敬劍英 王東生 周林勇 李建水 谷君卿 龐 飛 達(dá)娃恩珠 謝 亮

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院1 腎內(nèi)科，2 檢驗(yàn)科， 4 肝膽外科二，5 泌尿外科，6 醫(yī)務(wù)科，四川省南充市 637000，電子郵箱：30385409@qq.com，3 四川省甘孜縣人民醫(yī)院外科，甘孜藏族自治州 626700)

肝臟棘球蚴病主要有兩種類型:囊型肝棘球蚴病和泡型肝棘球蚴病(alveolar echinococcosis，AE)，AE是較為嚴(yán)重的類型，其主要由多房棘球蚴感染所致[1-2]，占人體棘球蚴病總數(shù)的3%[3]。該疾病好發(fā)于西藏、青海、甘孜等地區(qū)，具有發(fā)病緩慢、起病隱匿等臨床特點(diǎn)，以浸潤(rùn)性生長(zhǎng)為主，類似于肝細(xì)胞肝癌，因此又被稱為“蟲(chóng)癌”“寄生蟲(chóng)肝癌”等[4]，嚴(yán)重威脅著人民的生命健康。該病是慢性消耗性疾病，肝臟受累引起白蛋白等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)合成、代謝紊亂，血液中白蛋白濃度下降，人體隨之消瘦，部分患者甚至因一般情況太差而不能耐受外科手術(shù)治療[5]。

營(yíng)養(yǎng)是指人體從外界攝取食物，經(jīng)過(guò)消化吸收、代謝等來(lái)維持生命活動(dòng)及新陳代謝的全過(guò)程，是維持人體正常生理功能的基礎(chǔ)。良好的營(yíng)養(yǎng)可以使機(jī)體產(chǎn)生有效的免疫力和抵抗力，有利于組織的修復(fù)，促進(jìn)疾病康復(fù)。營(yíng)養(yǎng)不良是指由饑餓、疾病、衰老等因素引起機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)的攝入或吸收不足，導(dǎo)致機(jī)體組成(無(wú)脂細(xì)胞群減少)和體細(xì)胞群改變，生理功能降低，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良的臨床結(jié)局的一種狀態(tài)[6]。外科手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為20%～60%，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生將降低機(jī)體對(duì)手術(shù)、感染等應(yīng)激事件的抵抗力，損害機(jī)體的組織器官功能，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，且不利于患者的康復(fù)[7-8]。AE具有手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、難度高、術(shù)后并發(fā)癥多、恢復(fù)慢等特點(diǎn)，術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)影響患者手術(shù)成敗及術(shù)后快速恢復(fù)。因此，對(duì)AE 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良患者進(jìn)行有效篩查診斷，并對(duì)其進(jìn)行積極干預(yù)，將有利于患者的術(shù)后恢復(fù)，改善其預(yù)后[9]，這也符合加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)強(qiáng)調(diào)圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的治療康復(fù)理念[10]。但目前有關(guān)AE患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估較為罕見(jiàn)。本研究擬分析AE患者術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀況，為患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年 4月2～28日在甘孜縣人民醫(yī)院住院治療的93例AE患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)身份證確定所有患者均為藏族居民；肝棘球蚴篩查確診為AE，神志清楚，能夠正常回答問(wèn)題；能夠站立以及配合完成測(cè)量的藏族患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往患有其他嚴(yán)重疾患所致的營(yíng)養(yǎng)不良患者；(2)伴有囊性肝棘球蚴疾病或肝血管瘤、肝癌等其他肝臟占位病變的患者；(3)患感染性疾病(呼吸道感染、肺部感染等)或其他慢性消耗性疾病的患者；(4)伴有其他臟器棘球蚴疾病的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集：收集患者的身高、體重、職業(yè)、民族、是否有肝性腦病等基本信息。

1.2.2 腹部彩超檢查：患者均使用GE Vivid S5型B超儀行腹部彩超檢查，記錄AE包塊位置、數(shù)量、橫徑、縱徑值及腹水情況。

1.2.3 血液學(xué)指標(biāo)檢測(cè)：患者入院時(shí)行血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝功能檢查，記錄患者血紅蛋白、AST、ALT、TBIL、血清白蛋白、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)。

1.2.4 肝功能分級(jí)：肝功能分級(jí)采用Child-Pugh改良分級(jí)法[11]。通過(guò)測(cè)定患者的TBIL、白蛋白、PT及腹水與肝性腦病情況評(píng)估其肝功能分級(jí)，其中A級(jí)5～6分，肝功能較好；B級(jí)7～9分，肝功能中等；C級(jí)10～15分，肝功能損害嚴(yán)重。

1.2.5 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)：根據(jù)身高、體重計(jì)算患者的體質(zhì)指數(shù)。體質(zhì)指數(shù)≥24.0 kg/m2定義為超重，體質(zhì)指數(shù)<18.5 kg/m2判定為營(yíng)養(yǎng)不良，18.5 kg/m2≤體質(zhì)指數(shù)<24 kg/m2定義為正常[12]。采用歐洲綜合營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表2002[13](Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002)評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括近期體重變化、體質(zhì)指數(shù)、疾病的嚴(yán)重程度和攝食情況4個(gè)方面。總分≥3分者為存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)(需要制定合理的臨床營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃)，總分<3 分者為暫時(shí)沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(暫且還不需臨床營(yíng)養(yǎng)的支持，但需要按時(shí)、再一次進(jìn)行篩查)[14]。

表2 93例患者彩超及血液學(xué)相關(guān)指標(biāo)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象一般資料 93例患者均為牧民，年齡12～81(44.66±14.40)歲；男性42名、女性51名；身高140～183(162.45±9.22)cm；體重34～90(63.33±11.69)kg。患者其他資料詳見(jiàn)表1～2。

表1 患者一般資料(n=93)

2.2 患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)與一般情況及病灶形態(tài)學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，患者NRS2002營(yíng)養(yǎng)評(píng)分與體重、體質(zhì)指數(shù)、白蛋白水平呈負(fù)相關(guān)，與病灶橫徑、縱徑呈正相關(guān)(均P<0.05)；體質(zhì)指數(shù)與血清白蛋白水平、體重、年齡呈正相關(guān)(P<0.05)；血清白蛋白水平與體重呈正相關(guān)，與病灶橫徑、縱徑呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)；體重與血ALT水平呈正相關(guān)(P<0.05)；NRS2002評(píng)分、體質(zhì)指數(shù)、白蛋白水平與AST、ALT、TBIL水平均無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)與一般情況及病灶形態(tài)學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性分析

指標(biāo)病灶數(shù)量r值P值病灶橫徑r值P值病灶縱徑r值P值A(chǔ)LTr值P值A(chǔ)STr值P值TBIL r值P值NRS2002評(píng)分 0.1290.220 0.3480.001 0.3380.0010.0730.485 0.1960.0590.1550.137體質(zhì)指數(shù) 0.1170.265-0.0880.402-0.1000.3420.1880.071-0.0240.820-0.1210.250白蛋白-0.0700.504-0.360<0.001 -0.372<0.001 0.1010.333-0.1240.237-0.1450.166體重 0.0550.597-0.0550.599-0.0620.5580.355<0.001 0.0510.627-0.0420.691

2.3 不同肝功能分級(jí)患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 肝功能分級(jí)為A、B、C級(jí)的患者白蛋白依次降低，NRS2002營(yíng)養(yǎng)評(píng)分依次升高(均P<0.05)；肝功能分級(jí)為A級(jí)患者的體重、體質(zhì)指數(shù)均高于B級(jí)、C級(jí)患者(均P<0.05)，而B(niǎo)級(jí)、C級(jí)患者的體重、體質(zhì)指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 不同肝功能分級(jí)患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較(x±s)

3 討 論

3.1 評(píng)估AE患者營(yíng)養(yǎng)的指標(biāo) 體重是人體最直觀的營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)之一，但其不能全面評(píng)價(jià)人體的營(yíng)養(yǎng)狀況，歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)2015年提出應(yīng)將體重、體質(zhì)指數(shù)作為營(yíng)養(yǎng)不良的診斷指標(biāo)[15]。目前，體質(zhì)指數(shù)成了臨床上使用最廣泛的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)；但臨床實(shí)踐證明，單純使用體質(zhì)指數(shù)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)雖然方便，但不同人群的差異較大[16]，個(gè)體差異、飲食生活習(xí)慣等因素導(dǎo)致其不能完全反映機(jī)體功能、人體體質(zhì)情況。本研究納入的患者均為牧區(qū)藏族，其體質(zhì)、飲食習(xí)慣、生活方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度等均與漢族人群有較大差異，其體質(zhì)指數(shù)普遍偏高，與其真實(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況存在一定偏差，單純的體質(zhì)指數(shù)很難準(zhǔn)確地反映患者近期的營(yíng)養(yǎng)狀況。NRS2002是基于大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的、與臨床預(yù)后密切相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)，適用于成年人或老年人，具有較高的靈敏度、特異度及較低的假陽(yáng)性率，是一種簡(jiǎn)便易行、操作性強(qiáng)的營(yíng)養(yǎng)篩查方法[17-19]。研究顯示，基于NRS2002評(píng)估可以發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的術(shù)前患者，當(dāng)NRS2002評(píng)分≥3分，給予合理的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持和治療，并推遲手術(shù)時(shí)間，有利于增強(qiáng)患者手術(shù)及麻醉耐受性、改善疾病預(yù)后、降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，減少醫(yī)療費(fèi)用，縮短住院日[20]。肝臟是白蛋白的主要合成場(chǎng)所，AE會(huì)影響肝臟蛋白質(zhì)的合成功能，血清白蛋白水平可在一定程度上反映AE的嚴(yán)重程度；當(dāng)白蛋白<35 g/L，可診斷為低蛋白血癥，判定為營(yíng)養(yǎng)不良；而持續(xù)低白蛋白血癥也是評(píng)判營(yíng)養(yǎng)不良的重要客觀指標(biāo)[21]。由于白蛋白具有長(zhǎng)達(dá)20 d左右的半衰期，臨床上也常將其作為慢性營(yíng)養(yǎng)不良的衡量標(biāo)準(zhǔn)[21]。因此，本次研究選取體重、體質(zhì)指數(shù)、白蛋白、NRS2002營(yíng)養(yǎng)評(píng)分這4項(xiàng)作為營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)。結(jié)果顯示，93例藏族AE患者中，6.45%的患者體質(zhì)指數(shù)<18.5 kg/m2，12.90%的患者白蛋白<35 g/L，但36.56%的患者NRS2002評(píng)分≥3分，提示NRS2002評(píng)分可能可以更好地篩查出營(yíng)養(yǎng)不良的藏族AE患者，原因可能是牧區(qū)藏族人群飲食偏好高蛋白的牛羊肉、奶制品，機(jī)體對(duì)高原低氧環(huán)境的適應(yīng)能力較好，而其運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度也較高，故其體質(zhì)指數(shù)和白蛋白、血紅蛋白基礎(chǔ)值要稍高于同齡漢族人群[22-23]，因此，采用體質(zhì)指數(shù)和白蛋白水平評(píng)估藏族人群營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的靈敏度較低。

3.2 AE患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及其與臨床指標(biāo)的相關(guān)性 據(jù)NRS2002評(píng)分，本次研究中36.56%的AE患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，可能原因?yàn)椋?1)多房棘球蚴導(dǎo)致的肉芽腫反應(yīng)對(duì)正常肝細(xì)胞產(chǎn)生嚴(yán)重的病理性損傷，并且AE可以造成各種炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和壞死，同時(shí)產(chǎn)生毒素?fù)p害肝組織，繼而引起廣泛的肝纖維化[24]。多房棘球蚴形成的系統(tǒng)感染、侵害肝細(xì)胞最終造成營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)合成代謝紊亂，致使 AE 患者營(yíng)養(yǎng)不良。本研究發(fā)現(xiàn)，肝功能分級(jí)越差，白蛋白水平越低，NRS2002營(yíng)養(yǎng)評(píng)分越高(P<0.05)，說(shuō)明AE導(dǎo)致的肝臟功能受損與AE 患者營(yíng)養(yǎng)不良有直接關(guān)系。(2) AE患者肝臟病灶內(nèi)持續(xù)增生形成的纖維結(jié)締組織“腫塊”及炎性肉芽組織，壓迫相鄰肝區(qū)膽管、血管，甚至突出于肝臟表面擠壓相鄰消化道，導(dǎo)致一系列并發(fā)癥的發(fā)生，如肝區(qū)脹痛、門脈高壓、梗阻性黃疸、腹部飽脹、惡心嘔吐等[25-26]，影響患者進(jìn)食及營(yíng)養(yǎng)吸收，進(jìn)一步導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)狀況不佳。本研究發(fā)現(xiàn)，AE患者肝臟病灶橫徑、縱徑越大，其NRS2002 營(yíng)養(yǎng)評(píng)分越高，白蛋白值越低(P<0.05)，這說(shuō)明病灶體積越大，對(duì)相鄰膽管、血管、消化道的侵犯和壓迫就越明顯，上述一系列并發(fā)癥越嚴(yán)重，進(jìn)一步加重患者營(yíng)養(yǎng)不良。(3)AE患者肝臟病灶刺激神經(jīng)豐富的肝包膜產(chǎn)生粘連而引發(fā)肝區(qū)鈍痛或脹痛等慢性疼痛，導(dǎo)致患者出現(xiàn)如抑郁、失眠、焦慮等負(fù)面情緒，最終導(dǎo)致患者飲食減少、胃腸道蠕動(dòng)減慢、營(yíng)養(yǎng)吸收率和利用率降低，營(yíng)養(yǎng)狀況變差[27]。(4) AE 患者高發(fā)于高原藏區(qū)，該地區(qū)經(jīng)濟(jì)落后，衛(wèi)生條件差，患者文化程度較低，宗教觀念濃厚，對(duì)該病不夠重視，導(dǎo)致患者前來(lái)就診時(shí)長(zhǎng)期慢性消耗性體質(zhì)及慢性肝功能損傷所占比例增高。本研究發(fā)現(xiàn)，肝功能分級(jí)為A、B、C級(jí)的患者的白蛋白水平依次降低，NRS2002評(píng)分依次升高，且肝功能A級(jí)患者的體質(zhì)指數(shù)均高于B級(jí)、C級(jí)患者(均P<0.05)，提示患者的白蛋白水平、體質(zhì)指數(shù)、NRS2002評(píng)分與肝功能損傷程度有關(guān)，但相關(guān)分析結(jié)果顯示，上述營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)與AST、ALT、TBIL水平均無(wú)相關(guān)性(P>0.05)，而AST、ALT、TBIL均是反映急性肝功能損傷的指標(biāo)，這說(shuō)明AE患者營(yíng)養(yǎng)狀況與是否有急性肝功能損傷關(guān)系不大，而與其慢性肝功能損傷密切相關(guān)。

綜上所述，AE藏族患者營(yíng)養(yǎng)不良較為常見(jiàn)，其營(yíng)養(yǎng)狀況與肝功能Child-Pugh分級(jí)、病灶大小有關(guān)，采用NRS2002評(píng)分對(duì)AE患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)具有較高價(jià)值。