喬潛林 張保朝

高血壓引起的腦干出血約占全部高血壓性腦出血的5%～10%，出血量≥5 mL的患者定義為重型腦干出血，文獻(xiàn)報道保守治療死亡率達(dá)90%以上[1]。隨著立體定向精準(zhǔn)穿刺抽吸血腫技術(shù)逐漸成熟，因其定位準(zhǔn)確，創(chuàng)傷小，血腫清除率高，可以降低死亡率，減少致殘率，越來越受到臨床醫(yī)師的重視。本文對2017年1月至2020年3月在南陽市中心醫(yī)院收治的38例重型腦干出血患者進(jìn)行回顧性分析，其中21例行立體定向手術(shù)治療，17例內(nèi)科保守治療，總結(jié)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：①重癥腦干出血患者，急性發(fā)病，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、迅速昏迷、瞳孔改變、呼吸節(jié)律改變、高熱、癱瘓等臨床表現(xiàn)，CT診斷腦干出血，且出血量≥5 mL；②有高血壓病史；③隨訪資料齊全的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時無自主呼吸的腦干出血患者；②懷疑血管畸形、動脈瘤、海綿狀血管瘤、煙霧病引起的腦干出血；③外傷性腦干出血；④腫瘤卒中繼發(fā)的腦干出血；⑤凝血功能障礙引起的腦干出血；⑥嚴(yán)重的肝、腎功能障礙繼發(fā)的腦干出血。38例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，男26例，女12例，年齡33～69歲，平均（50.8±7.7）歲，其中21例接受立體定向手術(shù)治療（立體定向手術(shù)組），17例不同意手術(shù)患者行內(nèi)科保守治療（內(nèi)科保守治療組）。

1.2 資料收集 收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、血壓、入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）、血腫量、腦干出血的類型、計(jì)算術(shù)后第1天的血腫清除率。血腫量根據(jù)入院時頭顱CT按多田公式（ABC/2）計(jì)算。腦干出血的分類根據(jù)CHUNG等方法[2]，分別為巨大型、基底-被蓋型、雙側(cè)被蓋型、單側(cè)腦干型。

1.3 治療方法 21例手術(shù)患者均在發(fā)病后1 d左右行立體定向手術(shù)。術(shù)前常規(guī)安裝立體定向框架，頭顱CT薄層掃描獲取影像資料，使用手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃，根據(jù)血腫形態(tài)個體化設(shè)計(jì)靶點(diǎn)及手術(shù)路徑，手術(shù)采用全麻俯臥位枕下入路，沿血腫長軸，在靶點(diǎn)上下，多點(diǎn)抽吸血腫，抽吸操作要輕柔，血腫抽吸干凈后，反復(fù)用生理鹽水沖洗至液體清亮，然后在血腫腔放置12 F引流管，并常規(guī)側(cè)腦室枕角置管引流。立體定向手術(shù)患者，術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)。手術(shù)后第1天復(fù)查頭顱CT，顯示血腫清除干凈后，拔除血腫腔引流管，術(shù)后7～10 d復(fù)查無腦積水，拔出腦室引流管。其他治療同內(nèi)科保守治療組。

同期的17例不同意手術(shù)的患者，給予內(nèi)科保守治療。治療原則首先要保持呼吸道通暢，必要時氣管切開及呼吸機(jī)輔助治療；保持血壓平穩(wěn)，維持約140 mmHg/90 mmHg；防治肺部感染，消化道出血等并發(fā)癥；營養(yǎng)支持治療。治療具體方案按2017年《自發(fā)性大容積腦出血監(jiān)測與治療中國專家共識》進(jìn)行[1]。

1.4 療效評價 所有患者在發(fā)病后30 d時追蹤隨訪，了解患者存活情況，統(tǒng)計(jì)30 d內(nèi)死亡例數(shù)。在發(fā)病后3個月時進(jìn)行電話隨訪，內(nèi)容包括意識、言語、肢體運(yùn)動、生活自理能力、工作情況等，并進(jìn)行Glasgow預(yù)后分級評價（GOS）。GOS分級為4～5級者被認(rèn)為功能恢復(fù)良好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0進(jìn)行資料分析。計(jì)量資料表示采用±s或M(QL，QU)表示，組間差異應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料表示采用百分比，組間差異采用檢驗(yàn)。檢測水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 38例患者中，出血量5～10mL者21例，>10 mL者17例，平均血腫量（9.5±4.9）mL。其中單純腦橋血腫17例，腦橋并中腦血腫12例，腦橋并小腦血腫5例，破入四腦室4例。38例患者中，巨大型11例，雙側(cè)被蓋型13例，基底-被蓋型10例，單側(cè)腦干型4例。見圖1。

立體定向手術(shù)組患者21例，男15例，女6例，平均年齡（49.8±6.7）歲，入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）4（3，5）分，平均血腫量（9.7±4.6）mL均在發(fā)病后1 d左右行立體定向手術(shù)治療，手術(shù)均成功，未發(fā)生術(shù)中死亡。內(nèi)科保守治療 17例，男11例，女6例，平均年齡（51.0±7.9）歲，入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）4（3，6）分，平均血腫量（9.0±5.9）mL兩組患者的年齡、入院時GCS評分、血腫量，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

2.2 療效比較 立體定向手術(shù)組患者術(shù)后第1天復(fù)查CT，平均血腫清除率91.0%，發(fā)病后30 d死亡6例。內(nèi)科保守治療組，復(fù)查CT顯示血腫及其周圍水腫可持續(xù)2～3周，甚至更長時間，發(fā)病后30 d死亡14例。兩組死亡率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=8.85，P＜0.05）。立體定向手術(shù)組發(fā)病后3個月時GOS分級4～5級8例，保守治療組僅有1例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=4.23，P＜0.05）。見圖2及表1。

圖1 腦干血腫類型 A：巨大型，血腫量超過10 mL合并小腦血腫。B：基底-被蓋型，血腫位于腦橋的基底部和被蓋部，有小量血腫破入四腦室。C：雙側(cè)被蓋型，血腫主要位于腦干背側(cè)。D：單側(cè)腦干型，血腫主要位于一側(cè)腦干，也有小量血腫破入四腦室。

表1 兩組重癥腦干出血患者臨床資料、死亡率、預(yù)后

圖2 手術(shù)前后CT 圖A入院時頭顱CT顯示雙側(cè)被蓋型腦干出血。圖B為該患者術(shù)后第1天復(fù)查CT，血腫完全清除，血腫殘腔中間白點(diǎn)為引流管影。

3 討論

高血壓引起腦干出血以腦橋最常見，通常稱為原發(fā)性腦橋出血，腦橋出血常向中腦延伸，有人建議統(tǒng)稱為原發(fā)性腦干出血[3]。根據(jù)腦橋解剖的特點(diǎn)，CHUNG等[2]把腦橋出血分4種類型，巨大型，基底-被蓋型，雙側(cè)被蓋型，單側(cè)腦干型。腦干出血后，由于腦干空間有限，血腫局部壓力高，腦干中線部位無粗大的纖維束，血腫常向?qū)?cè)腦干延伸，波及雙側(cè)腦干，因此臨床上雙側(cè)被蓋型較常見，單側(cè)腦干型出血相對少見。另外，血腫也可沿纖維束向中腦、橋臂延伸，或伸入腦干背部，破入四腦室。本組的38例患者，單純腦橋血腫17例，其余均合并中腦、橋臂、四腦室的血腫；在4種腦干出血類型中，雙側(cè)被蓋型最常見，占34.2%（13/38），而單側(cè)腦干型比例最低，僅占10.5%（4/38）。其中有2例腦橋大量出血，血腫朝向一側(cè)中腦、丘腦向上延伸，穿過丘腦的前方，一直延伸達(dá)內(nèi)囊的膝部，手術(shù)時可見血腫腔局部壓力很高，血凝塊從穿刺道涌出。

腦干出血的病理損傷：①局部血腫及血流沖擊對纖維束和核團(tuán)造成撕裂、擠壓，導(dǎo)致腦干發(fā)生扭曲或移位損傷；②血腫向中腦延伸，壓迫中腦被蓋部的網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)，導(dǎo)致昏迷程度加深；③血腫向下延伸壓迫延髓，影響生命中樞，出現(xiàn)呼吸循環(huán)方面的改變；④血腫向腦干背側(cè)延伸破人腦室，阻塞腦脊液循環(huán)通路。出血后如果能及時手術(shù)，清除腦干血腫，減輕局部壓力，改善逐步惡化的狀況，避免進(jìn)一步腦干功能衰竭，可提高搶救成活率，而單靠保守治療，讓血腫自然吸收，死亡率很高。HUANG等[4]報道重癥腦干出血并伴有明顯意識障礙（GCS評分＜8分），保守治療的死亡率高達(dá)90%[4]。本組17例重癥腦干出血內(nèi)科保守治療，僅3例存活。

近年來，立體定向穿刺精準(zhǔn)抽吸血腫的技術(shù)逐漸成熟，因定位準(zhǔn)確，創(chuàng)傷小，血腫清除率可達(dá)80%～90%，一般不用尿激酶，很少有再次出血病例，可以減輕血腫對腦干的壓迫，恢復(fù)腦脊液循環(huán)通路，能減輕昏迷程度和昏迷時間，降低死亡率。本組21例立體定向手術(shù)患者，手術(shù)均成功，未出現(xiàn)術(shù)中死亡病例，平均血腫清除率90%以上，發(fā)病后30 d死亡6例（28.6%），死亡率遠(yuǎn)低于保守治療組，與文獻(xiàn)報道的30%死亡率接近[5]。

諸多文獻(xiàn)報道影響腦干出血預(yù)后因素：入院時昏迷評分（GCS）、血腫量、血腫類型、血腫延伸的方向[6-7]。立體定向術(shù)后療效與手術(shù)者也有密切關(guān)系，手術(shù)者要了解腦干內(nèi)部解剖，熟悉纖維束的走向，在最大程度清除血腫的同時，不增加血腫周圍組織結(jié)構(gòu)的損傷，才能有較好的療效。本組采用枕下入路，經(jīng)過小腦橋臂，沿血腫長軸，進(jìn)入靶點(diǎn)，在靶點(diǎn)上下，多點(diǎn)抽吸血腫，與血腫接觸面大，安全系數(shù)高，血腫清除徹底，副損傷輕微。本組21例重型腦干出血患者采用立體定向手術(shù)治療，3個月時GOS分級，功能恢復(fù)良好者8例，占38.0%（8/21），同期內(nèi)科保守治療的17例患者中僅1例功能恢復(fù)良好。

立體定向手術(shù)治療重癥腦干出血，有人主張?jiān)缙谑中g(shù)，尤其在發(fā)病6 h內(nèi)進(jìn)行，手術(shù)時機(jī)太晚,血腫已經(jīng)對腦干周圍結(jié)構(gòu)造成嚴(yán)重?fù)p傷，雖然血腫清除干凈，患者能夠存活，但意識障礙恢復(fù)困難，后期并發(fā)癥多，生存質(zhì)量不高。本組21例患者手術(shù)時機(jī)均為1 d左右，6 h時間窗內(nèi)能否行立體定向手術(shù)，會不會增加再出血風(fēng)險，能否更進(jìn)一步提高患者的生存質(zhì)量，我們?nèi)狈@方面經(jīng)驗(yàn)，仍需進(jìn)一步探討。