龔時(shí)國(guó) 謝榮輝 劉牧子 沈鑫 楊海龍

(九江市第一人民醫(yī)院骨科，江西 九江 332000)

肩袖損傷是一種常見(jiàn)的疼痛疾病，多發(fā)于老年群體，占老年肩關(guān)節(jié)疾患的17%～41%。隨著我國(guó)老齡人口的增多，肩袖損傷的發(fā)病率逐年上升〔1〕。目前臨床肩袖損傷的治療主要有保守治療和手術(shù)治療，保守治療常以口服藥物、理療、康復(fù)鍛煉及封閉注射〔2〕；手術(shù)治療目前臨床多采用肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)，其具有術(shù)后功能恢復(fù)快、疼痛輕、出血少等優(yōu)點(diǎn)〔3〕。因肩袖組織結(jié)構(gòu)較特殊，術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限發(fā)生率較高，如何降低肩袖修復(fù)術(shù)后疼痛和提升肩關(guān)節(jié)功能是目前肩袖損傷治療的研究熱點(diǎn)〔4〕。有研究證實(shí)倍他米松聯(lián)合玻璃酸鈉可有效緩解肩關(guān)節(jié)疼痛和改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍〔5〕。本研究旨在探討倍他米松、玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射聯(lián)合肩關(guān)節(jié)鏡治療肩袖損傷的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取九江市第一人民醫(yī)院2018年1～12月收治的60例肩袖損傷患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為聯(lián)合組與對(duì)照組，每組30例。其中聯(lián)合組男18例、女12例，年齡46～75歲，平均(64.32±4.28)歲，13例左側(cè)損傷，17例右側(cè)損傷，撕裂<1 cm者11例，撕裂≥1 cm且<3 cm者15例，撕裂≥3 cm且<5 cm者4例，平均撕裂長(zhǎng)度(1.82±0.74)cm，Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分(64.57±5.72)分；對(duì)照組男19例、女11例，年齡43～74歲，平均(63.46±5.18)歲，12例左側(cè)損傷，18例右側(cè)損傷，撕裂<1 cm者10例，撕裂≥1 cm且<3 cm者15例，撕裂≥3 cm且<5 cm者5例，平均撕裂長(zhǎng)度(1.77±0.89)cm，Constant-Murley評(píng)分(65.02±5.43)分。兩組一般資料比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，所有患者及家屬知情并同意參與研究。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床及影像檢查確診肩袖損傷；②身體狀況良好，可進(jìn)行手術(shù)治療;③同意參與研究，治療依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肩袖損傷撕裂巨大無(wú)法微創(chuàng)修復(fù)；②近3個(gè)月內(nèi)有肩袖損傷治療史;③對(duì)麻藥和激素過(guò)敏;④有精神性疾病無(wú)法配合治療者;⑤合并其他不適合手術(shù)治療疾病者。

1.3方法 對(duì)照組：進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鏡肩袖修復(fù)手術(shù)，患者取側(cè)臥位，患側(cè)肩關(guān)節(jié)于外展 50°、 前屈 30°位牽引固定全麻后，將手術(shù)器械置入前入路，將關(guān)節(jié)鏡置入后入路。通路建好后，將肩峰下滑囊清理干凈，露出肩峰，之后按照不同類(lèi)型肩袖損傷實(shí)施修補(bǔ)術(shù)，牽拉復(fù)位肩袖，縫合固定。聯(lián)合組：肩關(guān)節(jié)鏡肩袖修復(fù)手術(shù)后給予倍他米松4 ml、玻璃酸鈉2.5 ml與生理鹽水稀釋至20 ml關(guān)節(jié)腔及肩峰下注射。

1.4觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組療效，術(shù)后VAS、Constant-Murley評(píng)分、患側(cè)肩活動(dòng)度及并發(fā)癥發(fā)生情況。療效評(píng)價(jià)：術(shù)后3個(gè)月Constant-Murley評(píng)分91～100分為優(yōu)，81～90分為良，71～80分為一般，70分及以下為差，優(yōu)良率=優(yōu)+良/總例數(shù)×100%。VAS評(píng)分：在紙上劃一條10 cm橫線，橫線的一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛，由患者根據(jù)自身的疼痛感選擇分值。Constant-Murley評(píng)分：總分100，從疼痛(最高15分)、日常生活活動(dòng)(最高20分)、主動(dòng)活動(dòng)范圍(最高40分)、肌力(最高25分)四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，得分越高則肩功能越好。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療效果比較 聯(lián)合組的治療優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組術(shù)前及術(shù)后4～48 h VAS 聯(lián)合組術(shù)后4 h、8 h、24 h、48 h VAS均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后4～48 h VAS比較分,n=30)

2.3兩組術(shù)后患側(cè)肩活動(dòng)度比較 兩組術(shù)后3 d患側(cè)肩前屈、外展、外旋活動(dòng)度均無(wú)明顯差異(P>0.05)，但聯(lián)合組術(shù)后7 d及1個(gè)月患側(cè)肩前屈、外展、外旋活動(dòng)度均明顯大于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后患側(cè)肩活動(dòng)度比較

2.4兩組術(shù)后3個(gè)月Constant-Murley評(píng)分比較 兩組術(shù)后3個(gè)月Constant-Murley評(píng)分總分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但聯(lián)合組Constant-Murley評(píng)分中的疼痛評(píng)分與主動(dòng)活動(dòng)范圍評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，日常生活活動(dòng)評(píng)分與肌力評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后3個(gè)月Constant-Murley評(píng)分比較分，n=30)

2.5兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后均未出現(xiàn)切口不愈合、感染，神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥。

3 討 論

肩袖損傷會(huì)導(dǎo)致肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，對(duì)于輕度損傷可采取保守治療，對(duì)于損傷嚴(yán)重或保守治療無(wú)效者多采用手術(shù)治療〔6〕。肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，治療后即刻見(jiàn)效等優(yōu)勢(shì)，因此臨床開(kāi)展應(yīng)用越來(lái)越多〔7〕。有研究表明，肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)與關(guān)節(jié)鏡輔助的開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行綜合比較，肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)能更有效的減輕患者的術(shù)后疼痛，提升肩關(guān)節(jié)活動(dòng)能力〔8，9〕。肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)治療效果顯著，但其只是對(duì)撕裂損傷的肩袖進(jìn)行縫合，術(shù)后損傷部位仍會(huì)有較強(qiáng)的疼痛感，給予有效的鎮(zhèn)痛及促進(jìn)功能恢復(fù)的治療，可以減輕患者的術(shù)后疼痛，提升肩關(guān)節(jié)功能〔10〕。

本研究結(jié)果顯示，在肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后給關(guān)節(jié)腔及肩峰下注射倍他米松、玻璃酸鈉能有效緩解患者肩袖損傷部位的疼痛感。肩袖損傷的疼痛主要是由炎癥反應(yīng)導(dǎo)致。肩袖損傷會(huì)引起組織中白細(xì)胞介素(IL)-1、 IL-6和腫瘤壞死因子(TNF)-α等高表達(dá)炎性因子增多，對(duì)痛覺(jué)神經(jīng)的刺激加深，引發(fā)疼痛。同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)進(jìn)一步刺激炎癥因子持續(xù)高表達(dá)，增加了周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)疼痛的敏感性，是造成為術(shù)后疼痛的主要原因〔11〕。而倍他米松是一種類(lèi)固醇激素，具有鎮(zhèn)痛及消炎的作用，能有效減少促炎介質(zhì)，減輕炎癥反應(yīng)。通過(guò)對(duì)患病部位注射倍他米松可以起到消炎鎮(zhèn)痛，減輕局部充血，減輕肌肉痙攣，影響局部損傷組織代謝，緩解疼痛，改善機(jī)械力學(xué)和安慰劑效應(yīng)〔12〕等作用。倍他米松注射液是一種類(lèi)固醇類(lèi)的復(fù)方制劑，由可溶性倍他米松酯與微溶性倍他米松酯構(gòu)成。可溶性倍他米松酯在注射后能很快吸收，迅速起效；微溶性倍他米松酯注射后，吸收緩慢，可長(zhǎng)時(shí)間控制炎癥〔13〕。

本研究說(shuō)明倍他米松、玻璃酸鈉注射能有效提升肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能。因?yàn)椴Ａ徕c是一種高分子多糖體生物材料，是由N-乙酰葡萄糖醛酸反復(fù)交替形成，其是關(guān)節(jié)軟骨、軟骨基質(zhì)及滑液的主要構(gòu)成物質(zhì)〔14〕。將玻璃酸鈉注射到關(guān)節(jié)腔內(nèi)可以起到潤(rùn)滑和保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的作用，在較短的時(shí)間內(nèi)改善肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能，減輕關(guān)節(jié)摩擦。同時(shí)作為軟骨基質(zhì)及滑液的主要構(gòu)成物質(zhì)能為軟骨及滑液自我修復(fù)提供營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)其自我修復(fù)，抑制軟骨表面變性變化，改善病理性關(guān)節(jié)液，增加潤(rùn)滑功能，在改善關(guān)節(jié)疼痛及粘連的同時(shí)促進(jìn)術(shù)后肩關(guān)節(jié)的恢復(fù)〔15〕。同時(shí)玻璃酸鈉能預(yù)防肌腱滑囊周?chē)M織粘連，加強(qiáng)周?chē)M織營(yíng)養(yǎng)和潤(rùn)滑，促進(jìn)肌腱組織愈合〔16〕。

長(zhǎng)期使用類(lèi)固醇激素易發(fā)生軟骨破裂、脫落、壞死，肌腱潰瘍?nèi)趸案腥镜炔涣挤磻?yīng)，尤其是用藥早期，肌肉腱索功能會(huì)嚴(yán)重降低〔13〕。但本研究中聯(lián)合組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。是因?yàn)椴捎昧岁P(guān)節(jié)腔及肩峰下局部注射用藥，減少了藥物的使用量，提升了止痛、消炎的效果，同時(shí)也可以減少因全身用藥造成的不良反應(yīng)，有利于減輕患者術(shù)后的疼痛及恢復(fù)。在臨床實(shí)踐中，使用倍他米松、玻璃酸鈉局部注射可抑制肩關(guān)節(jié)局部組織的炎性反應(yīng)、緩解疼痛，預(yù)防肩關(guān)節(jié)和周?chē)M織的粘連，促進(jìn)組織修復(fù)愈合，減輕或消除關(guān)節(jié)摩擦。

綜上所述，肩袖損傷在行肩關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)術(shù)后在關(guān)節(jié)腔及肩峰下注射倍他米松、玻璃酸鈉能減輕患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提升治療效果，安全可靠。