徐 斌,徐洪港,郭瑞鵬

臨床實踐能力培養(yǎng)是研究生教育中非常重要的一環(huán)，既是國家臨床研究生培養(yǎng)目標(biāo)的硬性要求，也是研究生畢業(yè)后開展臨床工作的基本能力要求。目前臨床上對于骨科運動醫(yī)學(xué)專業(yè)型研究生的臨床培養(yǎng)以理論教學(xué)和觀摩手術(shù)演示為主，手術(shù)中由于手術(shù)時間及手術(shù)復(fù)雜程度等諸多因素的限制，研究生動手鏡下操作的機會十分有限[1]。如何在保證手術(shù)安全有效的前提下，更為高效地培養(yǎng)專業(yè)型研究生的鏡下操作能力是困擾目前骨科運動醫(yī)學(xué)研究生臨床教學(xué)的一大難題[2]。

相較于傳統(tǒng)的膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，日間手術(shù)具有病人身體情況良好、病種單一和手術(shù)相對簡單等特點，適合年輕醫(yī)生觀摩學(xué)習(xí)及實際操作[3-4]。我們嘗試將部分研究生的臨床技能培訓(xùn)教學(xué)放到日間病房和日間手術(shù)室進行，通過與普通病房研究生帶教效果對比，探討將日間手術(shù)病房作為骨科運動醫(yī)學(xué)研究生臨床培養(yǎng)基地的可行性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以我科室2017級和2018級總計30名骨科專業(yè)型研究生作為研究對象。隨機分為日間帶教組(日間組)和普通對照組(對照組)，每組15人，分別在日間手術(shù)病房以及普通病房完成為期6個月的臨床技能培訓(xùn)教學(xué)。2組學(xué)生年齡、性別及平時成績均具有可比性。2組研究生同期總計參與膝關(guān)節(jié)鏡半月板手術(shù)(普通半月板損傷、盤狀半月板損傷和半月板損傷伴囊腫)356例，其中日間組在日間病房手術(shù)176例，對照組在普通病房手術(shù)180例，2組病人性別和年齡亦具有可比性。

1.2 研究方法 2組臨床型研究生在上級醫(yī)生的帶領(lǐng)下分別在關(guān)節(jié)鏡外科日間手術(shù)病房以及普通病房參與日常的臨床工作，時間為6個月。工作內(nèi)容包括臨床病人的病史采集、體格檢查、病例書寫、術(shù)前準備、手術(shù)、圍手術(shù)期管理以及術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)和隨訪等。

1.3 評價指標(biāo) 手術(shù)相關(guān)的評價指標(biāo)包括2組病人平均住院時間、平均住院費用和術(shù)后6個月膝關(guān)節(jié)功能評分(Lysholm評分)。

2組研究生在為期半年的研究生臨床技能培訓(xùn)結(jié)束以后，進行統(tǒng)一的測試和考核，內(nèi)容包括理論知識(40分)、臨床體格檢查(30分)和術(shù)中操作考核(30分)三項，滿分100分。理論試卷內(nèi)容為膝關(guān)節(jié)大體解剖、鏡下解剖、半月板損傷的相關(guān)理論知識；臨床體格檢查內(nèi)容為膝關(guān)節(jié)常規(guī)的體格檢查以及半月板損傷的體格檢查；術(shù)中操作考核內(nèi)容為膝關(guān)節(jié)鏡下探查、關(guān)節(jié)滑膜清理以及初步的半月板成形。所有測試和考核由同一名高年資醫(yī)生(非導(dǎo)師組成員)負責(zé)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組病人手術(shù)情況比較 日間組病人住院時間和手術(shù)費用均少于對照組(P<0.05)(見表1)。2組病人術(shù)前Lysholm評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后Lysholm評分均較術(shù)前升高(P<0.05)，2組術(shù)后Lysholm評分差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

2.2 2組研究生臨床技能培訓(xùn)效果比較 2組關(guān)節(jié)鏡專業(yè)型研究生理論知識、體格檢查和總分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，日間組術(shù)中操作得分優(yōu)于對照組(P<0.05)(見表3)。

表1 2組病人住院時間和手術(shù)費用比較

3 討論

關(guān)節(jié)鏡作為目前骨科運動醫(yī)學(xué)專業(yè)最為核心的診斷與治療手段，是現(xiàn)代骨科精準化微創(chuàng)化發(fā)展理念的杰出體現(xiàn)。其中，膝關(guān)節(jié)鏡發(fā)展最早，是臨床上最為成熟的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，鏡下治療常見的膝關(guān)節(jié)疾病如半月板、軟骨以及韌帶損傷，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，療效確切，也是骨科運動醫(yī)學(xué)專業(yè)年輕醫(yī)師和臨床研究生應(yīng)當(dāng)掌握的專業(yè)技術(shù)。然而熟練掌握膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)要求學(xué)員精準掌握膝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)，擁有出色的三維方向感和雙手配合能力，才能在有限的鏡下視野內(nèi)完成諸多高難度操作。傳統(tǒng)的臨床培訓(xùn)側(cè)重于對理論知識的教學(xué)，學(xué)員難以獲得足夠的鏡下操作機會，導(dǎo)致知識掌握難度增加和學(xué)習(xí)曲線變長。運動醫(yī)學(xué)應(yīng)屆研究生普遍存在臨床基本技能薄弱的問題,主要表現(xiàn)在體格檢查的能力不足、手術(shù)基本操作不規(guī)范等[5]。

表2 2組病人Lysholm評分比較分)

表3 2組研究生各項測試考核成績統(tǒng)計分析分)

日間手術(shù)一般指的是在24 h或48 h內(nèi)完成從病人入院到出院的所有治療項目[6]。日間手術(shù)以其規(guī)范、高效的流程，極大縮短了平均住院時間，節(jié)約了病人的住院費用，并且符合加速康復(fù)外科的理念，迅速在全球范圍內(nèi)得到普及和發(fā)展。我國于2012年3月由衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心組織成立“中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟”，日間手術(shù)是國家衛(wèi)健委大力要求實施的一項內(nèi)容，對于縮短平均住院時間，減少病人住院費用，節(jié)約醫(yī)療資源，都有著重要的意義[7-8]。

在目前國家逐步將日間手術(shù)納入醫(yī)保支付的范圍內(nèi)的大背景下，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院在2018年開始日間病房和日間手術(shù)室的籌備工作，運動創(chuàng)傷與關(guān)節(jié)鏡外科自2019年開始進行膝關(guān)節(jié)鏡日間手術(shù)?；诮鼉赡甑娜臻g膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的臨床實踐，本研究中我們創(chuàng)新地將日間手術(shù)病房和研究生臨床培訓(xùn)教育進行結(jié)合，對手術(shù)效果及學(xué)員培訓(xùn)效果進行綜合評價。日間手術(shù)在病人住院時間明顯縮短，手術(shù)費用明顯下降的前提下，顯著改善了半月板病人的膝關(guān)節(jié)功能，與常規(guī)手術(shù)取得相當(dāng)?shù)男g(shù)后療效，同時日間組研究生的術(shù)中鏡下操作能力明顯優(yōu)于對照組。

綜上所述，日間膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)療效確切，并且可以有效節(jié)約醫(yī)療資源。日間手術(shù)是一個系統(tǒng)工程，需要優(yōu)化管理效率，需要醫(yī)護團隊增強團隊合作意識和服務(wù)病人意識，需要醫(yī)護患三方的密切溝通和配合。日間手術(shù)病房作為新的臨床研究生培養(yǎng)基地，可以顯著提高培訓(xùn)效果，取得良好的教學(xué)效果，值得進一步推廣和深入探索。