胡霄 何強 李一文 邵麗娜 金露 許秀君 劉岳明 沈華娟

日間連續(xù)性腎臟替代治療（day continuous renal re原placement therapy，DCRRT）即指每日治療時間為8～12 h的一種連續(xù)性血液凈化療法。體外循環(huán)抗凝良好是保證DCRRT順利進行的關(guān)鍵?？鼓^度會增加機體出血風險，嚴重者會危及生命；而抗凝不足會導致濾器管路頻繁凝血，這不僅減少患者的有效透析時間，還會引起部分血液的丟失，也會增加治療成本[1]。因此，針對高危出血患者或已有出血傾向的患者而言，如何選擇有效的抗凝方法對能否順利進行CRRT至關(guān)重要。枸櫞酸抗凝是一種價格低廉、安全有效的新型抗凝方法，通過與血液中的鈣離子形成能易溶于水卻不易解離的螯合物--枸櫞酸鈣[2]，而鈣離子是參與凝血過程多個環(huán)節(jié)的重要凝血因子。枸櫞酸鈉不僅是理想的抗凝劑，還可以改善微炎癥狀態(tài)[3]。在關(guān)于急性腎損傷的改善全球腎臟病整體預(yù)后組織（KDIGO）指南中枸櫞酸抗凝已成為CRRT抗凝的首選推薦[4]。與24 h進行的CRRT相比，DCRRT的治療時間大大縮短，與此同時抗凝治療時間也大大縮短，抗凝劑總量較少，治療方式靈活，同時也能達到清除多余水分和溶質(zhì)的作用，使得該治療方式在國內(nèi)大部分大型透析中心得到廣泛應(yīng)用。目前關(guān)于在含鈣置換液的DCRRT中使用枸櫞酸抗凝的報道并不多見，其相關(guān)護理措施也在臨床實踐中不斷完善和探究。本中心近期采用枸櫞酸抗凝完成了共計239例次的DCRRT，現(xiàn)將其治療和護理體會總結(jié)如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2015年3月至2017年8月在我院腎臟病科血液凈化中心收治的需行腎臟替代治療，同時存在高危出血傾向的終末期腎臟疾病或急性腎損傷患者共 57 例，男 25 例，女 32 例，年齡 28～81（67.1依14.5）歲。急性腎損傷患者36例，終末期腎臟疾病患者21例，其中合并心功能不全14例，合并血流動力學指標不穩(wěn)定7例；自體動靜脈內(nèi)瘺患者8例，透析導管患者49例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 采用百特金寶Prismaflex連續(xù)性血液凈化設(shè)備，M100濾過器，選取連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）或連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過（continuous veno-venous hemodi原afiltration，CVVHDF）治療模式，血流量 180～200 ml/min，每次治療時間8～10 h?？鼓齽哼x擇四川南格爾生物科技有限公司生產(chǎn)的4%枸櫞酸鈉溶液，由動脈端泵入體外循環(huán)，速度為180～220 ml/h，根據(jù)鈣離子濃度調(diào)整枸櫞酸速度，使濾器后鈣離子水平維持在0.25～0.45 mmol/L，外周血鈣離子水平維持在1.0～1.2 mmol/L。置換液A液：成都青山利康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的血液濾過置換基礎(chǔ)液；B液：5%碳酸氫鈉90～150 ml/h視血液酸堿水平補入，置換量2 500～3 000 ml/h（前稀釋加后稀釋），透析液流量1 000 ml/h。治療結(jié)束后評估濾器凝血情況以判斷抗凝效果，凝血分級見表1。超濾量由醫(yī)生根據(jù)患者具體病情設(shè)定，回顧患者的病例資料，收集并記錄一般資料、實驗室檢查、影像學檢查、住院時間、治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況及轉(zhuǎn)歸等診治經(jīng)過。實驗室檢查資料包括患者治療前后 WBC、Hb、CRP、PLT、血清白蛋白及肝腎功能等。影像學檢查包括心臟超聲檢查等。觀察并比較患者治療前后病情變化及轉(zhuǎn)歸。

表1 透析器及動靜脈壺凝血分級

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件；計量資料以±s表示，治療前后比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用字2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 DCRRT治療過程中并發(fā)癥情況 57例患者行DCRRT治療239例次，無穿刺血腫等相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。除1例次在治療5 h時出現(xiàn)濾器芋級凝血提前結(jié)束治療外，其余238例次均按預(yù)計目標順利完成治療，其中0級凝血236例次，1級凝血2例次，2級凝血0例次。57例患者平均住院日（16.7依7.7）d，未出現(xiàn)臨床死亡。

2.2 治療前后實驗室檢查結(jié)果比較 治療前后WBC、CRP、ALB、TC、TG、ALT、AST、Cr、BUN 水平比較差異均有統(tǒng)計學意義（均 P＜0.05），而 Hb、PLT、PT 比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。治療前后IgG、IgA、IgM比較均有統(tǒng)計學差異（均P＜0.05）。見表2。

2.3 超聲心動圖檢查結(jié)果比較 治療前后左心房內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分數(shù)的差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。心包積液發(fā)生比例無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 3。

3 護理

3.1 掌握枸櫞酸抗凝的適應(yīng)證 高危出血傾向患者行DCRRT治療時如何進行安全有效的抗凝一直是血液凈化?？扑P(guān)注的問題。枸櫞酸具有良好的局部抗凝特性和耐受性，但也存在很多禁忌證：嚴重肝功能障礙、低氧血癥（PaO2＜60 mmHg）和（或）組織灌注、代謝性堿中毒、高鈉血癥等[5]。本研究組57例患者，共計239例次治療，均無上述禁忌證。

3.2 保證連續(xù)性血液凈化設(shè)備的正常運轉(zhuǎn)

3.2.1 保持血管通路通暢 維持良好的血管通路是保證CRRT治療順利進行的基本條件。為保證足夠的血流量，本組患者中8例為自體動靜脈內(nèi)瘺，45例為股靜脈臨時置管，4例為頸內(nèi)靜脈臨時置管。置管內(nèi)徑為11.5 Fr，根據(jù)治療模式設(shè)定血流量180～200 ml/min。具體措施包括：（1）嚴格無菌操作，預(yù)防導管感染。上機前嚴格按照規(guī)范消毒導管周圍皮膚，觀察置管處有無出血、紅腫、分泌物，置管處敷料一旦潮濕或污染即予以及時更換敷料。（2）個體化封管抗凝：留置導管個體化封管抗凝，本研究中，均根據(jù)導管內(nèi)腔容積，予以1 000 IU/ml濃度的肝素鈉封管，防止發(fā)生深靜脈透析置管的堵塞或感染。（3）注意導管位置的調(diào)整及固定，避免患者體位多變，以避免導管扭曲、貼壁甚至滑出而影響到治療劑量的完成。本研究239例次治療中，有47例次上機前調(diào)整導管位置后恢復(fù)血路通暢，有39例次在治療過程中因患者體位變化引起血管通路血流量不足而致設(shè)備報警。

表2 治療前后實驗室檢查結(jié)果比較

表3 患者超聲心動圖檢查結(jié)果比較

3.2.2 正確設(shè)置治療參數(shù) 保證設(shè)備各項參數(shù)設(shè)置的準確性和實效性對DCRRT治療能否順利進行顯得尤為重要，否則將帶來安全隱患。本研究治療中采用雙人核對制度，核對內(nèi)容包括：患者身份相關(guān)信息、用藥、治療方案、以及根據(jù)治療方案設(shè)置的各項參數(shù)等項目。同時，根據(jù)患者的情況，選擇合適的液體管理模式，盡量減少因為超濾速度對患者血流動力學的影響。

3.2.3 及時處理設(shè)備報警 過多的設(shè)備報警會直接導致血泵的正常運轉(zhuǎn)受阻，嚴重影響枸櫞酸與管路中鈣離子的絡(luò)合作用而發(fā)揮局部抗凝作用。因此在治療中應(yīng)密切觀察動脈壓力、靜脈壓力、跨膜壓、濾器前壓、濾器后壓等參數(shù)的變化，精準、及時處理設(shè)備各項報警，盡量減少設(shè)備停泵的次數(shù)及時間，使設(shè)備正常運轉(zhuǎn)，以保證治療的順利完成。

本組治療中最常見的設(shè)備報警為動脈壓力極端負值。在239例次治療中，設(shè)備出現(xiàn)動脈壓力極端負值報警207次，其中因為深靜脈臨時置管動脈端吸出不暢所致報警206次，體外循環(huán)動脈端管路扭曲折疊所致報警1次。本組有1例次在治療5 h時出現(xiàn)濾器芋級凝血提前結(jié)束治療，分析原因考慮患者治療中雙下肢躁動，股靜脈臨時置管頭端貼壁或?qū)Ч芘ふ?，造成引血不暢，設(shè)備頻繁報警導致治療被迫中斷次數(shù)較多和時間較長。

3.3 密切監(jiān)測血電解質(zhì)及酸堿平衡

3.3.1 確保正確采血點及采血方式 DCRRT治療中透析器后離子鈣的顯著下降與枸櫞酸的絡(luò)合及透析的清除均有關(guān)系，故需要在治療過程中監(jiān)測患者血清中離子鈣水平和透析器后血液中離子鈣水平。本組治療中，通過采集體外循環(huán)動脈端血氣和體外循環(huán)透析器后靜脈端血氣來進行監(jiān)測血清離子鈣的濃度。在0 h采集外周（或?qū)Ч軆?nèi)）靜脈血，在治療開始后分別于30 min、2 h、4 h、6 h、8 h、10 h從前面所描述的兩點進行靜脈血氣采集。如果治療過程中枸櫞酸濃度進行調(diào)整，即在治療方案調(diào)整后1 h進行上述兩點的靜脈血氣測定，之后每2 h進行一次上述兩點的靜脈血氣監(jiān)測。為了確保數(shù)據(jù)準確，在體外循環(huán)透析器后靜脈端進行血樣采集的時候需在正常治療模式下進行，而在體外循環(huán)動脈端采取血氣樣本時需要將置換液泵及碳酸氫鈉輸入泵暫停2 min，同時降低血流量至100 ml/min進行血樣采集。

3.3.2 保證液體補入位置的準確性 DCRRT治療中枸櫞酸抗凝劑補入位置是否準確直接影響到治療的安全性和有效性[6]。在本組治療中，通過進行靜脈血氣監(jiān)測患者的離子鈣，pH值、HCO3-濃度，血鉀等實時監(jiān)測患者內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，根據(jù)實時血氣分析的結(jié)果，及時調(diào)整置換液電解質(zhì)的濃度，并判斷是否需要補充鈣劑。在本組治療中，為保證局部抗凝效果，枸櫞酸在體外循環(huán)管路動脈端附近輸注而發(fā)揮絡(luò)合鈣離子作用。有74例次治療中在體外循環(huán)管路靜脈端與血管通路連接處連接一個三通裝置進行靜脈鈣劑的補入。

3.4 預(yù)防枸櫞酸抗凝相關(guān)并發(fā)癥 低鈣血癥是枸櫞酸抗凝常見的并發(fā)癥之一。血清離子鈣水平降低的原因可能為補鈣不足或體內(nèi)枸櫞酸蓄積，本組治療中采用的均是含鈣置換液，故在治療中并不常規(guī)補鈣，只有當患者體內(nèi)離子鈣水平降至0.9 mmol/L以下和（或）出現(xiàn)明顯的手足抽搐等癥狀時才進行鈣劑的補入。在治療過程中需要密切監(jiān)測游離鈣離子濃度，并注意調(diào)整枸櫞酸輸入的劑量和速度[6]。

4 討論

DCRRT作為一種新型的雜合式腎臟替代治療模式在臨床中的應(yīng)用日趨廣泛，充分有效抗凝是確保血液凈化治療順利進行的前提。局部枸櫞酸抗凝，兼有抗凝效果滿意、不增加出血風險的雙重優(yōu)勢，是一種理想的抗凝方式。本研究回顧了本中心57例239例次的DCRRT使用枸櫞酸抗凝的情況，除1例次外均順利完成預(yù)定治療過程,說明枸櫞酸鈉對患者在DCRRT時具有良好的抗凝作用。筆者發(fā)現(xiàn)患者治療前后WBC及CPR明顯下降（P＜0.05），提示DCRRT可能能夠清除部分炎癥因子，改善患者的炎癥狀態(tài)。此外，本研究提示DCRRT患者治療前后心臟超聲心功能多項指標均有好轉(zhuǎn)，臨床應(yīng)用中DCRRT治療可調(diào)整患者的容量負荷、糾正酸堿紊亂、改善組織水腫和呼吸功能。本研究無一例患者治療后出現(xiàn)低血鈣的癥狀，且未發(fā)現(xiàn)其代謝并發(fā)癥有所增加?？傊诹己玫淖o理觀察調(diào)整及及時醫(yī)囑處方的調(diào)整下，局部枸櫞酸抗凝對于高危出血的DCCRT患者是首選的抗凝方案。由于本組研究病例數(shù)有限，如何進一步完善此項治療的相關(guān)?？谱o理措施，仍需在臨床實踐中不斷進行經(jīng)驗積累。