵達穴位深層時快速的控制幅度進行一個鈍性扇形沖擊能量的刺激，使氣下行。對于中風后手功能障礙強調(diào)深刺，運用調(diào)經(jīng)御氣法使氣向心傳導可取事半功倍之效。本研究對照組選用八邪穴常規(guī)淺刺對照治療，該手法為常規(guī)針刺八邪穴推薦操作方法[12]，不良反應較少，目前作為臨床標準操作手法，但在卒中后手功能障礙患者的治療中療效上不盡如人意[13]。

手肌張力是保證手運動控制能力并進行各種復雜運動的必要條件，腦卒中患者手運動功能恢復水平主要取決于手的痙攣程度。MAS被廣泛應用于臨床評定手痙攣的嚴重程度，該方法降低了客觀評定的集束效應，具有較好的評定間信度，有重要的參考意義[14]。手痙攣受神經(jīng)性因素影響較大，具備高變異的特性，因此需要嚴格標準化的量化評定程序。通過NDS和FMA兩種定量評價方法，以主動運動評定來評估患手生活自理能力[15]，并對其損害程度客觀量化，相互結(jié)合，綜合評價發(fā)揮對不同程度手功能損傷鑒別的重要意義。

本研究結(jié)果顯示，盛氏調(diào)經(jīng)節(jié)御氣手法深刺八邪穴能夠顯著改善腦卒中后手運動功能障礙，可加快實現(xiàn)患肢手肌張力恢復到正常狀態(tài)，有著顯著的即刻效應，并提高患者的依從性，且有一定的遠期療效。但本研究中尚存不足，如納入樣本量偏少、缺乏空白對照組及神經(jīng)生理機制的觀察，下一步研究擬擴大樣本量，并進行神經(jīng)生理學指標檢測以探索針刺手法治療手功能障礙的作用機制。

表1 治療組與對照組治療各時期手肌張力痙攣程度比較 單位：肢

表2 治療組與對照組治療各時期手神經(jīng)功能缺損程度比較 單位：肢

表3 治療組與對照組治療各時期手運動功能比較（） 單位：分

表3 治療組與對照組治療各時期手運動功能比較（） 單位：分

注： 與本組治療前比較，△P<0.05，△△P<0.01；與對照組同期比較，*P<0.05。

組別 例數(shù) 治療前 首次治療后即刻 首次治療24h后 末次治療后即刻 末次治療24h后治療組 42 1.80±1.34 2.05±1.46△* 1.80±1.11 2.55±1.16△△* 2.40±1.10△△*對照組 43 1.20±1.65 1.25±1.93 1.20±1.72 1.40±1.64△ 1.30±1.84

表4 治療組與對照組臨床療效比較 單位：例