幸偉杰 袁學雅 楊玉嬋

（1.廣州中醫(yī)藥大學針灸康復臨床醫(yī)學院，廣東廣州510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東廣州510405）

乳汁淤積是產(chǎn)后常見病，以乳房疼痛和可觸及的乳房腫塊為主要表現(xiàn)[1]，若處理不當，可能引起乳腺炎甚至乳腺膿腫。本病可由不良情緒、乳房發(fā)育較差等因素導致[2]，近年的主要治療方案包括熱敷、康復治療儀理療、乳房局部手法疏通等，均有一定療效。然而，乳汁淤積不單是乳房局部問題，還與全身臟腑、氣血密切相關(guān)[1]，對乳房局部操作易加重乳汁淤積帶來的疼痛。既往研究表明，內(nèi)服中藥湯劑能調(diào)衡臟腑、精血，有效治療乳汁淤積[3]；胸背平衡松解術(shù)可在不直接觸碰乳房局部時通過對經(jīng)、穴的刺激促進乳汁分泌與排出[4]。本研究我們將內(nèi)服自擬增乳湯與胸背平衡松解術(shù)結(jié)合，內(nèi)外同治乳汁淤積，并與單服增乳湯作比較，觀察臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年5月廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院推拿科及產(chǎn)科確診為產(chǎn)后乳汁淤積患者124例，根據(jù)納入研究的先后順序使用區(qū)組隨機法分為對照組和治療組，每組62例。治療組平均年齡（29.7±3.4）歲；平均孕期（38.7±3.5）周；平均病程（13.2±3.8）d。對照組平均年齡（30.6±4.2）歲；平均孕期（39.6±2.7）周；平均病程（11.6±4.7）d。2組患者年齡、孕周、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 參考《現(xiàn)代實用乳房疾病診療學》[5]擬定：產(chǎn)婦產(chǎn)后乳房充盈，有笨重感、脹痛感，可觸及塊狀物；嚴重者乳房膨脹嚴重，乳房疼痛較劇，皮膚增厚，缺乏彈性。

1.3 納入標準 （1）乳汁排出量少；（2）乳房感到脹痛；（3）乳房可觸及硬塊或者結(jié)節(jié)，可活動，邊界清楚，質(zhì)地堅韌，觸之疼痛；（4）自愿參加本臨床研究并簽署知情同意書；（5）發(fā)病后未接受乳汁淤積相關(guān)治療或已停止相關(guān)治療。

1.4 排除標準 操作局部有皮損者、嚴重全身系統(tǒng)性疾病者、傳染性疾病者、嚴重骨質(zhì)疏松者以及結(jié)核性疾病患者等；乳房局部紅腫、皮膚溫度升高者；出現(xiàn)惡寒發(fā)熱者；乳房局部周圍相應(yīng)腋下區(qū)淋巴結(jié)腫大者。

2 治療方法

2.1 對照組 予自擬增乳湯口服。藥物組成：熟地黃10 g，川芎6 g，當歸10 g，白芍10 g，黃芪10 g，益母草20 g，桃仁10 g，路路通10 g，王不留行10 g，黨參10 g，阿膠10 g。水煎，取汁250 mL，每日1劑，分早晚2次溫服，連服5 d。

2.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上，于第1、3、5日早上進行胸背平衡松解術(shù)手法治療，具體操作：（1）開氣門：患者呈仰臥位，在其乳房四周涂抹適量潤滑劑后，醫(yī)者以雙手無名指、中指及食指指腹，對患者胸部的前正中線自下而上行推抹法約3 min，透熱為度；對胸部前正中線、胸骨兩側(cè)的肋軟骨間隙依照自下而上順序，用三指指腹按揉約8～10 min，透熱為度，力度在患者無不適感的前提下，有一定酸脹感。（2）疏脅肋：醫(yī)者以雙手大拇指或四指的指腹，依照從腋后線到乳房外側(cè)的方向，對該區(qū)域的肋間隙行推抹，每側(cè)約4 min，透熱為度；用相同手法，依照由外向內(nèi)的順序，對乳房下5到7肋間隙進行推抹，每側(cè)約4 min，透熱為度；用指腹對上述區(qū)域的肌肉進行適當?shù)膹棑芗s30 s，力度在患者無不適感的前提下，有一定酸脹感。（3）理鎖骨下：醫(yī)者以大拇指指腹對1、2肋間隙、鎖骨下緣外側(cè)以及喙突進行按揉，每側(cè)約3 min，透熱為度，力度在患者無不適感的前提下，有一定酸脹感；用指腹對該區(qū)域肌肉進行適當?shù)膹棑芗s30 s，力度在患者無不適感的前提下，有一定酸脹感。上述手法完成后，令患者改為側(cè)臥位或俯臥位，醫(yī)者用全掌對背部行摩法、揉法約4 min，透熱為度；以雙手全掌對背部皮膚、淺層肌肉做適當?shù)靥崞鸩⒛媚蠹s1 min，方向朝向脊柱，力度在患者無不適感的前提下，有一定酸脹感。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 乳房痛感程度 采用痛感視覺模擬評分法（VAS）評分，分別在治療前及第1、3、5日治療完成后的第2天（即第2、4、6日）早晨8點前對患者乳房痛感進行評估。

3.1.2 乳房軟硬程度 將乳房的軟硬度分為3度：Ⅲ度屬重度，觸感似額頭；Ⅱ度屬中度，觸感似鼻尖；Ⅰ度屬正?；蜉p度，觸之似唇。分別在治療前及第1、3、5日治療完成后的第2天（即第2、4、6日）早晨8點前對患者乳房軟硬程度進行評估。

3.1.3 乳汁排出量 記錄患者在療程開始前1日以及第1、3、5日治療完成后的第2天（即第2、4、6日）乳汁排出量，避免當天服用湯劑造成測量誤差。具體操作：患者在固定8個時間點（早上8點、10點、12點，下午2點、4點，晚上6點、8點及10點）以吸奶器充分吸出乳汁并測量體積后再喂養(yǎng)嬰兒，吸取不到乳汁者記錄為0 mL，最終當日8次吸取的乳汁總量即為患者當日泌乳量。

3.1.4 血清泌乳素（PRL）水平 檢測患者治療前、后的血清泌乳素含量?？紤]到刺激乳頭以及時間不同可影響該激素分泌，應(yīng)讓患者統(tǒng)一在開始治療的前1天及1療程治療完成后的第2天（即第6天）早晨8點喂養(yǎng)嬰兒前測量。

3.2 療效判定標準[6]痊愈：乳房硬結(jié)、疼痛基本消失，哺乳時乳汁能通暢流出；好轉(zhuǎn)：乳房硬結(jié)、疼痛有所減輕，哺乳時乳汁基本能夠正常流出，偶爾點滴而出；無效：乳房硬結(jié)、疼痛基本沒有變化，乳汁僅能少量流出或點滴而出?？傆行剩?）=（痊愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用（）表示，滿足正態(tài)分布和方差齊，組間比較采用 t 檢驗，組內(nèi)的泌乳量及VAS評分比較采用方差分析。不滿足正態(tài)分布和方差齊則使用秩和檢驗。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組患者治療前后乳房痛感VAS評分比較 見表1。

3.4.2 2組患者治療前后乳房軟硬程度比較 見表2。

3.4.3 2組患者治療前后乳汁排出量比較 見表3。

表1 治療組與對照組治療前后乳房痛感VAS評分比較（） 單位：分

表1 治療組與對照組治療前后乳房痛感VAS評分比較（） 單位：分

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組同期比較，△P<0.05。

組別 例數(shù) 治療前 第1日治療后 第3日治療后 第5日治療后治療組 62 7.85±2.23 3.78±1.16*△ 1.62±0.35*△ 1.39±0.42*△對照組 62 8.32±2.59 7.73±2.74 5.70±1.24* 3.24±0.75*

表2 治療組與對照組治療前后乳房軟硬程度比較 單位：例

表3 治療組與對照組治療前后乳汁排出量比較（） 單位：mL

表3 治療組與對照組治療前后乳汁排出量比較（） 單位：mL

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組同期比較，△P<0.05。

組別 例數(shù) 治療前 第1日治療后 第3日治療后 第5日治療后治療組 62 118.93±30.97 367.19±99.73*△ 417.73±113.86*△ 443.34±136.64*△對照組 62 127.05±26.39 139.79±29.31 242.28±57.61* 329.07±116.59*

3.4.4 2組患者治療前后血清泌乳素水平比較 見表4。

表4 治療組與對照組治療前后血清泌乳素含量比較（） 單位：ng/mL

表4 治療組與對照組治療前后血清泌乳素含量比較（） 單位：ng/mL

注： 與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組同期比較，△P<0.05。

組別 例數(shù) 治療前 第5日治療后治療組 62 95.79±13.52 138.72±34.78*△對照組 62 89.79±12.67 101.35±28.37*

3.4.5 2組患者臨床療效比較 見表5。

表5 治療組與對照組臨床療效比較 單位：例

4 討論

中醫(yī)學認為，乳汁由血化生，其生成和肝、脾、腎、肺等臟密切相關(guān)，且氣為血帥。當臟腑功能平衡、氣血充足時，乳汁方可正常分泌、排出[7]。產(chǎn)后臟腑功能失調(diào)，氣血虧損，氣不生血，氣不行血，發(fā)為此病。故治療當以調(diào)衡臟腑功能、補益氣血為法。從現(xiàn)代醫(yī)學角度看，乳頭凹陷或因乳房觸痛減少哺乳等是引起該病的原因[8]，而產(chǎn)婦不正確的環(huán)抱狀喂養(yǎng)姿勢形成的不良體態(tài)亦會加重此病[4，9]。本研究的胸背平衡松解術(shù)即從臟腑辨證的整體觀角度，結(jié)合經(jīng)絡(luò)辨證的角度對相應(yīng)的經(jīng)、穴刺激來治療乳汁淤積。理鎖骨下緣刺激肺經(jīng)的中府、云門，疏脅肋調(diào)節(jié)脾經(jīng)有助氣血生化，開氣門則以治病先“開門”為理論，刺激腎經(jīng)及任脈的膻中穴等，使氣機調(diào)達、活血止痛[10]。另外，梳脅肋有疏肝理氣的作用，可推動血的運行，促進乳汁排出。所謂不通則痛，氣機通暢，則乳房痛感亦能得到減輕。加之對背部膀胱經(jīng)背俞穴的刺激，能更好地通調(diào)相應(yīng)五臟，即所謂“陰病陽治”。通過對肝、肺、脾、腎經(jīng)在胸背部循行部分的手法作用，能使臟腑機能平衡、氣血生化充足、氣機暢通，令乳汁生化有源、排出通暢，并使乳房疼痛減少。胸背平衡松解術(shù)主要通過調(diào)整失衡的肌群，間接刺激乳頭增加了泌乳量，通過松解外圍減輕局部壓力使得疼痛緩解，乳汁排出通暢。自擬增乳湯治療乳汁淤積可取得良好的療效[3]。方中黨參、黃芪可助脾臟運化水谷精微，令氣血生成有源；白芍柔肝養(yǎng)血，配合熟地能滋養(yǎng)肝腎之精血，加當歸、阿膠，共同補充乳汁生成之源；川芎為“血中氣藥”，配合桃仁行氣活血，同時避免補益之藥過于滋膩；王不留行、益母草、路路通通絡(luò)下乳。全方能補益相關(guān)臟腑、精血，使乳汁之源充足，并使乳房局部氣血通暢，與外治法相輔相成。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率顯著高于對照組總有效率（P<0.05），治療組治療后乳房痛感VAS評分、乳房硬度、乳汁排出量、血清泌乳素水平較本組治療前和同期對照組明顯改善（P<0.05），血清泌乳素作為促進乳汁分泌的重要激素之一，其在體內(nèi)的水平是衡量治療能否促進乳汁分泌的良好指標[11]。本研究表明胸背平衡松解術(shù)聯(lián)合自擬增乳湯有行氣止痛和促進乳汁生成、排出的作用。下一步研究擬對證型及治療方法中穴位、藥物的選取做進一步細分，讓治療更加精準有效。