王海播 王靚 陳巾豪 李文娟 許丹陽 張靜 馬利軍

(河南省人民醫(yī)院 鄭州大學人民醫(yī)院呼吸重癥病區(qū)，河南 鄭州 450003)

失禁相關性皮炎(IAD)是指由于暴露于尿液或糞便所造成的皮膚損傷，是一種發(fā)生在大小便失禁患者身上的接觸性刺激性皮炎〔1〕，在重癥監(jiān)護室的發(fā)生率可高達7%～50%，甚至61.5%～95%〔2,3〕。IAD被認為與皮膚長期接觸糞便、尿液等化學性刺激和物理性摩擦相關，但目前相關的早期預警指標較少。故探究重癥患者發(fā)生IAD的預警指標，對IAD早期防治有重要意義。血清前白蛋白(PA)是一個及時反映營養(yǎng)狀況、肝功能和急性炎癥反應的糖蛋白，可用于預測術后創(chuàng)面愈合能力〔4〕，但在IAD方面的研究報告較少，鑒于此，本研究通過探究血清白蛋白與IAD的相關性及PA在其中的預測能力，以期早期對ICU患者實施IAD防護措施，降低IAD在ICU的發(fā)生率。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2017年10月至2019年7月入住河南省人民醫(yī)院的呼吸重癥患者605例，排除不符合納入排除標準和脫落者21例，共納入研究對象584例。其中，男452例，女132例，年齡(71.61±13.96)歲。納入標準：①24 h內入住呼吸重癥監(jiān)護室；②年齡≥18歲；③未發(fā)生IAD者。排除標準：①病情危重，不適宜翻身者；②入科時會陰部及肛周已發(fā)生皮膚損傷(壓力性損傷、皮膚破潰、撕裂)；③在呼吸重癥監(jiān)護室住院時間<48 h；④發(fā)生尿失禁和(或)大便失禁者，其中尿失禁指尿液不受自主意識控制自尿道流出，大便失禁指器質性病變或神經病變造成肛門括約肌不受自主意識控制；⑤正參與其他課題者；⑥患者或家屬不愿參與本研究者。脫落標準：①觀察過程中患者出現(xiàn)過敏反應退出者；②觀察過程中患者或家屬要求退出本研究者。

1.2研究設計 本研究采用前瞻性隊列研究，以研究對象住院期間發(fā)生IAD為結局指標。IAD的診斷由呼吸重癥監(jiān)護室傷口造口失禁?？谱o士負責，對于疑難診斷則要求與另外一名傷口造口失禁護理專家共同評估判斷。最終，發(fā)生IAD的患者共56例(IAD組)，未發(fā)生IAD的患者共528例(非IAD組)。本研究方案經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.3IAD診斷標準 ①有明確的刺激源，如糞便、尿液；②皮膚表現(xiàn)為紅斑(通常左右對稱)、有皮損可能、與正常皮膚邊界不清晰；真菌感染時，表現(xiàn)為從中心向四周擴散，顏色亮紅，點狀丘疹或膿包；③部位多在會陰部、也可發(fā)展到腹股溝褶皺處、陰囊、背部等。

1.4測量指標

1.4.1一般人口學資料 包括年齡、性別、主要診斷、體重(kg)、身高(m)等。其中，體重是指患者在入科時平臥于病床的體重。本研究采用的是張成芳等〔5〕推薦的賽康seca985型電子病床秤測量臥床危重患者的稱重技術。身高指患者平臥位時從頭頂至足底的全身長度。本研究中研究對象在入科后均留置尿管，故缺少尿失禁相關數(shù)據(jù)。

1.4.2實驗室檢查指標 包括血清白蛋白和PA?；颊呖崭? h狀態(tài)下使用黃色真空采血管(三力醫(yī)用科技，技術編號：湘械注準20152410045)采集肘正中靜脈血標本2 ml后，用全自動生化分析儀監(jiān)測(Beckman-Coulter，AU 5800)患者的血清白蛋白、PA。

1.4.3布里斯托分類(BSFS) 分為7種類型，即Ⅰ型：糞便顆粒狀，Ⅱ型：糞便似臘腸，Ⅲ型：糞便呈條狀，表面有裂痕，Ⅳ型：條形軟便，Ⅴ型：松軟團塊狀便，Ⅵ型：糊狀稀便，Ⅶ型：水樣便。其中，Ⅰ型～Ⅲ型表示有便秘，Ⅳ型和Ⅴ型為正常糞便，Ⅵ型和Ⅶ型表示可能有腹瀉〔6〕。

1.4.4Braden評分 Braden評分由感知能力、潮濕程度、活動能力、移動能力、營養(yǎng)攝取、摩擦剪切力6個評估條目組成?？偡?～23分，≤12分為高風險，13～14分為中風險，15～18分為低風險，19～23分為最低風險〔7〕。

1.4.5急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE)Ⅱ評分 包括急性生理學評分(APS)、年齡評分、慢性健康狀況評分3部分組成，總分在0～71分，分值越高說明病情越嚴重。APACHE Ⅱ在患者入科24 h內完成〔8〕。

1.5統(tǒng)計方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗、秩和檢驗、χ2檢驗、Cox回歸模型分析。

2 結 果

2.1兩組一般資料比較 IAD組與非IAD組在年齡、APACHE Ⅱ評分、體重指數(shù)(BMI)和Braden評分方面無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，但在性別、BSFS、血清白蛋白和PA有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，且IAD組較非IAD組人群發(fā)生腹瀉的現(xiàn)象更多，血清白蛋白和PA更低，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2PA與IAD相關性 采用Cox回歸模型，以單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的因素(性別、BSFS、血清白蛋白和PA)作為因變量進行分析得出，BSFS、PA與重癥患者發(fā)生IAD的相關性有統(tǒng)計學意義，在調整BSFS后，PA對重癥患者IAD的危險度為1.342，95%CI為0.936～1.540(P=0.006)。見表2。

表2 重癥患者IAD多因素COX模型分析

3 討 論

PA亦稱為甲狀腺素運載蛋白，是一種由肝臟合成的富含色氨酸的蛋白，主要生理功能是運輸甲狀腺素、與視黃醇結合蛋白形成視黃醇結合蛋白(RBP)轉運維生素A，且具有胸腺激素活性，能通過促進淋巴細胞的成熟來增強機體的免疫力〔4〕。本研究顯示，PA與重癥患者IAD發(fā)生相關，且隨著PA的降低重癥患者發(fā)生IAD的風險在不斷增加。在調整了BSFS因素后，PA對重癥患者IAD發(fā)生的風險性依舊存在，也就是說，PA可增加重癥患者IAD發(fā)生風險的34.2%，表明PA對重癥患者IAD的發(fā)生具有預測作用。但目前多數(shù)研究未將PA作為重癥患者IAD發(fā)生的可能危險因素進行探究，而選擇了血清白蛋白，且結果存在爭議。Wang等〔9〕對北京9家三級甲等醫(yī)院的109例ICU患者調查發(fā)現(xiàn)，血清白蛋白是IAD發(fā)生的危險因素。陳海麗等〔10〕則認為，血清白蛋白不是ICU患者IAD的危險因素。

IAD發(fā)生的主要因素是過度的物理性摩擦和糞便、尿液等刺激性物質〔11〕。通常，正常皮膚主要由表皮層、真皮層和皮下組織3層結構組成，其中細胞構成了皮膚的“磚”，細胞間的脂質體構成了皮膚的“灰泥”，形成了“磚墻-灰泥結構”物理屏障〔12〕。同時，皮膚通過分泌神經酰胺等脂質物質，維持了一個pH值在4.0～6.8的弱酸性環(huán)境，保障其正常的微生物環(huán)境。表皮潮濕增加了皮膚護理過程中的剪切力；糞便、尿液等刺激性物質分解產生的尿素等堿性物質改變了皮膚的弱酸性狀態(tài)，為皮膚致病菌的繁殖提供了條件。因此，良好的皮膚屏障功能是預防IAD發(fā)生的主要防線。

筆者猜測PA之所以能預測重癥患者IAD的發(fā)生，一方面是PA作為血清白蛋白的前體物質，半衰期短(約1.9 d)，能迅速反映機體營養(yǎng)狀況。營養(yǎng)狀況的好壞影響著患者皮膚結構的完整性和老化進程，營養(yǎng)缺乏越嚴重的患者，皮膚的損傷程度就越嚴重，老化程度也就越快。另一方面在于PA與視黃醇結合蛋白形成的RBP是一種低分子量的親脂載體蛋白，其功能是從肝臟轉運維生素A至上皮組織。隨后，在乙醇脫氫酶、醛脫氫酶的作用下形成維甲酸，參與皮膚的生理功能。維生素A主要用于調控表皮角質形成細胞和真皮成纖維細胞的增殖、分化與凋亡，加速傷口修復，預防紫外線介導的皮膚損傷，對皮膚屏障起著重要作用〔13〕。所以，PA的缺乏預示著皮膚屏障整體功能的減退，特別是修復功能的下降。

但需要注意的是本研究仍存在一定的局限性：①本研究中研究對象的年齡主要集中在70～90歲，整體年齡偏大。隨著年齡的增加，老年人群的神經酰胺等皮膚脂質體的功能呈現(xiàn)衰退趨勢，因此發(fā)生IAD的風險較年輕人群更高；②研究期間，未對相關危險因素進行動態(tài)監(jiān)測，故可能導致結果偏倚；③本研究樣本量較小，調查時間較短，缺失出科后IAD發(fā)生情況的追蹤。綜上所述，PA與IAD的發(fā)生密切相關，且可作為IAD發(fā)生的早期預測指標，這對IAD的早期防治提供了新的預測手段。