矢狀位失平衡與腰椎融合術(shù)后鄰近關(guān)節(jié)退變的相關(guān)性

王林鋒 葉宏 陳小杰 陸成武 吳建斌

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院，福建 南平 353000)

腰椎融合術(shù)是將相鄰的椎關(guān)節(jié)變成一個(gè)功能單位，通常是在腰椎需要行減壓術(shù)去掉部分結(jié)構(gòu)的情況下實(shí)施，以防止術(shù)后出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)或滑脫的情況，是臨床常用的治療腰椎退變性疾病的術(shù)式〔1〕。但在應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段病變(ASD)是常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率達(dá)5.2%～18.5%，其中鄰近關(guān)節(jié)退變是ASD中最常見的一種，患者因?yàn)槭中g(shù)關(guān)節(jié)臨近關(guān)節(jié)發(fā)生退變而發(fā)生腰痛等癥狀，嚴(yán)重患者需要二次手術(shù)進(jìn)行治療，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔2〕。本文探討矢狀位失平衡與腰椎A(chǔ)SD的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1一般資料 從福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院2005年3月至2015年3月所進(jìn)行腰椎后路手術(shù)的810例患者中選擇行腰椎后路融合內(nèi)固定術(shù)患者250例。通過術(shù)后隨訪確定其中發(fā)生ASD 50例為觀察組，未發(fā)生ASD 200例為對(duì)照組，本研究符合《赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)初次因腰椎退變行腰椎融合術(shù)者；(2)手術(shù)部位為L4～S1；(3)術(shù)后隨訪資料完整，通過影像學(xué)檢查確定發(fā)生或者未發(fā)生ASD。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)手術(shù)后椎間不融合者；(2)合并退變行腰椎側(cè)突者；(3)合并免疫性疾病、血液疾病、腫瘤等全身性疾病者；(4)合并骨結(jié)核者；(5)手術(shù)部位有骨折史者；(6)有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者。兩組性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)及病因等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2研究方法 所有患者給予下腰椎單節(jié)段髓核摘除術(shù)及Cage植骨融合內(nèi)固定術(shù)?；颊呷?，取俯臥位，腹部懸空，選擇病變腰椎的腰后正中入路，在病變節(jié)段相鄰的腰椎置入椎弓根釘棒，完整切除病變椎間盤對(duì)應(yīng)的椎板和黃韌帶，擴(kuò)大雙側(cè)隱窩，使神經(jīng)根的壓迫完全解除，牽開硬脊膜囊和神經(jīng)根，切開纖維環(huán)，摘除髓核，刮除軟骨終板，撐開椎間隙，置入自體小骨粒及椎間融合器，通過釘棒系統(tǒng)矯正腰椎角度，鈦棒的長度露出螺釘上下邊緣不超過1 cm，鎖緊椎弓根釘棒系統(tǒng)。手術(shù)結(jié)束后送患者進(jìn)入ICU，術(shù)后1～2 d拔出引流管，7 d在支具保護(hù)下進(jìn)行下地活動(dòng)，術(shù)后2 w拆線，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查腰椎功能，拍攝站立位脊柱全長側(cè)位片，每6個(gè)月復(fù)查1次。

1.3分析指標(biāo) 比較兩組脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)。假體包括胸椎后凸角(TK)、矢狀位軀干偏移(SVA)、后腰椎前凸角(LL)、手術(shù)節(jié)段腰椎前凸角(SLL)、骨盆入射角(PI)、骨盆傾斜角(PT)、骶骨傾斜角(SS)。計(jì)算PI-LL數(shù)值、SLL/LL比值(RL)，統(tǒng)計(jì)兩組SVA>50 mm，RL<60%，PI-LL≥10°患者所占比例。以患者是否發(fā)生ASD為因變量進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，觀察影響預(yù)后的相關(guān)因素。

1.4數(shù)據(jù)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組矢狀位角度比較 兩組TK、PI水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組LL、SLL、SS水平低于對(duì)照組，PT水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 兩組矢狀位角度比較

2.2兩組矢狀位角度異常發(fā)生率比較 觀察組SVA>50 mm、RL<60%、PI-LL≥10°所占比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 兩組矢狀位角度異常發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.3影響ASD發(fā)生的Logistic多因素回歸分析 以患者是否發(fā)生ASD為因變量進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)RL<60%是影響ASD發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表4。

表4 影響ASD發(fā)生的Logistic多因素回歸分析

3 討 論

1911年脊柱融合術(shù)首次提出，目前已成為外科治療下腰痛和脊柱失穩(wěn)疾病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式〔3〕。但隨著臨床應(yīng)用的推廣，發(fā)現(xiàn)脊柱融合術(shù)雖然解決了腰椎穩(wěn)定性，但因?yàn)槿诤瞎?jié)段的運(yùn)動(dòng)功能喪失，腰椎之間的應(yīng)力傳導(dǎo)會(huì)出現(xiàn)異常改變，相鄰節(jié)段的椎間盤和關(guān)節(jié)突之間承受的壓力顯著增加，進(jìn)而出現(xiàn)ASD〔4，5〕。隨著腰椎融合術(shù)的成熟，ASD作為該術(shù)式最常見的并發(fā)癥，越來越被臨床所重視〔6〕。ASD包括小關(guān)節(jié)增生、韌帶肥厚、椎間盤退變、椎管狹窄、節(jié)段性不穩(wěn)、椎間盤突出等多種疾病。ASD的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)后鄰近椎體生物力學(xué)的變化是導(dǎo)致ASD發(fā)生的重要機(jī)制〔7～9〕。手術(shù)將相鄰節(jié)段的腰椎進(jìn)行融合，必將改變脊柱的運(yùn)動(dòng)學(xué)和運(yùn)動(dòng)力學(xué)，但是除此之外，近年來的研究認(rèn)為脊柱-骨盆的矢狀位失平衡與ASD的發(fā)生也是一個(gè)密切相關(guān)的因素〔8〕。脊柱矢狀面力線是影響腰椎穩(wěn)定性的重要因素。隨著年齡的增長，力線會(huì)逐漸前移，這與腰椎間盤前端的高度降低，腰椎前凸角減少密切相關(guān)，同時(shí)胸椎和其他相鄰節(jié)段帶錯(cuò)腰椎的前凸角度也會(huì)減少〔9〕。脊柱矢狀軸是反映脊柱-骨盆矢狀面平衡的整體參數(shù)〔10〕。而一旦脊柱發(fā)生失衡，則脊柱周圍肌群和韌帶的牽張力均會(huì)發(fā)生顯著改變，腰椎間盤關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生退行性改變，在異常應(yīng)力的刺激下椎體及其周圍的結(jié)構(gòu)也會(huì)出現(xiàn)更快的退行性改變。這種改變會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)腰背疼痛、下肢放射性疼痛、腰椎活動(dòng)受限等相關(guān)臨床癥狀〔11，12〕。本研究結(jié)果說明LL、SLL、SS、PT、SVA>50 mm、RL<60%、PI-LL≥10°均是影響術(shù)后ASD的相關(guān)因素；但Logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，只有RL<60%是影響ASD發(fā)生的危險(xiǎn)因素。RL過小說明手術(shù)節(jié)段前凸恢復(fù)不佳，導(dǎo)致腰椎近端節(jié)段性代償后凸，從而引起ASD〔13，14〕。本研究與袁佳濱等〔15〕研究結(jié)果相符，但本研究樣本量選擇較袁佳濱等〔15〕的更大，結(jié)果也更為確切。綜上，腰椎A(chǔ)SD與矢狀位失平衡具有相關(guān)性，而RL低于60%是影響ASD發(fā)生的危險(xiǎn)因素。因此腰椎融合術(shù)中應(yīng)注意矢狀位的角度，減少失平衡情況的出現(xiàn)，從而減少ASD的發(fā)生率。