配偶參與式注意力訓(xùn)練與言語聽覺反饋訓(xùn)練用于急性腦卒中病人認(rèn)知功能康復(fù)的臨床研究

鮑月紅，潘君君

腦卒中是指腦部血管破裂或阻塞導(dǎo)致大腦局部供血中斷，引發(fā)的急性腦血管疾病[1]，以缺血性腦卒中最為常見，約占80%～85%，具有高發(fā)病率、死亡率及致殘率的特征[2]。認(rèn)知障礙是腦卒中常見并發(fā)癥，發(fā)生率50%～70%[3]，導(dǎo)致康復(fù)效果降低，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，造成極大的家庭負(fù)擔(dān)[4]。目前，針對(duì)腦卒中所致的認(rèn)知功能障礙，臨床尚無特異性的藥物治療方案，多數(shù)通過認(rèn)知行為干預(yù)促進(jìn)認(rèn)知功能恢復(fù)。本院神經(jīng)外科研究團(tuán)隊(duì)針對(duì)腦卒中認(rèn)知功能障礙病人構(gòu)建了配偶參與式注意力訓(xùn)練及言語聽覺反饋訓(xùn)練方案，并通過臨床對(duì)照研究評(píng)價(jià)了其應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果作一報(bào)道。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2019年1- 8月我院神經(jīng)外科收治的缺血性腦卒中病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議提出的急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)初次發(fā)??；(3)年齡40～75歲；(4)病人均接受了早期血管介入治療；(5)影像學(xué)檢查未見重度以上的腦萎縮及腦白質(zhì)疏松；(6)蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal Cognitive Assessment,MoCA)評(píng)分<26分(受教育年限<12年者調(diào)整為<27分)[5]；(7)病人病情穩(wěn)定、意識(shí)清楚；(8)病人配偶對(duì)訓(xùn)練方案具備基本的執(zhí)行能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤；(2)發(fā)病前即出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙；(3)交流障礙；(4)神經(jīng)、肌肉、骨骼損傷等導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能障礙；(5)顱骨缺損；(6)無法依據(jù)既定方案進(jìn)行治療與康復(fù)的病人。本次研究經(jīng)我院倫理會(huì)審核通過。本研究共納入90例病人，其中男54例，女36例；年齡48～74歲，平均年齡(61.2±6.6)歲。對(duì)入組病人進(jìn)行編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字分組法分為觀察組(48例)與對(duì)照組(42例)，2組年齡、性別、MoCA評(píng)分、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、婚姻狀況、病灶位置、日常生活能力方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，具有可比性。

表1 一般資料的比較[ n;百分率(%)]

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理及康復(fù)方案，包括生命體征監(jiān)測(cè)，常規(guī)健康教育，遵醫(yī)囑用藥，語言、肢體康復(fù)訓(xùn)練、心理支持等。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加配偶參與式注意力與言語聽覺反饋訓(xùn)練，由主管醫(yī)師與護(hù)士組成認(rèn)知干預(yù)小組，入院后對(duì)配偶進(jìn)行培訓(xùn)，考核合格后，病人進(jìn)入疾病穩(wěn)定期后開始進(jìn)行訓(xùn)練。(1)凝視訓(xùn)練:在黑板上畫紅點(diǎn)，紅點(diǎn)由從上至下、從大到小排列，通過心理暗示使病人感覺紅點(diǎn)逐漸變大與清晰，同時(shí)引導(dǎo)其延遲眨眼時(shí)間，每日2次，住院期間護(hù)理人員記錄每日訓(xùn)練情況；出院后由配偶進(jìn)行輔助及記錄。(2)舒爾特表訓(xùn)練:將1～25位數(shù)字打亂順序后排列于25個(gè)方格的表中，引導(dǎo)其以最快的速度以由小到大的順序讀出，配偶記錄完成時(shí)間，每天進(jìn)行2次訓(xùn)練，分析病人完成該訓(xùn)練時(shí)間的變化趨勢(shì)。(3)冥想訓(xùn)練：每日定時(shí)配合與病人共同進(jìn)行冥想訓(xùn)練，每次訓(xùn)練持續(xù)5 min，訓(xùn)練過程中盡量使呼吸協(xié)調(diào)，配偶輔助使其精力集中與感覺舒暢。(4)言語聽覺反饋訓(xùn)練：使用Forbrain訓(xùn)練儀進(jìn)行言語功能訓(xùn)練，輔助其佩戴裝置，藍(lán)色燈亮起時(shí)讓病人朗讀其關(guān)注的內(nèi)容(小說、新聞等)，引導(dǎo)其依據(jù)骨傳導(dǎo)聽到的結(jié)果進(jìn)行語音調(diào)整，以達(dá)到最佳使用狀態(tài)，每次持續(xù)20 min，每天5次，持續(xù)時(shí)間不低于8周。(5)復(fù)述訓(xùn)練：由配偶隨機(jī)選取一組5～6位的數(shù)字，由病人進(jìn)行復(fù)述，每次持續(xù)時(shí)間10 min，記錄病人復(fù)述準(zhǔn)確度。(6)天女散花法：將25～30個(gè)大小適中、顏色不同的彩色圓球混合，配偶采用雙手迅速抓起兩把拋起，使其同時(shí)從手中滾落至桌上，全部下落后讓病人觀測(cè)落下球的顏色，并開始計(jì)時(shí)，后讓病人轉(zhuǎn)過身，說出各種顏色球的數(shù)量，記錄耗費(fèi)時(shí)間的結(jié)果，給予正向鼓勵(lì)與引導(dǎo)，提升病人參與積極性。(7)記憶力與計(jì)算能力訓(xùn)練：將日常生活用品放置于顯眼及方便取放處，將日常生活行為活動(dòng)日程化，并形成規(guī)律，采用代償性輔助具(如記憶筆)進(jìn)行記憶強(qiáng)化；根據(jù)病人情況選擇數(shù)字認(rèn)識(shí)、數(shù)字游戲或作業(yè)等方法進(jìn)行訓(xùn)練。(8)視覺空間結(jié)構(gòu)能力訓(xùn)練：通過視覺掃描及視覺觀察動(dòng)態(tài)掌握病人視覺空間結(jié)構(gòu)能力基礎(chǔ)情況及變化特征，依據(jù)結(jié)果給予基本能力及行為治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)認(rèn)知功能：于基線、出院后3個(gè)月進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià)，出院后于門診隨訪時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。MoCA量表總分30分，其中21～25分為輕度認(rèn)知障礙，10～22分為中度認(rèn)知障礙，≤9分為重度認(rèn)知障礙。MoCA中文版重測(cè)信度0.86，Cronbach′s α系數(shù)為0.82[6]。(2)癥狀自評(píng)量表(SCL-90)評(píng)分：采用SCL-90評(píng)價(jià)病人神經(jīng)心理癥狀，SCL-90包括9個(gè)維度，各條目采用5級(jí)評(píng)分法(0～4分)，將原始總分相加除以90即為問卷總均分，各因子原始得分除以各因子問題條目數(shù)即得到各因子的評(píng)分；心理健康水平與量表評(píng)分呈反比。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.97，重測(cè)信度>0.7，各維度與總量表相關(guān)系數(shù)0.59～0.83[7]。SCL-90評(píng)價(jià)時(shí)間為入組時(shí)、出院時(shí)、出院后3個(gè)月。(3)病人滿意度：于出院后3個(gè)月進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，滿意度量表由本院神經(jīng)外科設(shè)計(jì)，包括臨床質(zhì)量、護(hù)理服務(wù)、安全管理、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)流程5個(gè)維度，共計(jì)25個(gè)條目。滿意度評(píng)價(jià)總分0～100分，其中≥85分為滿意，70～84分為比較滿意，<70分為不滿意。計(jì)算滿意度=(滿意+比較滿意)/總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、方差分析、雙因素方差分析、K-W檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 MoCA評(píng)分 結(jié)果顯示，基線時(shí)2組病人MoCA不同維度評(píng)分及總分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院后3個(gè)月，觀察組在延遲回憶、視空間/執(zhí)行、抽象思維、定向力四個(gè)維度評(píng)分及MoCA總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

2.2 SCL-90評(píng)分 所有研究對(duì)象在基線及出院時(shí)均完成了SCL-90評(píng)價(jià)，出院后3個(gè)月，觀察組46例進(jìn)行了復(fù)測(cè)，對(duì)照組38例完成了復(fù)測(cè)。2組病人基線時(shí)SCL-90各維度評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后SCL-90各維度評(píng)分均降低(P<0.01)，且觀察組干預(yù)后在焦慮、抑郁、軀體化、強(qiáng)迫癥狀及人際關(guān)系敏感性評(píng)分與對(duì)照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)，觀察組干預(yù)后上述維度評(píng)分下降更為明顯(P<0.05～P<0.01)(見表3)。

表2 2組病人MoCA評(píng)分的比較[M(P25,P75)；分]

2.3 滿意度 觀察組與對(duì)照組病人出院后3個(gè)月分別有46例及38例完成了滿意度評(píng)價(jià)，滿意度分別為89.1%(41/46)與76.3%(30/38)，2組滿意度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.56,P>0.05)。

3 討論

認(rèn)知功能障礙是指腦部組織局部受損導(dǎo)致的記憶能力、執(zhí)行功能、思維速度、空間定向能力及語言功能障礙。腦卒中發(fā)生后病人大腦局部出現(xiàn)缺血缺氧、神經(jīng)退行性病變及血管損害，導(dǎo)致腦部實(shí)質(zhì)損傷，認(rèn)知功能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[8-9]。腦卒中為重大創(chuàng)傷，導(dǎo)致病人肢體活動(dòng)不便，日常工作及生活活動(dòng)能力受限，長期的病程可增加或加重焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，進(jìn)一步降低生活質(zhì)量[10]。認(rèn)知功能障礙的發(fā)生可影響病人對(duì)疾病、預(yù)后的認(rèn)知，降低病人對(duì)康復(fù)計(jì)劃的執(zhí)行能力及配合度，導(dǎo)致其神經(jīng)功能恢復(fù)受阻，甚至導(dǎo)致疾病進(jìn)展[11]。研究[12]顯示，腦卒中后早期，病人神經(jīng)心理情緒問題顯著，是影響病人治療后康復(fù)的重要原因。

表3 SCL-90評(píng)分比較分)

續(xù)表3

注意力是完成認(rèn)知加工的基礎(chǔ)，注意力訓(xùn)練在近年認(rèn)知功能障礙的治療與康復(fù)中得到廣泛重視。陳正威等[13]的研究顯示，注意力訓(xùn)練可提升病人基本認(rèn)知能力，改善腦卒中后認(rèn)知障礙的病人數(shù)字廣度、雙字詞再認(rèn)和MMSE評(píng)分。注意力訓(xùn)練及言語視聽反饋訓(xùn)練對(duì)認(rèn)知功能的改善作用在近年得到了較為廣泛的認(rèn)可，其對(duì)認(rèn)知功能障礙的作用可能機(jī)制如下：(1)言語聽覺反饋訓(xùn)練通過麥克風(fēng)進(jìn)行朗讀，增加了病人聽覺感知，可刺激顳葉、初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)等區(qū)域，激發(fā)言語及執(zhí)行功能；聲波振動(dòng)可使組織細(xì)胞產(chǎn)生共振，增加腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子表達(dá)水平，促進(jìn)功能恢復(fù)[14]。(2)注意力是認(rèn)知加工的基礎(chǔ)，注意力訓(xùn)練方案中冥想訓(xùn)練可促進(jìn)病人放松，增加腦部血液供給，改善病灶組織供氧。凝視訓(xùn)練、舒爾特表訓(xùn)練、記憶訓(xùn)練等方法對(duì)應(yīng)解決了病人卒中發(fā)病后注意力集中困難、計(jì)算能力降低及記憶力降低等問題，促進(jìn)認(rèn)知功能改善[15]。(3)注意力訓(xùn)練與言語聽覺反饋要求病人重復(fù)朗讀、運(yùn)算等操作，可形成良性刺激，天女散花法等訓(xùn)練方式有效調(diào)動(dòng)了病人積極性[16]。潘秀玲等[17]的研究顯示，配偶參與式認(rèn)知功能訓(xùn)練可輔助腦卒中病人認(rèn)知功能障礙恢復(fù)，提升康復(fù)階段病人認(rèn)知功能恢復(fù)速度。配偶是病人生活中的主要照顧者、支持者及陪伴者，熟悉病人生活行為習(xí)慣、性格特征，可為康復(fù)計(jì)劃的制定及實(shí)施提供基線信息，同時(shí)輔助病人完成心理疏導(dǎo)、訓(xùn)練引導(dǎo)等過程，保障其康復(fù)計(jì)劃的配合度與積極性。此外，配偶可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人心理情緒問題及消極應(yīng)對(duì)方式，還可同時(shí)輔助病人喚起正確的回憶，了解目前訓(xùn)練方案的合理性及存在的問題，為方案調(diào)整提供依據(jù)，確保認(rèn)知干預(yù)的有效性[18]。本次研究顯示，配偶參與式注意力訓(xùn)練、言語反饋訓(xùn)練較常規(guī)康復(fù)方案在認(rèn)知功能改善方面，體現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)，可有效促進(jìn)病人認(rèn)知功能康復(fù)。