劉凱元 尚曉峰

(河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院老年病科，甘肅 張掖 734000)

慢性心力衰竭是各類心臟病變的終末階段，常發(fā)生于老年人，臨床治療目的為減輕癥狀，提高心功能，延緩病情發(fā)展〔1〕。西醫(yī)對(duì)慢性心力衰竭以常規(guī)對(duì)癥為主。沙庫巴曲纈沙坦為血管緊張素受體拮抗劑(ARB)和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)的聯(lián)合復(fù)方制劑，可抑制腦啡肽酶活性，阻斷血管緊張素受體活性，阻止心肌重塑進(jìn)程〔2〕。倍他樂克可選擇性阻斷β1受體的功能，能降低血壓，防止室顫、心動(dòng)過速的發(fā)生，保護(hù)心肌細(xì)胞功能〔3〕。中西醫(yī)結(jié)合療法在慢性心力衰竭治療中可發(fā)揮多途徑、多靶點(diǎn)作用，在提高療效具有獨(dú)特的優(yōu)勢〔4〕。心舒寧膠囊是由益母草、柿樹葉、葛根、薟草、銀杏葉、毛冬青等藥物組成，具有良好的活血化瘀作用，適用于心脈瘀阻引起的胸痹、心痛、冠狀動(dòng)脈供血不全等〔5〕。本研究旨在探討沙庫巴曲纈沙坦和倍他樂克聯(lián)合心舒寧膠囊治療老年慢性心力衰竭患者的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2018年4月至2020年3月在河西學(xué)院附屬張掖人民醫(yī)院就診的100例老年心力衰竭患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：①滿足慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕；②依從性較高；③自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①機(jī)體肝、腎、肺等重要器官嚴(yán)重病變；②惡性高血壓、心律失常、低血壓等；③心肌梗死、腦梗死等急重癥；④藥物相關(guān)禁忌證；⑤對(duì)本文的藥物過敏；⑥精神異常、意識(shí)模糊、不能正常交流；⑦自身免疫系統(tǒng)病變。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將100例患者分為兩組，每組50例。觀察組男32例，女18例；年齡63～81歲，平均(70.73±6.29)歲；病程3～8年，平均(4.29±1.08)年；體重(60.82±9.10)kg；心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)18例、Ⅲ級(jí)21例、Ⅳ級(jí)11例；伴有高血壓23例，冠心病18例，糖尿病15例。對(duì)照組男31例，女19例；年齡64～80歲，平均(70.54±6.37)歲；病程2～8年，平均(4.15±1.13)年；體重(60.60±9.32)kg；心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)20例、Ⅲ級(jí)22例、Ⅳ級(jí)8例；伴有高血壓25例，冠心病16例，糖尿病12例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對(duì)照組：給予沙庫巴曲纈沙坦和倍他樂克治療，口服沙庫巴曲纈沙坦鈉片(Novartis Singapore Pharmaceutical Manufacturing Private.Ltd，規(guī)格：50 mg，生產(chǎn)批號(hào)：20180329，20190704)，每日2次，每次100 mg；口服倍他樂克(生產(chǎn)廠家：阿斯利康制藥有限公司，規(guī)格：25 mg，生產(chǎn)批號(hào)：20180209，20190132，20200104)，每日2次，每次25 mg。觀察組在對(duì)照組治療方案的基礎(chǔ)上，口服心舒寧膠囊(江西南昌濟(jì)生制藥廠，規(guī)格：0.4 g，生產(chǎn)批號(hào)：20180314，20181203，20190831)，每日2次，每次3.2 g。兩組連續(xù)治療2個(gè)月后統(tǒng)計(jì)療效。

1.3觀察指標(biāo) 患者于治療前和治療后清晨空腹抽取肘靜脈血5 ml，采用放射免疫法測定血清中C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素(IL)-17水平；運(yùn)用熒光免疫法測定N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、肌酸激酶同工酶(CK)-MB水平。運(yùn)用多普勒超聲診斷儀測定患者主要心功能指標(biāo)〔左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、每搏輸出量(SV)、心臟指數(shù)〕的變化。對(duì)比患者治療過程中藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況，主要包括血管性水腫、高鉀血癥、腎損傷、低血壓、肌肉疼痛、口干等。

1.4療效標(biāo)準(zhǔn)〔7〕對(duì)患者的主要癥狀(心悸、胸脅痛、氣短、頸部青筋、下肢浮腫、面色晦暗、唇甲青紫)進(jìn)行量化評(píng)分，分為0～3分，各癥狀評(píng)分的總和為癥狀積分。①顯效：癥狀、體征顯著改善或消失，心功能恢復(fù)正?；蛱岣?級(jí)，治療后癥狀積分降低不低于70%；②有效：癥狀、體征顯著改善，心功能提高1級(jí)，治療后癥狀積分降低不低于30%；③無效：癥狀無明顯改變，治療后癥狀積分降低<30%；④加重：癥狀加重，治療后癥狀積分提高?？傆行蕿轱@效和有效例數(shù)占全部例數(shù)的百分比。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用SPSS24.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效 觀察組治療后總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療后總有效率比較〔n(%)，n=50〕

2.2血清指標(biāo)比較 兩組治療前CRP、IL-17、NT-proBNP、CK-MB差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后均顯著降低(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清CRP、IL-17、NT-proBNP、CK-MB水平比較

2.3心功能比較 治療前，兩組LVEF、LVEDD、SV、心臟指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后LVEF、SV、心臟指數(shù)明顯升高，LVEDD明顯降低(P<0.05)；且觀察組LVEF、SV、心臟指數(shù)高于對(duì)照組，LVEDD低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組LVEF、LVEDD、SV、心臟指數(shù)比較

2.4藥物不良反應(yīng)比較 兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.919,P=0.338)。其中觀察組vs對(duì)照組血管性水腫2例(4.00%)vs 1例(2.00%)，高鉀血癥1例(2.00%)vs 0例，腎損傷1例(2.00%)vs 1例(2.00%)，低血壓0例vs 1例(2.00%)，肌肉疼痛1例(2.00%)vs 0例，口干2例(4.00%)vs 1例(2.00%)。

3 討 論

近年來，隨著生活方式的改變和老齡化進(jìn)程加快，老年心力衰竭的患病人群不斷擴(kuò)大，給患者家庭和社區(qū)帶來了沉重負(fù)擔(dān)〔8，9〕。慢性心力衰竭的發(fā)生與神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)激活、心肌重塑、血流動(dòng)力學(xué)異常、代償性心肌肥厚失代償、心肌細(xì)負(fù)荷等因素有關(guān)，病理進(jìn)展復(fù)雜，制定積極有效的治療方案，對(duì)提高療效和改善患者預(yù)后均具有較高臨床意義〔10〕。沙庫巴曲纈沙坦是兩組藥物組成的復(fù)方制劑，沙庫巴曲可抑制腦啡肽酶活性；纈沙坦可阻斷促血管生成素(Ang)Ⅱ與其受體相結(jié)合，抑制血管收縮、交感神經(jīng)興奮和水鈉潴留，降低血壓，阻止左室心肌細(xì)胞增生，減輕心肌重塑癥狀，發(fā)揮治療目的〔11，12〕。倍他樂克能抑制兒茶酚胺的釋放，降低心率，提高收縮能，抑制交感神經(jīng)過度興奮，拮抗血管緊張素系統(tǒng)，防止心力衰竭引起的惡性循環(huán)，逆轉(zhuǎn)心肌重塑，改善心功能〔13〕。

中醫(yī)將心力衰竭歸為“心衰”、“胸痹”的范疇，其根本病機(jī)為心脈瘀阻，患者因心氣不足，陽脈不振，氣滯則血瘀，水濕內(nèi)停，蒙蔽心竅，導(dǎo)致心脈痹阻，發(fā)為此癥〔14〕。中醫(yī)當(dāng)以活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)為主要治療原則。心舒寧膠囊由6味中藥成分組成的復(fù)方中成藥，能活血化瘀、清熱解毒、升陽通脈、調(diào)經(jīng)消腫，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，心舒寧膠囊能抗血小板聚集，抗血栓形成，抗心律失常，抗炎，降低心肌耗氧量，提高心肌細(xì)胞耐氧性，保護(hù)心肌細(xì)胞，改善心功能〔15，16〕。本研究結(jié)果表明，心舒寧膠囊能有效提高老年心力衰竭的臨床治療效果，提高患者心功能。

炎癥反應(yīng)參與心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展的整個(gè)病理進(jìn)程，炎癥程度與患者的預(yù)后具有相關(guān)性〔17〕。CRP是炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物，血清CRP水平可反映機(jī)體組織損傷的嚴(yán)重程度和炎癥程度〔18〕。IL-17可介導(dǎo)許多炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，能加重局部的炎癥反應(yīng)，提高心肌細(xì)胞的炎性損傷〔19〕。NT-proBNP是心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，對(duì)判斷病死率和再住院率具有一定的參考價(jià)值〔20〕。CK-MB是心肌損傷的標(biāo)志物，在心力衰竭中具有良好的診斷價(jià)值，監(jiān)測其水平變化可有效評(píng)估病情和療效轉(zhuǎn)歸〔21〕。本研究結(jié)果提示，心舒寧膠囊可通過降低老年心力衰竭患者機(jī)體的炎癥反應(yīng)程度，進(jìn)一步減輕心肌細(xì)胞的損傷，進(jìn)而發(fā)揮臨床治療效果，此可能是其臨床作用機(jī)制。本研究結(jié)果還提示，心舒寧膠囊治療老年心力衰竭的安全性良好，未增加不良反應(yīng)的發(fā)生。