胃癌患者術后疲勞情況及其影響因素分析▲

包 磊 宗旭芳 李曉波

(1 江蘇大學附屬醫(yī)院手術室，鎮(zhèn)江市 212001，電子郵箱：arisibl@163.com；2 江蘇大學心理中心，鎮(zhèn)江市 212013)

術后疲勞不同于籠統(tǒng)的疲乏、慢性疲勞綜合征或癌性疲乏，它是一組由手術創(chuàng)傷或應激引起的疲乏，發(fā)生于術后恢復期(主要是術后1周至1個月)或更長時間內的乏力、失眠、注意力不集中、抑郁、緊張、焦慮等一系列癥候群[1]。胃癌是一種常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，手術切除是其主要的根治手段。據全球腫瘤流行病統(tǒng)計數據顯示，2018年我國胃癌新發(fā)病例占全球的42.6%[2]。因此，了解胃癌患者術后恢復期的疲勞發(fā)生率、變化趨勢及其影響因素對預防術后疲勞有重要意義。本研究分析了接受胃癌根治術患者術后30 d的疲勞變化趨勢，并分析患者術后30 d疲勞程度的影響因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2017年3～8月在江蘇某三甲醫(yī)院普外科行擇期胃癌根治術的患者作為研究對象。依照多因素分析樣本量粗略計算公式，受調查的樣本含量可以擴大為變量數目的5～10倍[3]，本研究計劃對24個變量進行分析，樣本量最少約為24的5倍，即120例；為了減少誤差帶來的偏倚，再將其擴大10%，即至少納入132例。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)美國麻醉醫(yī)師學會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級為Ⅰ級或Ⅱ級；(3)有明確手術指征且無禁忌證的擇期胃癌根治術患者；(4)同意參加本研究。排除標準：(1)合并嚴重心、肺、腎等功能障礙；(2)伴有嚴重視聽障礙或精神障礙；(3)非計劃性再次手術的患者；(4)多器官聯(lián)合手術和腫瘤廣泛轉移未能行根治性切除的患者；(5)中途退出本研究者。最終納入159例患者，均為已婚。本研究經江蘇大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者術前均簽署知情同意書。

1.2 研究工具

1.2.1 臨床病例報告表：自制一份臨床病例報告表，收集患者的社會人口學和疾病相關資料，包括性別、年齡、付費方式、疾病認知、文化程度、職業(yè)特征、不良嗜好(吸煙、嗜酒)、術前指標(包括體質指數、禁食時間、血漿白蛋白、血紅蛋白、K+水平、白細胞、心肺功能、術前基礎疾病)、手術時間、手術類型、術后住院時間等。

1.2.2 住院患者焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HAD)：于術前1 d采用HAD量表進行評估。該表可分為焦慮和抑郁兩個因子，主要應用于篩查綜合醫(yī)院住院患者的焦慮和抑郁情緒，并以8分作為焦慮或抑郁的臨界值[4]，即評分>8分則認為存在焦慮或抑郁癥狀。

1.2.3 營養(yǎng)風險篩查量表2002(Nutrition Risk Screening 2002,NRS2002)評分：于術前1 d采用NRS2002進行評估。NRS2002評分以3分為界，≥3分表示存在營養(yǎng)不良并且需要營養(yǎng)干預[5]。

1.2.4 疲勞視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)[6]：可以評估患者主觀上的疲勞感覺，該量表為一條標有數字0到10的刻度尺，患者依據自己的主觀感受，在尺上刻畫出自己目前疲勞程度所處的位置；其中0表示沒有疲勞，10表示無法堅持的疲勞[6]。

1.3 研究方法 收集患者人口學、疾病學、心理學等相關資料，并在術前1 d與術后3 d、7 d、14 d、30 d分別對患者的疲勞程度進行評估。其中心理學和術后疲勞的評估均由本研究的研究者完成；已出院的患者采用電話隨訪完成疲勞程度評估，避免誘導式詢問；由課題組成員查閱病歷收集其余資料。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，重復測量資料采用重復測量方法分析；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；相關性分析采用Pearson相關檢驗；患者術后30 d疲勞的影響因素采用多元線性回歸模型(逐步回歸法)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 患者術后30 d內疲勞的變化趨勢 術前1 d與術后3 d、7 d、14 d、30 d的疲勞發(fā)生率分別為66.0%、100%、100%、97.5%和87.4%；VAS評分有隨時間變化的趨勢，其中術后3 d疲勞得分最高。見表1。

表1 159例患者圍術期各時間點疲勞水平

2.2 患者術后30 d疲勞狀況的單因素分析 接受開放式手術、心肺功能不正常的患者疲勞得分分別高于接受腔鏡手術、心肺功能正常的患者(P<0.05)；其他人口學特征的患者疲勞得分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同人口學特征患者術后30 d的疲勞得分比較(x±s，分)

2.3 胃癌患者術后30 d疲勞狀況與手術時間等指標的相關性分析 術后住院時間、術前禁食時間、NRS2002評分、術前焦慮及抑郁評分、術前1 d VAS評分與術后30 d疲勞得分呈正相關，術前白蛋白、血紅蛋白、體質指數與術后30 d疲勞得分呈負相關(均P<0.05)。見表3。

表3 手術時間等指標與術后30 d疲勞的相關性分析

2.4 影響術后30 d疲勞的多因素分析 以單因素分析有統(tǒng)計學差異的指標作為自變量，以疲勞得分為因變量，進行多元線性回歸，連續(xù)變量資料采用實際值，其他自變量賦值見表4。結果顯示，術前1 d VAS評分、手術方式、術前禁食時間、術后住院時間、術前心肺功能及術前焦慮、術前白蛋白水平是術后30 d患者疲勞的影響因素(均P<0.05)。見表5。

表4 自變量賦值

表5 術后30 d疲勞的多元線性回歸

3 討 論

疲勞是一種不適的主觀感受，北美護理診斷協(xié)會將疲勞定義為由個體自身感知的一種強烈而持久的倦怠感，以及從事腦力和體力工作時的無力感，這種感覺不因休息而緩解[7]。隨著對疲勞研究的深入，其各個分支領域的研究也逐漸受到重視，例如慢性疲勞綜合征、癌性疲勞、術后疲勞等。與前兩者不同的是，術后疲勞主要是由手術以及手術相關治療引起，并且不會隨著手術創(chuàng)傷的愈合而完全消失，它往往會持續(xù)一段時間。有文獻報告，術后疲勞最容易出現(xiàn)在腹部大手術中[8]，這可能是因為腹部手術不僅創(chuàng)傷大，而且術后常出現(xiàn)嚴重的胃腸道癥狀。一項針對加速康復項目的遠期隨訪研究顯示，接受腹腔鏡腹部手術的患者有1/3在出院后2周仍存在嚴重的胃腸道癥狀[9]，這些癥狀可能引起或進一步加重術后的營養(yǎng)不良，進而導致疲勞發(fā)生。

研究顯示，術后疲勞的發(fā)病情況與手術方式有關[10]。本研究中，胃癌患者術后3 d、7 d的疲勞發(fā)生率高達100%，術后30 d仍高達87.4%，這與相關文獻[11]報告結果相似。本研究發(fā)現(xiàn)，術后3 d的疲勞得分最高；隨著康復的進程，疲勞程度逐漸下降，但術后30 d的疲勞得分仍高于術前1 d，這提示胃癌根治手術引起的疲勞在術后還持續(xù)存在。研究發(fā)現(xiàn)，術后疲勞的病因主要有手術創(chuàng)傷、內分泌代謝紊亂、營養(yǎng)不良、心肺功能下降、骨骼肌萎縮、炎癥因子和神經遞質的釋放以及心理社會因素[12-13]。胃癌根治術的創(chuàng)傷大、麻醉復雜，術后切口疼痛、營養(yǎng)不良給患者及其家庭帶來困擾，切口的疼痛和營養(yǎng)不良還可以進一步導致患者早期活動意愿和活動耐力下降，進而使心肺功能無法恢復到術前水平，同時炎癥反應和分解代謝的加劇使得骨骼肌發(fā)生萎縮，導致患者出現(xiàn)久久不能褪去的無力感。

相關研究結果顯示，術前疲勞、手術類型、禁食時間、術后住院天數、心肺功能等是患者術后早期疲勞發(fā)生的因素[10，14]。本研究多元線性回歸分析結果顯示，術前1 d VAS評分、手術方式、術前禁食時間、術后住院時間、術前心肺功能及術前焦慮、術前白蛋白水平是術后30 d患者疲勞的影響因素(均P<0.05)。目前對術后疲勞的干預措施主要有全程營養(yǎng)支持、生長激素治療、心理護理和中醫(yī)中藥療法，但胃癌病因復雜，上述措施相對單一、效果有限。根據“治未病”的思想，結合本研究的結果，針對胃癌術后疲勞的特點，筆者建議在臨床中可通過縮短禁食禁飲時間、條件允許者進行腹腔鏡微創(chuàng)手術、術前給予充分營養(yǎng)支持，來達到早期康復、縮短術后住院時間的目的。同時本研究還發(fā)現(xiàn)，術前焦慮也是影響患者術后疲勞的因素，因此，醫(yī)護人員可采取個性化的心理干預措施，從認知、情緒、講解疾病及手術知識等方面著手，緩解患者的焦慮情緒，從而達到消除術后疲勞的效果[15]。同時，還可以建立有效的延續(xù)性干預策略。目前，“互聯(lián)網+”的醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式在慢性病和老年人的健康照顧中取得了良好的效果[16]，對胃癌術后疲勞的遠期干預可以借鑒。此外，術前心肺功能也是術后30 d疲勞發(fā)生的影響因素，這提示術前心肺功能差的患者術后恢復速度相對較慢。有研究顯示，術前心肺功能差的患者，術后住院時間更長，其原因是患者恢復到術前心肺功能需要更長的時間，因此導致疲勞不能恢復[17]。

綜上所述，胃癌患者術后疲勞的發(fā)生率高，術前1 d VAS評分、手術方式、術前禁食時間、術后住院時間、術前心肺功能及術前焦慮、術前白蛋白水平是術后30 d患者疲勞的影響因素。