超聲引導(dǎo)下羅哌卡因與布比卡因骶叢神經(jīng)聯(lián)合髂筋膜阻滯在下肢骨折內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用

馬洪福 唐蓮 劉松松

【摘要】目的：探討超聲引導(dǎo)下羅哌卡因與布比卡因骶叢神經(jīng)聯(lián)合髂筋膜阻滯在下肢骨折內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：回顧性分析2017年2月至2020年1月于我院行下肢骨折內(nèi)固定術(shù)的70例患者的臨床資料，根據(jù)麻醉方法的不同進行分組，將其中35例采用超聲引導(dǎo)下布比卡因骶叢神經(jīng)聯(lián)合髂筋膜阻滯的患者納入對照組，將另外35例采用超聲引導(dǎo)下羅哌卡因骶叢神經(jīng)聯(lián)合髂筋膜阻滯的患者納入觀察組。比較兩組血流動力學(xué)狀況[包括麻醉前（T0）、麻醉后5min（T1）、切皮時（T2）、手術(shù)開始后0.5h（T3）以及手術(shù)縫皮結(jié)束時（T4）的平均動脈壓（Mean Arterial Pressure，MAP）和心率（Heart Rate，HR）]、疼痛視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分[包括T2時、T3時、T4時、術(shù)后6h（T5）、術(shù)后24h（T6）的VAS評分]以及不良事件發(fā)生情況[包括局麻藥中毒、惡心嘔吐、頭痛、心動過緩]。結(jié)果：與T0時相比，兩組T1、T3、T4時MAP及HR均下降，但觀察組較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;與T1時相比，兩組T2時MAP及HR均上升，但觀察組較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組T2、T3、T4、T5、T6時VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：與布比卡因相比，超聲引導(dǎo)下羅哌卡因骶叢神經(jīng)聯(lián)合髂筋膜阻滯在下肢骨折內(nèi)固定術(shù)中應(yīng)用效果更佳，利于穩(wěn)定血流動力學(xué)，減輕疼痛，同時減少不良事件的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】下肢骨折內(nèi)固定術(shù);超聲;羅哌卡因;布比卡因;骶叢神經(jīng)阻滯;髂筋膜阻滯;血流動力學(xué);VAS評分;不良事件

[中圖分類號]R614 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]2096-5249（2020）15-000-03

[Abstract] Objective： To investigate the application effect of ultrasound-guided sacral plexus block combined with fascia iliaca block of ropivacaine and bupivacaine in lower fracture internal fixation. Methods： The clinical data of 70 patients with lower fracture internal fixation in the hospital from February 2017 to January 2020 were retrospectively analyzed. They were divided into groups according to different anesthesia method， 35 patients with ultrasound-guided sacral plexus block combined with fascia iliaca block of bupivacaine were included in control group， and 35 patients with ultrasound-guided sacral plexus block combined with fascia iliaca block of ropivacaine were included in observation group. The hemodynamic status[mean arterial pressure（MAP）， heart rate（HR）before anesthesia（T0）， after anesthesia for 5min（T1）， on skin incision（T2）， after the beginning of surgery for 0.5h（T3）， at the end of surgical suture（T4）]， Visual Analogue Scale（VAS）[VAS score at T2， T3， T4， after surgery for 6h（T5）， after surgery for 24h（T6）]and the incidence adverse events[local anesthetic intoxication， nausea and vomiting， headache， bradycardia]were compared between two groups. Results： Compared with at T0， the MAP and HR in two groups at T1， T3， T4 decreased， but observation group was higher（P<0.05）; Compared with at T1， the MAP and HR in two groups at T2 increased， but observation group was lower（P<0.05）; The VAS scores of observation group at T1， T3， T4， T5， T6 were lower than those in control group（P<0.05）; The incidence of adverse events in observation group was lower than that in control group（P<0.05）. Conclusion： Ultrasound-guided sacral plexus block combined with fascia iliaca block of ropivacaine in lower fracture internal fixation has better application effect than bupivacaine， it can stabilize hemodynamics， alleviate the pain， and reduce the incidence of adverse events.

[Key words] Lower Fracture Internal Fixation; Ultrasound; Ropivacaine; Bupivacaine; Sacral Plexus Block; Fascia Iliaca Block; Hemodynamics; VAS Score; Adverse Events

下肢骨折常由暴力、積累性勞損等因素引發(fā)，可造成患者患肢畸形、活動異常甚至休克，損害其生存質(zhì)量[1]?，F(xiàn)階段，針對該類患者，臨床多通過內(nèi)固定術(shù)幫助其復(fù)位骨折端，改善預(yù)后。但該術(shù)操作難度大、耗時長，易影響患者循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)功能，故對麻醉質(zhì)量要求較高[2]?；诖?，本研究通過對比超聲引導(dǎo)下羅哌卡因與布比卡因骶叢神經(jīng)聯(lián)合髂筋膜阻滯在下肢骨折內(nèi)固定術(shù)中的應(yīng)用效果，明確超聲引導(dǎo)下羅哌卡因骶叢神經(jīng)聯(lián)合髂筋膜阻滯的應(yīng)用價值，從而為下肢骨折內(nèi)固定術(shù)麻醉方式的選擇提供參考。具示如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年2月至2020年1月于我院行下肢骨折內(nèi)固定術(shù)的70例患者的臨床資料，根據(jù)麻醉方法的不同分為兩組，各35例。對照組男16例，女19例;年齡30～70歲，平均（58.27±4.61）歲;體重指數(shù)19-25kg/m2，平均（22.08±1.59）kg/m2。觀察組男15例，女20例;年齡30～72歲，平均（58.94±4.65）歲;體重指數(shù)19～24kg/m2，平均（22.04±1.60）kg/m2。比較兩組基線資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可對比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床資料完善;②無骶叢神經(jīng)、髂筋膜阻滯禁忌癥;③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[3]：Ⅱ-Ⅲ級;④凝血功能無異常。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺部位感染者;②長期服用鎮(zhèn)痛藥物者;③對本研究所用藥物過敏者;④精神疾病、溝通障礙者;⑤周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病累及下肢者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組入室后取平臥位，行髂筋膜阻滯：利用CHISON 9300全數(shù)字化B型超聲診斷儀（無錫祥生醫(yī)學(xué)影像有限責(zé)任公司）確認(rèn)髂筋膜位置，結(jié)合平面內(nèi)技術(shù)定位穿刺點，將穿刺針置入髂筋膜，注入0.2%鹽酸布比卡因注射液（上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022839，規(guī)格5mL： 37.5mg）15mL。五分鐘后取側(cè)臥位，行骶叢神經(jīng)阻滯：利用CHISON 9300全數(shù)字化B型超聲診斷儀獲取高清骶叢神經(jīng)聲像圖，定位穿刺點，將穿刺針置入骶叢神經(jīng)，注入0.2%鹽酸布比卡因注射液15mL，顯效后行下肢骨折內(nèi)固定術(shù)。

1.3.2 觀察組 觀察組麻醉方法與對照組一致，行髂筋膜阻滯時，于髂筋膜注入0.4%注射用鹽酸羅哌卡因（廣東華潤順峰藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050325，規(guī)格75mg）50mL，行骶叢神經(jīng)阻滯時，注入0.5%注射用鹽酸羅哌卡因20mL，顯效后行下肢骨折內(nèi)固定術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) ①血流動力學(xué)：比較兩組麻醉前（T0）、麻醉后5min（T1）、切皮時（T2）、手術(shù)開始后0.5h（T3）以及手術(shù)縫皮結(jié)束時（T4）的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）;②VAS評分：比較兩組T2、T3、T4、術(shù)后6h（T5）、術(shù)后24h（T6）的VAS評分[4]，共計10分，分值越低則疼痛越輕。③不良事件：比較兩組局麻藥中毒、惡心嘔吐、頭痛以及心動過緩發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，以（_x±s）表示計量資料，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué) 兩組T0時血流動力學(xué)指標(biāo)水平相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P&gt;0.05）;與T0時相比，兩組T1、T3、T4時MAP及HR均下降，但觀察組較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;與T1時相比，兩組T2時MAP及HR均上升，但觀察組較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 VAS評分 觀察組T2、T3、T4、T5、T6時VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 不良事件 觀察組不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

下肢骨折手術(shù)對麻醉平面要求不高，但易對機體循環(huán)及呼吸系統(tǒng)功能造成影響，尤其是老年患者，心血管代償功能差，?？沙霈F(xiàn)血流動力學(xué)波動現(xiàn)象，加大手術(shù)風(fēng)險。既往研究發(fā)現(xiàn)，椎管內(nèi)麻醉具有麻醉起效快、相對創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，符合手術(shù)要求[5]。但部分患者對其敏感性較高，加之交感神經(jīng)節(jié)前纖維傳導(dǎo)受阻，?？稍斐陕樽砥矫骐y以控制，致使患者生理紊亂，影響手術(shù)進程[6]。因此，積極探尋更為有效的麻醉方式尤為重要。

本研究顯示，與T0時相比，兩組T1、T3、T4時MAP及HR均下降，但觀察組較高;與T1時相比，兩組T2時MAP及HR均上升，但觀察組較低;與對照組相比，觀察組T2、T3、T4、T5、T6時VAS評分以及不良事件發(fā)生率均較低，表明與布比卡因相比，超聲引導(dǎo)下羅哌卡因骶叢神經(jīng)聯(lián)合髂筋膜阻滯在下肢骨折內(nèi)固定術(shù)中應(yīng)用效果更佳，利于穩(wěn)定血流動力學(xué)，減輕疼痛，同時減少不良事件的發(fā)生。分析其原因：下肢主要受股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)以及坐骨神經(jīng)支配，若想獲得下肢骨折內(nèi)固定術(shù)的完全麻醉，通常需要阻滯以上神經(jīng)。髂筋膜間隙是由筋膜叢形成的一個連續(xù)間隙，前端起自髂嵴，后端以髂腰肌為界，而股神經(jīng)則與閉孔神經(jīng)、生殖股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)一起在骨盆節(jié)段走行于髂筋膜后方[7]。將局麻藥注入髂筋膜間隙，可有效阻滯內(nèi)部走行的神經(jīng)，對其支配區(qū)域內(nèi)的組織、皮膚產(chǎn)生麻醉效果[8]。而當(dāng)局麻藥向頭端擴散時，同側(cè)腰叢的其它分支亦可被阻滯[9]。骶叢神經(jīng)阻滯則為脛腓骨、髖部、膝部等下肢手術(shù)常用麻醉方式，其阻滯范圍涵蓋整個骶叢，除可麻醉坐骨神經(jīng)及其分支，亦可抑制股后皮神經(jīng)、臀上神經(jīng)以及臀下神經(jīng)的傳導(dǎo)。由于其阻滯范圍限于單側(cè)，對交感神經(jīng)傳導(dǎo)影響較小，故利于穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)，減少HR及MAP波動[10-11]。布比卡因為酰胺類長效局部麻醉藥，可通過阻斷鈉離子內(nèi)流，可逆性阻滯神經(jīng)纖維的沖動傳導(dǎo)，進而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[12]。但該藥易干擾心肌細胞內(nèi)線粒體能量代謝，引發(fā)負性肌力作用，同時由于其可優(yōu)先與鈉通道的無活性狀態(tài)結(jié)合，故可造成心臟復(fù)蘇困難，使患者喪失獲救機會[13]。羅哌卡因亦為酰胺類長效局部麻醉藥，但與布比卡因不同的是，該藥具有運動-感覺神經(jīng)阻滯相分離的特點，且分布容積小、鎮(zhèn)痛活性及親脂性較強，故可有效減輕應(yīng)激反應(yīng)，維持心血管穩(wěn)定狀態(tài)，進而減少血流動力學(xué)波動，延長鎮(zhèn)痛時間[14-15]。此外，該藥對心臟及神經(jīng)毒性較低，且可通過芳香羥基化作用而充分代謝，利于減少不良事件的發(fā)生。傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯通常采用盲探法，操作難度大，阻滯效果無法保證，且易損傷神經(jīng)及周圍血管。通過超聲技術(shù)，可準(zhǔn)確定位目標(biāo)神經(jīng)，引導(dǎo)穿刺針準(zhǔn)確穿刺，從而減輕神經(jīng)及血管損傷，提高阻滯成功率，同時充分觀察局麻藥對目標(biāo)神經(jīng)包繞情況，有效控制藥物用量，繼而降低不良事件發(fā)生率。

綜上所述，與布比卡因相比，超聲引導(dǎo)下羅哌卡因骶叢神經(jīng)聯(lián)合髂筋膜阻滯在下肢骨折內(nèi)固定術(shù)中應(yīng)用效果更佳，利于穩(wěn)定血流動力學(xué)，減輕疼痛，同時減少不良事件的發(fā)生，值得推廣使用。

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基金項目：湖南省衛(wèi)生健康委員會2018年科研計劃課題項目（B20182027）

作者簡介：馬洪福（1983.10-），男，漢族，遼寧人，醫(yī)師，碩士學(xué)歷，主要從事臨床麻醉工作。