翁培蘭 梁春萍

(廣西壯族自治區(qū)工人醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，南寧市 530021，電子郵箱：234332913@qq.com)

重度失能患者因基本喪失生活自理能力，絕大多數(shù)患者處于長期臥床的狀態(tài)，導(dǎo)致難以咳出呼吸道分泌物，容易發(fā)生中小氣管堵塞，引發(fā)不同程度的肺部感染[1]。我科對重度失能患者采用半俯臥位，有效促進(jìn)了患者口咽分泌物的排出，減少口咽部分泌物的潴留量，減少誤吸的發(fā)生率，患者家屬滿意度高，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年6月在我院老年醫(yī)學(xué)科住院的重度失能且病情穩(wěn)定、無翻身和側(cè)臥位禁忌證的患者120例作為研究對象，年齡50～100(74.66±10.51)歲，男性54例，女性66例；腦出血后遺癥34例，腦梗死后遺癥42例，重癥肺炎24例，呼吸衰竭20例，住院時間15～30 d。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組60例，對照組年齡(74.88±10.78)歲，男性28例，女性32例；腦出血后遺癥19例，腦梗死后遺癥24例，重癥肺炎9例，呼吸衰竭8例。觀察組年齡(74.43±10.33)歲，男性26例，女性34例；腦出血后遺癥15例，腦梗死后遺癥18例，重癥肺炎15例，呼吸衰竭12例。兩組患者的一般資料、原發(fā)病構(gòu)成比較，無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 方法 (1)對照組：采用常規(guī)體位管理，即側(cè)臥位、仰臥位交替進(jìn)行，床頭常規(guī)抬高15°～30°，約2 h變換體位一次。(2)觀察組：采用半俯臥位管理，即左右半俯臥位、仰臥位交替進(jìn)行，床頭常規(guī)抬高15°～30°，約2 h變換體位一次。每天半俯臥位時間≥12 h。半俯臥位擺放方法：操作者站在患者一側(cè)，拉起對側(cè)床欄，將枕頭向?qū)?cè)移動，并與床頭呈15°斜向安置；將患者對側(cè)上、下肢體向?qū)?cè)床沿移動，離開身體，為翻轉(zhuǎn)留出足夠的空間。將近側(cè)上肢置于患者的腹部，近側(cè)下肢屈曲，足跟靠近大腿根部。操作者一手壓住患者的足背，一手置于大腿靠膝關(guān)節(jié)端，輕壓并向床尾方向推移，可見臀部與床稍分離，臀部壓力及大腿重心向床尾移動。然后雙手轉(zhuǎn)至患者臀部，將臀部向床尾45°方向推移，臀部自然離開床面，帶動了身體向?qū)?cè)翻轉(zhuǎn)。此時，立即用一手輕推患者肩背部，使整個身體自然側(cè)翻成90°。雙手戴上長滑膜手套(長至肘部)，伸至患者身體與床面之間，利用滑動的作用，調(diào)整上半身與床面成80°～90°，頭偏向一側(cè)，嘴角處于低位，讓患者的口腔分泌物自然流出。胸前放置一個枕頭，讓患者呈擁抱枕頭的狀態(tài)。調(diào)整髖部與床面成30°～60°，上側(cè)下肢自然向前屈曲，放一個枕頭支撐；下側(cè)下肢自然伸直，向后靠，避免過度牽拉或損傷患者。然后抬高床頭15°～30°。利用滑膜手套(長至肘部)將受壓部位全部扶平一次，并拉平床單、衣物作減壓處理，輕壓肢體與接觸面緊密貼合，做定位處理。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察進(jìn)行體位擺放后30 min內(nèi)患者血壓、心率、呼吸頻率的波動范圍超過擺放前10%的患者例數(shù)。(2)口咽分泌物自然流出量，按自然流出的分泌物滲透紙巾層數(shù)評估分泌物量，使用三層抽紙墊在嘴角，滲透范圍小于5 cm×5 cm計為2 mL/次，滲透范圍大于5 cm×5 cm計為3～5 mL/次，如滲透范圍大于10 cm×10 cm計為5～10 mL/次，統(tǒng)計1 d分泌物自然流出量,如患者出現(xiàn)痰鳴音，則給予吸痰，吸出量計入自然流出量。(3)住院周期內(nèi)顯性誤吸和隱性誤吸的發(fā)生率?；颊叱霈F(xiàn)痰鳴音增多或出現(xiàn)呼吸道癥狀時醫(yī)生按需進(jìn)行纖支鏡檢查，將纖支鏡下發(fā)現(xiàn)有食糜判斷為隱性誤吸。(4)壓瘡發(fā)生率。(5)自擬滿意度問卷調(diào)查表，患者出院后由患者家屬對護(hù)理的滿意度進(jìn)行評價，評分條目分為滿意、一般和不滿意。滿意度=(滿意+一般)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)或M(Q)表示，組間比較采用t檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗或確切概率法。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者改變體位后生命體征變化情況 改變體位30 min后，對照組有2例(3.33%)患者出現(xiàn)生命體征波動超過10%，觀察組有4例(6.67%)患者出現(xiàn)生命體征波動超過10%，兩組患者生命體征波動率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.175，均P=0.675)。

2.2 兩組患者口咽分泌物自然流出量及誤吸的發(fā)生率比較 觀察組患者1 d內(nèi)口咽分泌物自然流出量為16(17)，對照組患者1 d內(nèi)口咽分泌物自然流出量為12(9.5)，觀察組患者口咽分泌物自然流出量多于對照組(z=-3.126，P=0.002)；住院期間誤吸發(fā)生率低于對照組(χ2=6.171；P=0.013)。見表1。

表1 兩組患者誤吸的發(fā)生率比較[n(%)]

2.3 兩組患者壓瘡發(fā)生率比較 對照組患者骶尾部發(fā)生壓瘡1例(1.67%)，觀察組耳郭發(fā)生壓瘡2例(3.33%)，兩組患者壓瘡發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.000，P=1.000)。

2.4 兩組患者滿意度比較 觀察組滿意37例，一般22例，不滿意1例，滿意度為98.3%；對照組滿意為23例，一般滿意36例，不滿意1例，滿意度為98.3%。兩組家屬滿意度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=1.000)。

3 討 論

3.1 半俯臥位可有效減少患者誤吸的發(fā)生率 臨床上，有的重度失能患者因合并吞咽功能障礙，口咽部經(jīng)常潴留有較多的分泌物，因患者長期處于臥床狀態(tài)，易發(fā)生誤吸、反流、吸入性肺炎等。黃麗霞等[2]認(rèn)為，吸入性肺炎是由流入氣道的液體、食物和唾液中含有的口咽微生物引起。為了促進(jìn)口腔分泌物自然流出，預(yù)防誤吸、反流、吸入性肺炎的發(fā)生，我們對重度失能患者采取半俯臥位管理。半俯臥位時，嘴角處于低位，且位置基本與口咽部平行或略低于口咽部，因重力的作用，口咽部潴留的分泌物可自然流出。本研究結(jié)果顯示，觀察組在改變常規(guī)體位后，口腔內(nèi)潴留的分泌物減少，未出現(xiàn)明顯的痰鳴音，且口腔分泌物自然流出量多于對照組(P<0.05)。因分泌物自然引流，口腔內(nèi)潴留的分泌物減少，無需經(jīng)常吸痰，減少了吸痰損傷的風(fēng)險。本研究結(jié)果還顯示，觀察組誤吸發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，提示給予重度失能患者采取半俯臥位，有利于口腔分泌物自然流出，減少誤吸的發(fā)生。

3.2 半俯臥位運(yùn)用自然照護(hù)理念，可單人操作 因醫(yī)療資源匱乏、醫(yī)療成本高等原因，多數(shù)重度失能患者散居在家庭、社區(qū)、各大養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等，主要由一名護(hù)理人員對其進(jìn)行護(hù)理，患者基本處于長期臥床的狀態(tài)，定時翻身成為照護(hù)者的主要工作之一。如果照護(hù)者身材小，體力有限，難以完成半臥位操作流程，容易導(dǎo)致半臥位執(zhí)行不到位，且該操作容易引起照護(hù)者的腰部勞損。本研究引入自然照護(hù)理念，即不抓，不拽，不拖，讓患者以順應(yīng)自然的方式翻轉(zhuǎn)。在協(xié)助患者進(jìn)行半俯臥位時，操作者站在患者一側(cè)，將患者近側(cè)下肢屈曲后，向床尾輕推膝蓋前端，使臀部的壓力向床尾轉(zhuǎn)移，雙手轉(zhuǎn)至患者臀部，將臀部向床尾45°方向輕推，此時臀部自然離開床面，帶動了身體向?qū)?cè)翻轉(zhuǎn)，然后用一手輕推患者肩背部，使整個身體自然側(cè)翻成90°。整個過程操作者的動作輕柔，翻轉(zhuǎn)也是順應(yīng)自然規(guī)律，節(jié)省了操作者的力量，即使是身材瘦小的照護(hù)者，也可以順利完成。在翻轉(zhuǎn)后，使用滑膜長手套調(diào)整患者的體位，主要利用滑膜的滑力來減少摩擦，同時利用滑動的原理，可將患者調(diào)整到所需要的體位，并減少皮膚與床單位之間的摩擦力，讓患者更舒適。

3.3 半俯臥位可促進(jìn)支氣管內(nèi)分泌物的流出，患者耐受度及家屬接受度高 俯臥位是治療急性呼吸窘迫綜合征有效手段之一，不僅能抑制重癥急性呼吸窘迫綜合征患者肺泡異常膨脹，加快凹陷肺組織復(fù)張，還可通過糾正重力依托區(qū)通氣/血流比值，減少生理無效腔，繼而起到改善氧合的作用[3-4]。俯臥位通氣通過改變患者體位，可使肺門位置變低，肺的分泌物在重力作用下流向主支氣管，有利于肺泡萎縮的擴(kuò)張，從而促進(jìn)分泌物排出，達(dá)到控制感染的目的；且俯臥位時肺收縮降低，胸壁及肺之間產(chǎn)生更多跨肺壓，擴(kuò)張肺組織，而靠近腹部的區(qū)域肺擴(kuò)張較少，肺部灌注一致性更強(qiáng)[5-6]。但采用俯臥時患者耐受度偏低，生命體征波動大，家屬不容易接受。我們對傳統(tǒng)的俯臥位進(jìn)行了改良，即在半臥位的基礎(chǔ)上給患者上半身處于半俯臥的狀態(tài)，可使一側(cè)的肺處于低位，另一側(cè)肺處于高位，同時使背側(cè)支氣管也處于高位，通過重力作用及機(jī)械輔助排痰，促進(jìn)肺下葉后基底段、背段、外側(cè)段支氣管分泌物的引流，便于痰液的咳出或吸出。左右半俯臥位輪流更換，可有效減少雙肺內(nèi)細(xì)小支氣管中分泌物的潴留，從而有效預(yù)防肺炎及墜積性肺炎的發(fā)生。但半俯臥位受壓的骨突部位多于半臥位，容易發(fā)生壓瘡。我們對采取半俯臥位的患者在肩峰、髂前上棘等骨隆突處利用滑膜手套撫平減輕壓力，在胸部放置定位枕增大胸部的支撐面積，使得體重的重力均勻垂直分散，在一定程度上緩解了骨隆突處的壓力，減少壓瘡發(fā)生的風(fēng)險。同時，我們協(xié)助患者翻身后，使用不同類型的枕頭墊在患者身體懸空部位，盡最大可能將體重的重力均勻分散在身體的各處，使身體在單位時間內(nèi)保持在目標(biāo)體位上。本研究中觀察組患者2例發(fā)生耳郭壓瘡，主要為前期對耳郭的關(guān)注度不夠所致，后期我們采用了“U”形枕進(jìn)行頭部定位管理后，未有患者出現(xiàn)耳郭壓瘡的情況。本研究結(jié)果顯示，兩組患者壓瘡發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示半俯臥位并未增加重度失能患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險，家屬滿意度高。

綜上所述，采用半俯臥位管理重度失能患者，有利于患者口咽分泌物的自然流出，減少咽喉分泌物的潴留量，可有效減少患者誤吸的發(fā)生，患者耐受性好，值得臨床推廣應(yīng)用。