李良勇，吳云虎，李亞軍，楊文明

Wilson病(WD)是一種多以兒童和青少年起病的常染色體隱性遺傳性銅代謝異常疾病[1-2]。因ATP7B基因變異，致使Wilson病患者血清銅藍(lán)蛋白合成減少，銅離子則在肝、腦等器官蓄積難以排出，從而損害肝臟、神經(jīng)系統(tǒng)等組織，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀和體征[3]。WD是少數(shù)幾種可治療的神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病，但其病程發(fā)展快，如不及時治療可致命。青霉胺、曲恩汀、二巰丙磺酸鈉(DMPS)、鋅劑等排銅和抑制銅吸收藥物目前仍是WD的主要治療手段，但眾多患者用藥期間可出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)及不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化，極大地降低了用藥安全性和終身治療的依從性[4]。因此，拓展更多有效的新治療手段對WD患者顯得尤為重要。

谷胱甘肽是一種普遍存在于動物細(xì)胞中的多功能三肽化合物。研究證實，谷胱甘肽活性巰基含量豐富，可與重金屬及多種毒性物質(zhì)相結(jié)合，發(fā)揮解毒作用[5]。基于此，我院將谷胱甘肽用于WD患者治療。既往報道谷胱甘肽片和還原型谷胱甘肽注射劑對WD具有較好的療效，且無明顯不良反應(yīng)[6-7]，但目前尚缺乏對谷胱甘肽治療WD的相關(guān)機制研究。眾所周知，WD臨床表現(xiàn)各異，故臨床治療和觀察有所差異，尤其腦型和肝-腦型WD表現(xiàn)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者在治療過程中可能會出現(xiàn)效果不理想甚至惡化，且相關(guān)機制不明確[1]。既往對于谷胱甘肽治療WD神經(jīng)系統(tǒng)癥狀亞型的詳細(xì)分類研究無報道和觀察。鑒于此，本研究將還原型谷胱甘肽注射劑應(yīng)用于表現(xiàn)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的WD患者，評價其對神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的療效，并探討相關(guān)機制。

1 對象與方法

1.1 對象 系2016年1月至2019年11月安徽省中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治住院的WD患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合國際WD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)腦型或肝-腦型，表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[3]；(3)入組前患者或監(jiān)護(hù)人知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在嚴(yán)重精神障礙；(2)伴發(fā)肝硬化失代償，嚴(yán)重的心、腎、肺部疾??；(3)孕婦及哺乳期婦女；(4)無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者。患者根據(jù)是否應(yīng)用谷胱甘肽分為：(1)谷胱甘肽組：30例，男19例，女11例；年齡11～54歲，平均(27.00±7.52)歲；病程0.17～17年，平均(4.14±4.75)年。(2)對照組：30例，男19例，女11例；年齡13～47歲，平均(24.43±9.02)歲；病程0.17～17年，平均(5.55±5.24)年。兩組患者性別、年齡、病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有入組患者均嚴(yán)格執(zhí)行低銅飲食，同時常規(guī)應(yīng)用DMPS注射液等進(jìn)行驅(qū)銅。谷胱甘肽組在此基礎(chǔ)上加用還原型谷胱甘肽注射劑治療(0.9～1.8 g溶于生理鹽水250 ml中靜脈滴注；成人1.8 g/d，兒童0.9 g/d)，共4周。

1.2.2 神經(jīng)功能評價方法 所有患者于治療前后采用改良Young量表[8]評價神經(jīng)功能，包含言語、吞咽、共濟失調(diào)、震顫、精神、智能癥狀。按照5級標(biāo)度法，每個項目相應(yīng)癥狀由輕到重對應(yīng)得分0～4分。

1.2.3 血液指標(biāo)的檢測 所有患者于治療前后清晨空腹時抽取靜脈血。首先采用日立7072型全自動生化分析儀檢測血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶(AST)水平；余部分血標(biāo)本裝于EDTA抗凝管外送至安徽中醫(yī)藥大學(xué)實驗室檢測血清總抗氧化能力(TAC)、丙二醇(MDA)水平。

1.2.4 24 h尿銅水平測定 所有患者于治療前及治療后留取24 h尿，采用火焰原子吸收分光光度法測定24 h尿銅水平。

2 結(jié) 果

2.1 谷胱甘肽組及對照組神經(jīng)功能評分的比較 見表1。與治療前比較，治療后谷胱甘肽組及對照組改良Young量表評分均顯著降低(均P<0.05)。治療前谷胱甘肽組及對照組改良Young量表評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后谷胱甘肽組改良Young量表評分顯著低于對照組(P<0.05)。

表1 谷胱甘肽組及對照組改良Young量表評分的比較(x±s)組別例數(shù)治療前治療后谷胱甘肽組3013.63±3.829.93±3.34?△對照組3012.53±4.6311.63±4.91? 注:與治療前比較?P<0.05;與對照組比較△P<0.05

2.2 谷胱甘肽組及對照組TAC、MDA水平比較 見表2。兩組患者治療后血清TAC水平均顯著升高(均P<0.05)，同時MDA水平顯著降低(均P<0.05)。谷胱甘肽組與對照組治療前TAC水平及MDA水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；谷胱甘肽組治療后TAC水平顯著升高(P<0.05)，MDA水平顯著降低(P<0.05)。

表2 谷胱甘肽組及對照組TAC、MDA水平的比較(x±s)組別例數(shù)TAC(kU/L)治療前治療后MDA(μmol/L)治療前治療后谷胱甘肽組3012.21±3.8016.47±4.24?△8.78±2.266.08±2.43?△對照組3010.68±3.4610.96±3.15?7.81±2.237.48±2.67? 注:與治療前比較?P<0.05;與對照組比較△P<0.05

2.3 谷胱甘肽組及對照組24 h尿銅水平的比較 見表3。與治療前比較，治療后谷胱甘肽組及對照組24 h尿銅水平顯著升高(均P<0.05)。谷胱甘肽組與對照組治療前24 h尿銅差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，谷胱甘肽組治療后24 h尿銅水平顯著升高(P<0.05)。

表3 谷胱甘肽組及對照組24h尿銅水平的比較(x±s)組別例數(shù)治療前治療后谷胱甘肽組301289.63±721.681559.55±769.60?△對照組301028.42±671.921297.14±706.98? 注:與治療前比較?P<0.05;與對照組比較△P<0.05

2.4 谷胱甘肽組及對照組ALT、AST水平的比較 見表4。與治療前比較，治療后兩組ALT、AST水平顯著降低(均P<0.05)。兩組患者治療前血清ALT、AST水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；谷胱甘肽組治療后ALT顯著降低(P<0.05)，AST水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表4 谷胱甘肽組及對照組ALT、AST水平的比較(x±s)組別例數(shù)ALT(U/L)治療前治療后AST(U/L)治療前治療后谷胱甘肽組3023.87±12.3120.10±9.70?△25.13±10.6622.97±8.58?對照組3028.97±21.9230.20±23.58?22.83±9.1221.33±8.63? 注:與治療前比較?P<0.05;與對照組比較△P<0.05

2.5 不良反應(yīng) 在治療過程中，谷胱甘肽組出現(xiàn)1例DMPS相關(guān)消化系統(tǒng)不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為惡心，對癥處理后改善；對照組出現(xiàn)3例DMPS藥物過敏反應(yīng)，表現(xiàn)為肢體局部皮疹伴瘙癢，給予抗過敏治療后癥狀完全消失。

3 討 論

谷胱甘肽是一種具有特殊生物學(xué)功能的三肽化合物，含有巰基、氨基、酰胺基等多種配位基團，可以直接與細(xì)胞內(nèi)金屬離子絡(luò)合，特別是對巰基具有高親和力的金屬離子。谷胱甘肽易于與金屬離子螯合，從而起到解毒作用[5]。有研究表明，谷胱甘肽可與金屬離子結(jié)合形成無毒結(jié)合物排出體外，治療砷、鉛、錳等重金屬中毒[5]。本研究也發(fā)現(xiàn)，給予還原型谷胱甘肽治療后，谷胱甘肽組患者24 h尿銅較對照組顯著增加。本研究中谷胱甘肽促銅排出機制可能與含巰基的二巰基丙磺酸鈉、二巰基丁二酸等排銅藥物類似，利用自身所含活性巰基在體內(nèi)與銅離子結(jié)合形成絡(luò)合物從而促進(jìn)銅的排出。隨著銅的排出，WD神經(jīng)系統(tǒng)癥狀改善。本研究結(jié)果顯示，谷胱甘肽組神經(jīng)系統(tǒng)癥狀評分較對照組明顯降低，提示還原型谷胱甘肽可改善WD患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能。同時，谷胱甘肽組WD患者經(jīng)還原型谷胱甘肽治療肝功能亦獲得改善。

WD銅沉積所致機體組織損傷的發(fā)病機制十分復(fù)雜，其中氧化應(yīng)激反應(yīng)可能處于核心部分。研究表明，機體組織內(nèi)過量的銅沉積可產(chǎn)生大量的自由基、活性氧，激發(fā)一系列“瀑布”反應(yīng)，誘導(dǎo)持續(xù)的氧化應(yīng)激反應(yīng)，破壞線粒體的結(jié)構(gòu)和完整性，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞損傷或進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)的損害。近來研究發(fā)現(xiàn)，WD模型LEC大鼠紋狀體及肝臟組織氧化應(yīng)激水平明顯活躍，且誘導(dǎo)Caspase-3促凋亡蛋白及神經(jīng)、肝臟細(xì)胞凋亡明顯增加[9]。近年，關(guān)于表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的WD和氧化應(yīng)激之間的相關(guān)性受到關(guān)注。Bruha等[10]發(fā)現(xiàn)，有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的WD患者較肝型、無癥狀型患者的氧化應(yīng)激水平顯著升高。此外，Kalita等[11]發(fā)現(xiàn)，有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的WD患者抗氧化應(yīng)激水平較肝型、無癥狀型WD患者明顯降低。不僅如此，WD患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化的同時，氧化應(yīng)激活力增加，抗氧化應(yīng)激水平下降[12]；治療好轉(zhuǎn)的WD患者氧化應(yīng)激活力下降，抗氧化應(yīng)激水平增加[13]。谷胱甘肽是機體重要的抗氧化物質(zhì)，可有效清除生物氧化產(chǎn)生的自由基，從而抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)及由此引發(fā)的細(xì)胞損傷、凋亡等，進(jìn)而改善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[14]。MDA是生物膜中的一種脂質(zhì)過氧化物，可反映機體氧自由基水平[15]；TAC則是反映總抗氧化能力的一項指標(biāo)[16]。本研究結(jié)果顯示，在給予還原型谷胱甘肽治療后，谷胱甘肽組TAC活性較對照組顯著升高，而MDA活性較對照組顯著下降，提示還原型谷胱甘肽可提高WD患者總抗氧化能力，減輕銅沉積所致氧化應(yīng)激反應(yīng)對WD患者的腦損害，從而改善WD患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

綜上所述，還原型谷胱甘肽可增強排銅效果，提高機體抗氧化應(yīng)激水平，改善神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，同時可改善其肝功能，且無明顯不良反應(yīng)。當(dāng)然本研究亦存在一些局限，如病例數(shù)較少、觀察時間較短等，在以后的進(jìn)一步研究中本研究小組將采用更多的研究方法、加大相應(yīng)的樣本量及延長研究時間等。