郝南 隋玉嬋 劉軍 陸明超

1 案例資料

某男，49歲，與人發(fā)生糾紛，持刀傷人，被摁住頭部制服，30分鐘后死亡。

尸體檢驗死后當日尸檢。枕部正中偏左片狀挫傷1處，大小為3.0cm×2.2cm。雙側(cè)球瞼結(jié)膜充血，未見出血斑點。左顴部條形淺表劃傷1處，長1.0cm。頸左側(cè)片狀擦傷1處，大小為1.5cm×1.0cm。軀干及四肢部小片狀挫傷多處。解剖頭皮下未見出血，腦組織外觀水腫，未見挫傷及出血，重1994克。雙側(cè)胸鎖乳突肌片狀出血（圖1），舌骨及甲狀軟骨未見骨折，喉腔粘膜下未見出血斑點，食道及氣管通暢;頸椎6椎前筋膜片狀出血，兩側(cè)頸長肌片狀出血（圖2）。雙肺被膜下及心外膜下未見出血斑點，心重290克。余無外傷及窒息改變。

病理組織學腦實質(zhì)內(nèi)部分小血管擴張淤血，神經(jīng)元未見異常。延髓實質(zhì)內(nèi)可見多灶性新鮮出血，出血灶呈小片狀或裂隙狀，主要分布于延腦背側(cè)面及第四腦室壁，局部組織水腫明顯（圖3、4）。肺臟輕度淤血，肺間質(zhì)水腫，部分小動脈管壁纖維性增厚，部分細小支氣管粘膜鱗狀上皮化生。肝臟少數(shù)肝細胞脂肪變性。頸脊髓小灶性出血。病理診斷：腦干（延髓）挫傷;肝細胞脂肪變性;多臟器輕度淤血。

毒物檢驗 心血中檢出氯氮平，含量為0.097μg/mL。

2 討論

頸部過度伸屈造成腦干損傷死亡多見于交通事故的揮鞭樣損傷[1]，限制于過曲位造成腦干損傷死亡未見報道。

本例損傷為枕部正中偏左片狀小挫傷1處，頸左側(cè)片狀擦傷1處，雙側(cè)胸鎖乳突肌，頸椎6椎前筋膜及兩側(cè)頸長肌片狀出血;其頸部小片狀擦傷未見對應(yīng)處皮下筋膜出血，與雙側(cè)胸鎖乳突肌出血部位不符，頸深部內(nèi)側(cè)群的雙側(cè)頸長肌片狀出血，其對應(yīng)頸部皮膚皮下亦未見損傷，故分析頸肌損傷非直接壓迫造成，未見窒息征象也可佐證;胸鎖乳突肌[3]屬于頸外側(cè)肌，起自胸骨柄前面，鎖骨內(nèi)1/3上緣，止于顳骨乳突外面上項線外1/3，一側(cè)收縮使頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，兩側(cè)收縮仰頭，據(jù)此分析雙側(cè)胸鎖乳突肌片狀出血，提示頸部存在過度伸展;頸長肌[3]屬頸深肌內(nèi)側(cè)群，分上外部、下內(nèi)部，分別起自第3-6頸椎橫突，胸1-3，頸5-7椎體，止于寰椎結(jié)節(jié)、頸2-4椎體，功能是屈頸、側(cè)屈;雙側(cè)頸長肌片狀出血提示頸部過度屈曲;而第6頸椎前筋膜下片狀出血，也可以因頸部過度屈曲形成。綜上，上述頸肌損傷符合頸部過度屈曲與人體本能的保護而伸展共同作用形成。案情證實，死者被摁住頭部制服時，反抗強烈。

原發(fā)性腦干損傷一般傷后短時間內(nèi)昏迷，12小時內(nèi)死亡[2]，其損傷機制為[1]頂枕部受暴力使腦干向下移動而不是腦的側(cè)向移位，因頭部受力時，腦在顱腔內(nèi)大幅度移動，腦干與小腦幕的游離緣或顱底斜坡相撞，或枕骨大孔區(qū)骨折直接損傷腦干，或腦室內(nèi)腦脊液的沖擊。其病理改變[1]主要為，①腦干出血，多在中腦、腦橋的邊緣或被蓋部及第四腦室室管膜下，出血灶局限，境界清楚;②腦干局限性缺血壞死，軟化灶形成;③腦干局限性水腫;④腦干內(nèi)神經(jīng)組織損傷。本例頭部受壓致頸部過度屈曲，使腦干受到向下向前的力量，造成延髓與第四腦室、小腦幕的磨擦撞擊;其尸檢未見致命性損傷，病理組織學檢驗見延髓實質(zhì)內(nèi)多灶性新鮮出血，出血灶呈小片狀或裂隙狀，分布于延腦背側(cè)面及四腦室壁，局部組織水腫明顯，且在30分鐘內(nèi)死亡;同時球瞼結(jié)膜及喉腔粘膜、心肺外膜下等未見出血斑點，可以排除機械性窒息;心血中檢出氯氮平，含量為0.097μg/mL，不構(gòu)成死因;故符合原發(fā)性腦干損傷致死。

參考文獻

叢斌.法醫(yī)病理學[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：170

張海濤，張磊，鄒志虹.原發(fā)性腦干損傷研究進展[J].中國法醫(yī)學雜志，2015，30（4）：387-389

王懷經(jīng).局部解剖學[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：57