吳映瑛 鄭國英 徐萌艷 江莼萱 倪麗萍 陳露夢

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）是指妊娠時發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖耐量異常，是妊娠期最常見的代謝紊亂性疾病[1]。當前二孩政策的開放和人們生活條件不斷提高,高齡和肥胖產婦逐漸增多，GDM的發(fā)病率呈明顯增高趨勢[2]。臨床研究顯示，GDM屬高危妊娠，與圍生期母體和胎兒的妊娠并發(fā)癥關系密切，被認為是許多近遠期不良結局的獨立危險因素[3-4]。因此，探討安全有效的GDM治療及綜合管理方法，對促進母嬰健康具有重要意義。我院近年開展一日門診綜合干預模式（一日門診模式），通過對GDM孕婦進行現(xiàn)場GDM知識宣教，指導規(guī)范化的飲食、運動及血糖監(jiān)測，并進行后續(xù)追蹤隨訪和連續(xù)性干預，取得較好的效果，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年6月至12月本院接受定期產檢、意向在本院分娩的GDM患者301例。充分介紹常規(guī)門診健康宣教模式和一日門診模式后根據(jù)患者自身意愿分為對照組153例和觀察組148例。納入標準：（1）年齡 20耀34 歲；（2）孕 24耀28 周，單胎、頭位；（3）符合國際妊娠糖尿病專家組2010年公布的GDM診斷標準。排除標準：（1）糖尿病合并妊娠患者；（2）有糖尿病、高血壓等家族遺傳病史；（3）存在精神障礙不能配合研究者。兩組患者年齡、孕周、BMI、血糖水平及糖尿病發(fā)病情況等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者入組后采用傳統(tǒng)管理干預。即患者按照孕期保健要求接受定期產檢，并在營養(yǎng)專科門診由營養(yǎng)醫(yī)生和護士對患者進行營養(yǎng)指導和健康教育，同時發(fā)放GDM菜譜和《妊娠期糖尿病》健康手冊。患者后期自行遵照醫(yī)囑和參考資料進行飲食和運動管理。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上接受1次一日門診模式干預，具體內容如下。

1.2.2.1 成立干預小組 由經(jīng)統(tǒng)一培訓的研究者、產科醫(yī)生、營養(yǎng)醫(yī)生、糖尿病專科護士等參與綜合管理，明確一日門診授課時間、地點、授課內容等。

1.2.2.2 干預流程 （1）預約：控制15耀20例/次。由產科醫(yī)生先進行常規(guī)產檢，營養(yǎng)醫(yī)生根據(jù)患者BMI、飲食習慣、生活方式等制訂個性化GDM營養(yǎng)餐譜并開具一日門診醫(yī)囑；?？谱o士登記預約信息，在患者知曉同意簽定《妊娠期糖尿病一日門診孕婦告知書》后掃碼進入兩個微信群（即微信預約群和GDM飲食運動綜合管理大群）。一日門診前，護士對本次干預目的、內容及注意事項以文字、語音、圖片形式進行統(tǒng)一宣教，告知禁食要求及門診當日相關事宜。（2）干預：一日門診當天，7:45護士提前到達授課現(xiàn)場進行開診前準備，包括醒目位置擺放食物寶塔、健康教育易拉寶，投影儀滾動播放GDM健康管理知識及胎教音樂，以創(chuàng)造良好就診體驗。8:00耀8:30患者開始報到，護士發(fā)放《妊娠期糖尿病一日門診健康檔案》，測量并記錄生命體征和空腹血糖，指導留取空腹尿常規(guī)、體驗營養(yǎng)早餐后自由活動。9:00耀10:00第一堂健康教育課，詳細介紹GDM發(fā)病因素、臨床表現(xiàn)、對母兒危害，利用食物模型講解食物交換份法、飲食搭配技巧及常見飲食誤區(qū)等。并借助運動工具包示范運動療法方法，宣講具體運動時間、強度、頻率及注意事項。10:00耀11:00監(jiān)測餐后2 h血糖，體驗營養(yǎng)早加餐，隨后由護士領隊伴隨運動音頻進行運動鍛煉。11:00耀11:30第二堂健康教育課，介紹血糖檢測方法，低血糖的應急處理。11:30耀12:00體驗營養(yǎng)午餐，餐后半小時囑完成30 min中等強度運動量。13:30耀14:00監(jiān)測午餐后2 h血糖，完成檔案中昨日膳食運動回顧表和今后計劃表。14:00耀17：00營養(yǎng)醫(yī)生依次對每例患者進行一對一綜合評估，開具隨訪醫(yī)囑，指導每次產檢時營養(yǎng)門診復測血糖。17：00耀17：30互動答疑，護士對重點內容進行再告知，檔案本統(tǒng)一歸檔，就診結束。（2）隨訪：通過線上問卷星和現(xiàn)場復診進行質量控制，根據(jù)患者個體狀況及血糖監(jiān)測結果動態(tài)調整飲食指導和運動建議，直至患者分娩結束。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組患者干預前及干預4周后的空腹血糖和餐后2 h血糖控制情況；（2）比較兩組患者妊娠結局，包括：孕期體重增加符合率、新生兒低血糖、新生兒窒息、妊娠期高血壓、羊水過多、巨大兒、胎膜早破、早產、剖宮產等。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用字2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后血糖水平比較，觀察組患者空腹血糖、餐后2 h血糖均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者血糖水平比較（mmol/L）

2.2 兩組患者妊娠結局比較 見表2。

由表2可見，觀察組患者孕期體重增加符合率較對照組高，巨大兒和剖宮產發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組新生兒低血糖、新生兒窒息、妊娠期高血壓、羊水過多、胎膜早破、早產發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

3 討論

妊娠期高血糖包括孕前糖尿病合并妊娠和GDM。據(jù)統(tǒng)計，全球妊娠期高血糖患病率為16.2%，其中GDM高達85%[5]。國內有地區(qū)GDM發(fā)病率高達21.8%，相當于每5名孕婦中即有1例GDM確診患者。大量觀察性研究表明，GDM可對母兒造成諸多不良妊娠結局，高血糖水平可使母體孕期體重增長過快，羊水過多及胎膜早破，妊娠期高血壓等其他并發(fā)癥發(fā)生概率也大大增高[6]。不僅如此，根據(jù)DoHaD理論，孕期母體糖代謝紊亂還可增加母胎之間葡萄糖和氨基酸的轉運，導致子代發(fā)生早產、流產、新生兒低血糖、新生兒窒息、巨大兒等。巨大兒發(fā)生率增高，又將直接導致剖宮產概率增加[7]。癥狀嚴重的GDM還會增加新生兒的患病率和病死率。

目前，針對GDM管理主要采取醫(yī)學營養(yǎng)治療、運動療法、藥物治療、自我監(jiān)測等綜合方法[8]。其中，營養(yǎng)干預和運動療法是維持葡萄糖體內穩(wěn)態(tài)，促進患者母嬰健康的主要手段。然而，臨床醫(yī)生很難在較短的就診時間內逐一給予每例患者進行詳細講解和指導，大多數(shù)患者由于受時間、認知、情緒、環(huán)境及體質等多種因素所限，往往存在治療依從性不足[9]。因此，尋找有效的疾病干預方案，切實改善患者血糖水平，是當前GDM干預管理中的研究熱點。一日門診作為一種全新的妊娠期糖尿病管理模式，在醫(yī)生、護士、患者和家屬的共同參與下，利用授課、圖片展示、現(xiàn)場體驗相結合的健康教育方式給予患者個體化的飲食運動指導和糖尿病宣教，幫助患者掌握GDM知識，提高自我健康管理技能[10]。但是，一日門診模式在妊娠期糖尿病的干預中目前處于起步階段，尚未形成規(guī)范化的綜合管理[11]。

表2 兩組患者妊娠結局比較[例（%）]

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組空腹血糖及餐后2 h血糖的控制水平明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義。由此說明一日門診模式可使患者控制血糖效果更佳，減少藥物治療。一日門診模式充分考慮患者的個人意愿和自身狀況，從而提高了患者的診療依從性。在食譜制定上，一日門診模式在預約時即開始關注患者文化背景、飲食習慣、經(jīng)濟條件、生活方式等進行個性化的膳食制定，并在門診當日靈活利用PPT授課、模具展示、圖片舉例、標準餐體驗相結合的方式切實提高患者對食物交換份法和膳食調節(jié)技巧的掌握程度；在運動療法上，該模式從運動方式的選擇、運動強度的把控、運動頻次的建議及運動注意事項的提醒等方面進行科學合理的孕期運動指導。同時，利用運動示范器械鼓勵患者參與集體式運動體驗，在后續(xù)的隨訪過程中結合妊娠孕周、身體素質、家庭和社會環(huán)境等個體化狀況進行連續(xù)性動態(tài)推薦，以便患者能夠提高運動自我效能感，堅持進行運動鍛煉。此外，一日門診模式注重患者的就診體驗，不僅創(chuàng)造舒適便利的授課環(huán)境，就診時間動靜結合合理安排。為使患者在一種輕松愉悅的心情狀態(tài)下接受健康宣教，在活動期間插播輕松愉快的胎教音樂，從而提高了患者學習興致和干預效果。另外，理想的血糖控制結果直接影響著母兒妊娠結局。在本次研究中，觀察組患者孕期體重增加符合率較對照組高，巨大兒分娩率和剖宮產發(fā)生率較對照組低。表明一日門診模式對母嬰健康有良好的促進作用。本研究利用預約-就診干預-隨訪追蹤-再就診的綜合化干預過程，為患者制定有針對性、可行性較強的連續(xù)性疾病管理方案，提高了患者飲食運動治療依從性，改善治療效果，最終促進母嬰健康[12-13]。但本次研究尚未發(fā)現(xiàn)對新生兒低血糖、新生兒窒息、妊娠期高血壓等母兒妊娠結局存在明顯差異，這考慮與本次研究的樣本量偏小有關，未來可以擴大樣本量為使研究結果更具有參考和現(xiàn)實指導意義。

綜上所述，理論授課和實踐示范相結合，線上和線下干預相支持的綜合化宣教方式強化了孕婦的健康意識，提升了自我血糖管理的能力，而血糖控制水平與妊娠結局密切相關。一日門診模式可以有效控制患者孕期體質量增長過度，促進自然分娩，改善母嬰不良妊娠結局，這種新的綜合管理模式值得臨床進一步推廣應用。