李 敏，劉成產(chǎn)，褚明永

重癥病人容量的監(jiān)測與管理至關(guān)重要，同時(shí)也極具挑戰(zhàn)性，容量狀態(tài)的正確評估是容量治療的前提[1-2]。目前常用的監(jiān)測方法有被動(dòng)抬腿(PLR)試驗(yàn)、下腔靜脈(IVC)變異率、中心靜脈壓(CVP)、脈搏指示持續(xù)心排量測定(PiCCO)等。PLR試驗(yàn)常用于評估容量反應(yīng)性[3-4]。PLR和心輸出量變化(ΔCO)用于評估容量反應(yīng)性，指導(dǎo)病人液體治療，相關(guān)性可高達(dá)81%[5]。但PLR不僅耗時(shí)、耗力，而且限制因素多。此外，超聲測定IVC變異率評估容量狀態(tài)已廣泛應(yīng)用[6]。2018年的meta分析顯示，超聲評估IVC變異率似乎不是預(yù)測容量反應(yīng)的可靠方法[7]，其可靠性備受爭議。研究[8]顯示，重癥休克病人頸內(nèi)靜脈(IJV)/頸總動(dòng)脈(CCA)截面積比值與CVP之間存在一定的相關(guān)性。目前國內(nèi)外關(guān)于重癥病人IJV/CCA截面積比值評估容量反應(yīng)性的研究報(bào)道罕見。因此，本研究旨在探討IJV/CCA截面積比值床旁超聲測定IJV/CCA截面積比值對重癥病人容量反應(yīng)性的評估價(jià)值，分析其與PLR引起的ΔCO變化相關(guān)性，同時(shí)探討該比值預(yù)測容量反應(yīng)性的數(shù)值截點(diǎn)?，F(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2018年1月至2019年1月我院ICU收治的50例重癥病人為研究對象，其中重癥感染20例，多發(fā)傷20例，糖尿病酮癥酸中毒5例，急性重癥胰腺炎5例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)未使用血管活性藥物；(3)無軀干及四肢骨折；(4)獲得醫(yī)院倫理委員會審批，并取得病人或家屬知情同意。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)IJV置管者；(2)IJV血栓形成及CCA內(nèi)斑塊形成者；(3)頸部腫塊；(4)機(jī)械通氣病人；(5)行對PLR試驗(yàn)存在禁忌者(顱內(nèi)高血壓、腹內(nèi)高壓等)。按照液體復(fù)蘇后心臟指數(shù)(CI)的變化情況將病人分為標(biāo)準(zhǔn)分為容量反應(yīng)陰性組(ΔCI<15%)與容量反應(yīng)陽性組(ΔCI≥15%)，2組病人一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 2組病人一般資料比較

1.2 方法 使用Edge便攜式彩色超聲儀(Sonosite公司，美國)對2組病人進(jìn)行床旁超聲檢查。采用2～4 MHz相控陣探頭測量CO值，6～13 MHz線陣探頭測量頸部血管相關(guān)指標(biāo)。所有測量工作由2位經(jīng)過超聲資質(zhì)培訓(xùn)的ICU醫(yī)生完成，每個(gè)指標(biāo)測量3次，取平均值。

1.2.1 IJV/CCA截面積比值測量及計(jì)算方法 病人取去枕平臥位，充分暴露頸部，選擇甲狀軟骨最低位，將超聲探頭輕放于頸部血管處，分別測得頭部正位時(shí)，雙側(cè)IJV與CCA橫截面，凍結(jié)超聲圖像，使用電子標(biāo)記界定IJV和CCA橫截面的長徑，同時(shí)，使用電子標(biāo)記測得橫截面周長，并且使用預(yù)先加載到超聲單元中的程序計(jì)算頸部血管的橫截面積，最后計(jì)算IJV/CCA截面積比值(見圖1)。

1.2.2 PLR試驗(yàn) (1)半臥位抬高45°維持2 min，用超聲測得CO指標(biāo)，作為基線數(shù)值；(2)取仰臥位，下肢抬高45°維持1 min，用超聲記錄CO指標(biāo)；(3)取步驟(1)體位，維持2 min，測量超聲CO數(shù)值，評估CO指標(biāo)是否回至基線數(shù)值。

1.2.3 CO的超聲測定 充分暴露前胸部，于胸骨旁長軸切面，選取主動(dòng)脈瓣根部測量左心室流出道直徑與截面積。選取心尖五腔心切面，通過脈沖多普勒測量動(dòng)脈流速，計(jì)算左心室流出道收縮高峰期的流速時(shí)間指數(shù)，測量心率，最后通過心臟檢查軟件包自動(dòng)計(jì)算出CO。通過上述PLR試驗(yàn)，聯(lián)合超聲獲得的CO，最后計(jì)算ΔCO值，ΔCO≥15%定義為容量反應(yīng)性陽性；反之為容量反應(yīng)性陰性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)性分析和ROC曲線分析。

2 結(jié)果

2.1 IJV、CCA直徑與截面積 IJV的直徑為(14.03±4.877)mm，截面積為(100.40±60.91)mm2；IJV直徑與PLR試驗(yàn)引起的ΔCO值存在負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.39，P<0.05)，IJV截面積與PLR試驗(yàn)引起的ΔCO值存在負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.49，P<0.05)。

CCA的直徑為(8.35±1.60)mm，截面積(57.64±18.50) mm2，CCA直徑與PLR試驗(yàn)引起的ΔCO值無統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性(r=-0.17，P>0.05)，CCA截面積與PLR試驗(yàn)引起的ΔCO值無統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性(r=-0.11，P>0.05 )。

2.2 IJV/CCA截面積比值 容量反應(yīng)陽性組的IJV/CCA截面積比值為(1.40±0.61)，容量反應(yīng)陰性組的截面積比值(2.18±0.70)，2組IJV/CCA截面積比值的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.56，P<0.01)；IJV/CCA截面積比值為(1.71±0.69)，其與PLR試驗(yàn)引起的ΔCO值存在負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.682，P=0.003)。應(yīng)用ROC曲線評價(jià)IJV/CCA截面積比值與ΔCO值預(yù)測容量反應(yīng)性的準(zhǔn)確性和閾值，其曲線下面積為0.836(95%CI:0.710～0.952)，相應(yīng)閾值為1.66，敏感度為87.1%，特異度為79.6%。

3 討論

容量的監(jiān)測與管理對于重癥病人至關(guān)重要，同時(shí)也極具挑戰(zhàn)性，容量狀態(tài)的正確評估是容量治療的前提。實(shí)際上，僅靠心率、平均動(dòng)脈壓和CVP評估容量狀態(tài)具有一定的誤導(dǎo)性[9]。

國內(nèi)外大量文獻(xiàn)證實(shí)，PLR試驗(yàn)?zāi)軌蝾A(yù)測重癥病人的容量反應(yīng)性[10-13]。但是PLR試驗(yàn)不僅耗時(shí)、耗力，而且受諸多因素限制，因此數(shù)據(jù)獲取率和準(zhǔn)確性較高的評估方法極為需要。頸部有雙側(cè)血管，超聲影像數(shù)據(jù)極易獲取，數(shù)據(jù)測量不易受病情危重程度等因素限制。此外，IJV/CCA截面積比值從一定程度上消除了頸部血管個(gè)體差異的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)IJV/CCA截面積比值與PLR試驗(yàn)引起的ΔCO值評估容量反應(yīng)性有相關(guān)性，其敏感度為87.1%，特異度為79.6%。同時(shí)，IJV直徑、截面積與ΔCO值也存在較弱的相關(guān)性。說明IJV/CCA截面積比值評估容量反應(yīng)性比IJV直徑、截面積更可靠；此外，本研究發(fā)現(xiàn)CCA直徑與截面積不適合評估容量狀態(tài)。IJV/CCA截面積比值最早用于小兒燒傷病人研究[14]，該比值與CVP具有較強(qiáng)的相關(guān)性。還有研究[8]提示，IJV/CCA截面積比值與CVP存在顯著的相關(guān)性，敏感度90%，特異度83.36%；指出吸氣末與呼氣末IJV/CCA截面積比值分別為(1.89±0.83)和(1.90±0.83)，這說明該比值不受呼吸影響。根據(jù)先前研究，該比值用于評估容量狀態(tài)主要基于和CVP的比較，但CVP評估容量狀態(tài)的準(zhǔn)確性不高。本研究以PLR試驗(yàn)引起的ΔCO值為參考標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示IJV/CCA截面積比值小于1.66時(shí)具有較高的敏感度和特異度，可信度更高。

本研究亦有局限性：首先，絕大多數(shù)病人頸部血管超聲圖像均可獲得，符合本研究快速獲得容量狀態(tài)指標(biāo)的目的，但I(xiàn)JV/CCA截面積比值是靜態(tài)指標(biāo)，本研究尚缺乏補(bǔ)液后的參數(shù)變化，有待進(jìn)一步研究。其次，頸部血管結(jié)構(gòu)異常、PLR禁忌、機(jī)械通氣病人不在此次研究范圍，而且樣本量相對較小，檢驗(yàn)效能稍弱，需更進(jìn)一步的大樣本研究。此外，IJV自主彈性較差，受外力影響易變形。

綜上所述，超聲測定IJV/CCA截面積比值評估容量反應(yīng)性是一種可靠、簡便、快速、安全的方法，為評估重癥病人容量狀態(tài)提供了新思路。