王志雨 張敏 朱林 李剛 趙衛(wèi)燕

【摘要】目的：研究冠狀動脈CTA（CCTA）對冠狀動脈變異與畸形的診斷價值。方法：對99例具有冠狀動脈變異、畸形的患者CCTA圖像進行回顧性分析，總結冠狀動脈變異與畸形的影像學特點。結果：99例患者中，共發(fā)現(xiàn)冠狀動脈高位開口5例（左冠脈動脈開口高位4例，右冠狀動脈開口高位1例）;右副冠狀動脈7例;左回旋支動脈瘺1例;左冠脈動脈走行迂曲3例;左冠狀動脈主干短小1例，左回旋支短小/缺如5例;心肌橋（Myocardial bridge，MB）-壁冠狀動脈（Mural coronary artery）98例。結論：CCTA可以準確顯示冠狀動脈變異與畸形，具有重要的臨床應用價值。

【關鍵詞】冠狀動脈;臨床診斷;CT血管成像

【中圖分類號】R541.4 ???????????【文獻標識碼】B ???????????【文章編號】2096-7225（2020）05-0001-02

The Diagnostic Value of Coronary Artery CTA for Coronary Artery Variation and Malformation

Wang Zhiyu ?Zhang Min ?Zhu Lin ?Li Gang ?Zhao Weiyan

Radiology Department of Xuancheng People's Hospital， Xuancheng Anhui province 242000

[ Abstract ] ?Objective To study the diagnostic value of coronary CTA （CCTA） in coronary artery variation and malformation. Methods the CCTA images of 99 patients with coronary artery variation and malformation were retrospectively analyzed， and the imaging characteristics of coronary artery variation and malformation were summarized. Results among the 99 cases， 99 cases of variation and deformity were found， including 5 cases of high opening of left coronary artery （4 cases of high opening of left coronary artery， 1 case of high opening of right coronary artery）， 7 cases of right accessory coronary artery， 1 case of complex arteriovenous fistula of left circumflex artery， 3 cases of tortuous left coronary artery， 6 cases of short and small main artery and 5 cases of short / unclear left circumflex artery; Myocardial bridge mural coronary artery in 98 cases. Conclusion： CCTA can accurately display coronary artery variation and malformation， and has important clinical application value.

[ Keywords ] Coronary artery;Clinical diagnosis;CT angiography

冠狀動脈變異及畸形均為先天發(fā)生，患者常無明顯癥狀，多數(shù)為偶然發(fā)現(xiàn)。但其危害性極大，嚴重者可造成患者死亡。因此，早期診斷、早期治療有著重要意義。冠狀動脈造影術（CAG）檢查是冠心病的診斷金標準，但為有創(chuàng)檢查，部分患者不易接受。冠狀動脈CTA（coronary computed tomographic angiography，CCTA）具備無創(chuàng)、便捷、廉價的優(yōu)點，目前已經(jīng)成為冠狀動脈疾病的一種有效檢查手段。本組研究對99例具有冠狀動脈變異、畸形患者影像資料進行分析，探尋其診斷價值。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年12月～2020年2月于我院行CCTA檢查99例，經(jīng)DSA證實存在冠狀動脈變異與畸形的患者99例，其中男性62例，女性37例，年齡30～76歲，無癥狀者31例，胸痛28例，胸悶34例，一過性暈厥3例，心前區(qū)不適3例。

1.2檢查方法

檢查前患者禁食4h以上，明確患者無甲亢、哮喘及房室傳導阻滯等禁忌癥，對于心率>70次/min的患者，予以口服倍他樂克（25mg/片），使其心率控制在50～70次/min，并告知造影劑風險，簽署知情同意書。檢查前1min舌下含服硝酸甘油一片，并在醫(yī)護指導下多次進行呼吸訓練，以確保檢查成功。所有患者均行64排螺旋CT檢查，結合心電門控采集圖像。掃描參數(shù)：準直64×0.625mm，電壓120～140kV，掃描范圍由氣管隆凸下1cm至膈面下2.0cm，覆蓋心臟范圍，采用前瞻性ECG觸發(fā)+軸掃，注射20mL造影劑+20mL生理鹽水，ROI放置在主動脈竇口，設定閾值為100HU，得到時間—密度曲線，確定冠脈峰值延遲時間，后使用回顧性ECG門控+螺旋掃描，注射60mL對比劑+30mL生理鹽水進行CTA掃描。

1.3圖像后處理

獲得原始數(shù)據(jù)后，先常規(guī)選擇45%、75%時相進行圖像重建，對于心率不齊患者則需要進行心電編輯。所有數(shù)據(jù)上傳至CT機自帶工作站，進行容積再現(xiàn)（VR），多平面重建（MPR），曲面重建（CPR），最大密度投影（MIP）等后處理。

1.4圖像判斷

由兩位主治醫(yī)師對冠狀動脈的起源、走行、終止進行分析，經(jīng)討論后得出最終結論。

2結果

2.1 ?本組冠狀動脈變異、畸形99例患者中，高位開口5例（圖一），右副冠狀動脈7例（圖二），左回旋支動脈瘺1例（圖三），左冠狀動脈走行迂曲3例（圖四），左冠脈動脈主干短小1例（圖五），左回旋支短小/缺如5例（圖六），心肌橋-壁冠狀動脈98例（圖七、八）。

圖一：左冠脈動脈高位開口，VR像示開口于主動脈隆嵴上方;圖二：右副冠狀動脈，VR像示右冠狀竇直接發(fā)出圓錐動脈;圖三：左回旋支動脈瘺，左回旋支與右心房及右上肺靜脈異常吻合;圖四：左冠脈動脈走行迂曲，左冠狀動脈起源左冠竇后方，向后走行與主動脈及左心房之間，起始部有1個>90°的彎曲;圖五：左冠狀動脈主干短小，左冠狀動脈發(fā)出1-2mm后，即發(fā)出左前降支及回旋支;圖六：左回旋支缺如，VR像未見回旋支走形。圖七：MPR像左前降支近段深埋型心肌橋并管腔重度狹窄;圖八：VR像左前降支近中段深埋型心肌橋，并多發(fā)斑塊形成。

3討論

冠脈動脈變異尚無統(tǒng)一標準，一般認為冠狀動脈起源、終止及結構等異常，即可認為冠脈變異[1]。本組數(shù)據(jù)中冠脈異常變異檢出率為55.93%，較既往文獻報道比例偏高[2-3]，可能與受檢人員，分析方法及其診斷標準有關。術前冠脈CTA檢查方便、快捷、無創(chuàng)且可以全方位、直觀、立體顯示冠脈起源、走行、終止及周圍組織情況，在冠脈先天性變異與畸形診斷中有獨特優(yōu)勢[4]。

冠脈起源變異：右副冠狀動脈，又名第三冠狀動脈，指右冠狀竇直接發(fā)出圓錐動脈。本組數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)7例，均為無癥狀患者。高位開口，指左右冠狀動脈開口于主動脈隆嵴上方，大多無明顯癥狀，屬于良性變異。冠脈終止異常：冠狀動脈瘺指胚胎時期因某種原因，心肌局部停止發(fā)育，造成心肌竇狀隙及心臟動靜脈或心腔內(nèi)異常吻合[5]。通常瘺口小常無明顯癥狀，較大時常引起心肌缺血，心絞痛等癥狀。其發(fā)生率約占先天性心臟病0.27%～0.4%[6]。CCTA檢查中明確的冠狀動脈供血、連接，病灶呈血管網(wǎng)狀匍匐在肺動脈表面并瘺入肺動脈，瘺口處形成典型的射血征是診斷冠狀動脈瘺直接征象。本組數(shù)據(jù)中僅發(fā)現(xiàn)一例冠脈動脈瘺，CCTA及時發(fā)現(xiàn)左回旋支與右心房及右上肺靜脈異常吻合。盡管CAG一直作為金標準，但現(xiàn)代CT的MRP可以更充分表達射血束和血管肺動脈壁缺損和肺動脈表面的異常血供;VR可以更真實顯示異常血管的空間結構[7]。

冠脈結構異常：左冠狀動脈主干短小及左回旋支短小均是發(fā)育不良，當運動加劇，心臟劇烈收縮時，常因相應節(jié)段儲血功能不足，而出現(xiàn)胸痛等癥狀[8]。左冠脈走行迂曲：冠狀動脈走行彎曲，冠狀動脈有2個及以上的≥75°的彎曲或有1個≥90°的彎曲稱為冠狀動脈迂曲。本組病例VR像可以更加清晰直觀顯示左冠狀動脈起源左冠竇后方，向后走行與主動脈及左心房之間。冠狀動脈走行迂曲造成血液動力學紊亂，在臨床上可引起胸悶，心絞痛等癥狀。心肌橋-壁冠狀動脈：指冠狀動脈某一段走行于心肌內(nèi)，后再次回到心肌表面，此冠狀動脈走行于心肌內(nèi)的相應節(jié)段處的心肌纖維稱為心肌橋。在臨床中，常引發(fā)心肌缺血，房室傳導阻滯，心絞痛等問題[9]。既往在心肌橋和壁冠狀動脈的診斷中常規(guī)采用CAG技術，但結果會受到心肌橋厚度和壁冠狀動脈長度及心肌收縮情況等因素的影響[10]，導致檢出率降低。采用多層螺旋CT可準確診斷心肌橋和壁冠狀動脈，準確判斷出冠狀動脈的長度、管腔在收縮期的情況以及管腔的形態(tài)，其顯示的結果更加準確、直觀。本組病例中心肌橋比率高達55.34%，與顧玲玲等[11]文獻記載的7.88%相距甚遠，但與黎瑞楓等[12]文獻報道的3.5%～58%相符，呈總體偏高水平。

綜上所述，CCTA對冠脈動脈檢查具有無創(chuàng)、快捷、準確等優(yōu)勢，可以很好并直接顯示冠脈全貌、變異以及周邊血管情況[[13]，對冠脈畸形、尤其是心肌橋檢出率較高，并對冠狀動脈造影提供良好血管評估作用;對冠脈變異早期診斷及發(fā)現(xiàn)具有重要意義。

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