王曉侃

【摘要】牙間隙是臨床十分常見的問題之一，它主要由發(fā)育性、病理性和生理性等因素引起，如多生牙、過小牙、牙周炎、磨耗等。牙間隙對(duì)前牙區(qū)的美觀影響很大，臨床上可使用復(fù)合樹脂直接修復(fù)牙間隙，而當(dāng)間隙過寬時(shí)則可采用全冠或貼面修復(fù)，這兩種方法均能取得較好的修復(fù)效果。此外，在進(jìn)行牙間隙修復(fù)治療時(shí)特別要注意前牙正面觀寬度比的協(xié)調(diào)性，臨床醫(yī)生在充分考慮患者意見的基礎(chǔ)上或可采用RED比例等作為參考，以實(shí)現(xiàn)滿意的美學(xué)修復(fù)。

【關(guān)鍵詞】牙間隙;修復(fù)治療;前牙寬度比例

【中圖分類號(hào)】R783?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B?【文章編號(hào)】2096-7225（2020）07-0079-02

牙間隙是臨床常見的一種牙列異?，F(xiàn)象，該癥狀發(fā)生的年齡和牙位不限且發(fā)生率較高，可為先天或后天出現(xiàn)。導(dǎo)致牙間隙產(chǎn)生的原因有很多，除了影響美觀，其對(duì)發(fā)音、咬合功能等也都有較大的影響。在進(jìn)行治療前，臨床醫(yī)生需進(jìn)行詳細(xì)檢查、準(zhǔn)確診斷，綜合考慮后制定出最適合的方案。本文就前牙牙間隙的病因、修復(fù)治療方法及修復(fù)中的美學(xué)考慮等內(nèi)容做一簡(jiǎn)要綜述。

1前牙牙間隙的常見病因

目前對(duì)牙間隙尚缺乏統(tǒng)一、明確的定義，尹仕海[1]將其定義為兩牙之間因接觸喪失而出現(xiàn)的一段距離，但一些天然間隙如牙齒在替換或矯正階段出現(xiàn)的暫時(shí)性間隙則不包括在內(nèi)。其中，正中牙間隙是牙間隙中最常見的類型，通常指的是兩上頜中切牙鄰面之間的、距離大于0.5mm的空間，有一些調(diào)查顯示成年人中正中牙間隙的發(fā)生率在3.7%至22.3%之間。根據(jù)牙間隙產(chǎn)生的原因可將其大致分為以下三類：

1.1發(fā)育性牙間隙：該類間隙通常在恒牙替換完成后出現(xiàn)，牙量與骨量不匹配是產(chǎn)生的主要原因之一。此外，多生牙、過小牙、側(cè)切牙先天缺失等也是導(dǎo)致該類間隙出現(xiàn)的原因。正中多生牙占多生牙發(fā)生總數(shù)的80%左右 ，古向生等[2]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在76名上頜中切牙牙間隙過大的兒童中有46名與正中多生牙有關(guān)，且該因素所占的比例（60.5%）明顯高于其他因素。上唇系帶肥厚或附著過低也是造成前牙牙間隙的另一重要原因。同時(shí)，先天性唇腭裂、中切牙嚴(yán)重傾斜等也是形成牙間隙的原因，而且一些不良習(xí)慣如吮吸手指、吐舌、咬唇等亦有可能導(dǎo)致前牙牙間隙的產(chǎn)生。Nainar等[3]對(duì)印度南部人群的調(diào)查顯示，牙間隙的發(fā)生有家族聚集性，另有許多研究也證實(shí)，基因和遺傳對(duì)牙間隙的產(chǎn)生有重要影響。

1.2病理性牙間隙：牙周病是形成該類間隙最常見的原因，且牙間隙隨著牙周病變的加重呈逐漸加寬的趨勢(shì)。齲齒破壞鄰接面導(dǎo)致的牙間隙也較常見。此外，深覆牙合等造成的咬合創(chuàng)傷可引起上頜中切牙唇傾，最終形成牙間隙。另有一些腫瘤或較大的頜骨囊腫等，也會(huì)造成牙齒移位并導(dǎo)致牙間隙的產(chǎn)生。

1.3生理性牙間隙：主要有以下兩種情況：因牙齒缺失后久未修復(fù)，鄰牙出現(xiàn)自行移位;因牙冠磨耗、磨損至周圍線以下，喪失鄰接關(guān)系。

2牙間隙的修復(fù)治療

由于牙間隙形成的病因眾多，在治療時(shí)一定充分考慮其致病因素。對(duì)于某些發(fā)育性及病理性牙間隙，正畸治療是首選的方法;對(duì)于過小牙等原因造成的牙間隙，修復(fù)治療可以較快捷的解決問題，并能取得滿意的美學(xué)效果;而某些復(fù)雜病例則必須結(jié)合多種方法進(jìn)行治療。下面主要介紹牙間隙的修復(fù)治療。

2.1光固化樹脂直接修復(fù)

目前復(fù)合樹脂已能實(shí)現(xiàn)模擬天然牙形態(tài)的、具有較長(zhǎng)持久性的修復(fù)治療。直接修復(fù)對(duì)天然牙體組織損傷小，能在椅旁即刻完成，且修改或更換修復(fù)體也較為容易。

當(dāng)牙間隙寬度較小時(shí)，可以直接在口內(nèi)采用樹脂分層堆疊的方式修復(fù)，若間隙較寬，則通常需制作診斷蠟型并翻制硅橡膠導(dǎo)板。診斷蠟型或診斷飾面能讓患者直觀的看到美學(xué)修復(fù)后的效果并方便將患者的意見反饋給醫(yī)生，是醫(yī)患之間強(qiáng)有力的溝通工具。而硅橡膠導(dǎo)板可以實(shí)現(xiàn)樹脂頰舌向分層堆疊，能較好的恢復(fù)兩牙之間的鄰接關(guān)系，并盡量避免懸突形成 。

同時(shí)，為了避免“黑三角”的形成，在進(jìn)行樹脂修復(fù)時(shí)必須將鄰面接觸點(diǎn)與牙槽嵴頂之間的距離控制在5mm以內(nèi)，牙齦組織才能逐漸填滿該三角形區(qū)域[4]。

2.2間接修復(fù)體修復(fù)

樹脂直接修復(fù)雖有很多優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)于較寬的牙間隙（>2mm）以及過小牙等最好選用間接修復(fù)體，尤其當(dāng)牙冠伴有顏色和形態(tài)的異常、缺損嚴(yán)重或已行根管治療時(shí)，且全冠和貼面與樹脂相比具有更好的顏色穩(wěn)定性。

瓷貼面具有牙備量少的優(yōu)點(diǎn)，且成功率較為可靠，已有臨床研究顯示其5 年的留存率為97%，10年留存率為91%[5]。此外，Beier 等[6]對(duì)318顆瓷貼面進(jìn)行了為期20年的隨訪觀察，結(jié)果顯示其成功率達(dá)82. 76%，且未出現(xiàn)明顯的美學(xué)變化，臨床效果令人滿意。秦云等[7]采用鑄瓷貼面對(duì)46顆前牙進(jìn)行了修復(fù)，隨訪兩年后發(fā)現(xiàn)其留存率為92%，同時(shí)絕大多數(shù)修復(fù)體擁有良好的邊緣適合性。

隨著全瓷材料的發(fā)展以及粘接技術(shù)的進(jìn)步，目前還出現(xiàn)了超薄瓷貼面及部分瓷貼面，這些貼面所需的牙體預(yù)備量更少（0.3 mm-0.5 mm），有時(shí)甚至不需要牙體預(yù)備。鄧燕等[8]對(duì)108 顆前牙超薄瓷貼面的臨床療效進(jìn)行了3年的觀察，結(jié)果顯示修復(fù)3 年后僅有2 顆修復(fù)體折裂，其成功率達(dá)98.1 %。在Wells等[9]的報(bào)道中，對(duì)牙齒的清潔、拋光代替了牙體預(yù)備，Signore等[10]在其部分瓷貼面的病例報(bào)道中也未進(jìn)行牙體預(yù)備，上述兩例報(bào)道均取得了較好的美學(xué)效果。

3、牙間隙修復(fù)過程中的美學(xué)考慮

牙間隙的存在極大影響了前牙區(qū)的美觀，并有可能對(duì)患者的自我形象和自尊心產(chǎn)生負(fù)面影響。Rosenstiel等[11]對(duì)北美人群的網(wǎng)絡(luò)調(diào)查顯示，超過90%的受訪者不希望微笑時(shí)出現(xiàn)前牙牙間隙;Rodrigues等[12]也得到了相似的結(jié)果，出現(xiàn)牙間隙的微笑照與未出現(xiàn)牙間隙的微笑相比，所得到的分?jǐn)?shù)明顯更低。與此同時(shí)，普通人群和牙科醫(yī)生對(duì)前牙牙間隙大小的接受程度也有所不同，Kokich[13]及Thomas[14]的研究均顯示，普通人群認(rèn)為正中牙間隙達(dá)2mm及以上時(shí)才明顯影響美觀，而牙科醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)則比普通人群更嚴(yán)苛。此外，Noureddine等[15]還調(diào)查了包括正中牙間隙在內(nèi)的多種不同牙間隙對(duì)美學(xué)的影響，其結(jié)果顯示正中牙間隙獲得的分?jǐn)?shù)最低，而側(cè)切牙與尖牙之間存在間隙則是相對(duì)可以接受的。

上頜前牙牙冠的寬長(zhǎng)比對(duì)前牙美學(xué)有很大的影響，S?kowska等[16]對(duì)牙間隙患者上頜前牙牙冠的寬長(zhǎng)比進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)牙間隙患者的上頜中切牙、側(cè)切牙及尖牙的臨床牙冠寬長(zhǎng)比大于正常人群的平均值，提示牙間隙患者的臨床牙冠普遍寬于普通人群。在牙間隙的修復(fù)治療中，修復(fù)體最終的大小及比例受間隙寬度的影響，為避免修復(fù)體過寬有時(shí)應(yīng)考慮采用間隙轉(zhuǎn)移法，對(duì)側(cè)切牙或尖牙也進(jìn)行修復(fù)體制作，重新分配各前牙的寬度。

此外，在前牙牙間隙的修復(fù)治療中還應(yīng)特別注意中切牙、側(cè)切牙以及尖牙之間視覺比例的協(xié)調(diào)。1973年Lombardi等[17]首次提出上頜前牙正面觀的寬度比符合“黃金分割率”，即上頜中切牙、側(cè)切牙及尖牙的正面觀寬度比為1.618：1：0.618。但在隨后的研究中，許多學(xué)者對(duì)黃金分割率的存在持否定意見。Hasanreisoglu等[18]對(duì)100名土耳其牙科學(xué)生所做的調(diào)查顯示，男性中切牙與側(cè)切牙、尖牙與側(cè)切牙的寬度比分別為1.519和0.803，而女性則分別為1.544和0.778，均與黃金分割率顯著不同。Forster等[19]對(duì)100名匈牙利人的正面微笑照進(jìn)行了測(cè)量，其中41名曾接受過正畸治療。該測(cè)量結(jié)果顯示，雙側(cè)上頜中切牙與側(cè)切牙、尖牙的比例均為1.6：1：0.85，且正畸治療并未使前牙寬度比接近或達(dá)到黃金分割率。Lee等[20]則采用3D測(cè)量軟件分析了139例模型的前牙比例關(guān)系，發(fā)現(xiàn)中切牙與側(cè)切牙、尖牙與側(cè)切牙的寬度比分別為1.396和0.917;國內(nèi)學(xué)者也對(duì)模型的正面照進(jìn)行了測(cè)量，所得的數(shù)值同樣與黃金分割率之間存在較大差異[21]。

正因黃金分割率存在諸多不足，許多學(xué)者就前牙的比例關(guān)系提出了新觀點(diǎn)。其中Ward 等[22] 提出了重復(fù)美學(xué)牙科比例（RED）這一概念，即側(cè)切牙與中切牙的寬度比以及尖牙與側(cè)切牙的寬度比是同一個(gè)數(shù)值。該數(shù)值并不固定，而是在0.6-0.8之間。Ward認(rèn)為采用0.618 的黃金分割比來修復(fù)上頜前牙會(huì)造成側(cè)切牙、尖牙寬度過窄，同時(shí)他還認(rèn)為RED比例為0.7時(shí)可獲得更好的美學(xué)效果，該觀點(diǎn)已被Basting等[23]的調(diào)查結(jié)果證實(shí)。Meshramkar等[24]在對(duì)214名年輕人的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，前牙寬度比符合RED比例的人數(shù)占總?cè)藬?shù)的6.6%，而符合黃金分割率的則只有0.6%。陳潤(rùn)等[25]對(duì)國人的測(cè)量結(jié)果顯示，黃金分割率及RED比例在正常牙合青年人群中均未發(fā)現(xiàn)，但其上頜前牙寬度的比例系數(shù)有區(qū)間集中的趨勢(shì)。

除了以上兩種主要觀點(diǎn)之外，還有諸如Preston比例：上頜側(cè)切牙與中切牙寬度之比為66% ，尖牙與側(cè)切牙的比值則為84% ;黃金百分比：?jiǎn)蝹?cè)尖牙正面觀寬度占上頜尖牙至尖牙總寬度的10%，單側(cè)側(cè)切牙和中切牙則分別占15%及25%。這些理論的提出對(duì)美學(xué)修復(fù)都有具有一定的指導(dǎo)作用。一項(xiàng)對(duì)上頜前牙正面觀寬度比喜好度的調(diào)查則顯示，Preston 比例最受歡迎，其次是比值為0.7和0.78的RED比例，而選擇黃金分割率的人只占很小部分[26]。

綜上所述，前牙正面觀寬度比的黃金分割率在天然牙列中較難尋得，且美學(xué)效果也并不能使大多數(shù)人滿意。故對(duì)前牙牙間隙進(jìn)行美學(xué)修復(fù)時(shí)，可適當(dāng)增加修復(fù)體的數(shù)目，并在充分考慮患者意見的基礎(chǔ)上采用Preston 比例、RED比例等作為參考。

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