殷曉麗 劉洋 王軍

1.口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院正畸科 成都 610041；

2.口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院顳頜關(guān)節(jié)科 成都 610041

偏頜（mandibular lateral displacement）是一種多因素造成的頦點偏離正中矢狀面4 mm以上的頜面部畸形，患病率為7%～23.3%[1]。其中大量偏頜患者伴有顳下頜關(guān)節(jié)彈響[1-3]、疼痛[4-6]、髁突骨質(zhì)破壞[7-10]、關(guān)節(jié)盤移位[6,11-12]、運動異常[3,13]等臨床表現(xiàn)。上述癥狀在偏斜側(cè)出現(xiàn)的概率是84.6%，在非偏斜側(cè)出現(xiàn)的概率是23.1%，其中7.7%的患者雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)均有癥狀[13]。偏頜畸形常見的臨床分類有2種：1）分為牙性、骨性、功能性、混合性；2）分為輕度、中度、重度。不同類型的偏頜畸形其顳下頜關(guān)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)有所不同，但總體而言，偏頜畸形患者的顳下頜關(guān)節(jié)癥狀多樣，發(fā)生的部位無規(guī)律可循。

出現(xiàn)上述特點，與下頜偏斜方式多樣和內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜有關(guān)。明確下頜偏斜方式和關(guān)節(jié)內(nèi)部各結(jié)構(gòu)的變化情況，對于偏頜畸形的全面診療有重要意義。但目前針對此問題的研究尚不充足，所以本文將從偏頜患者顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的變化和下頜偏斜方式可能存在的聯(lián)系進行綜述。

1 牙尖交錯時關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的改變

正常顳下頜關(guān)節(jié)的髁突前斜面、關(guān)節(jié)盤和關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面三者應(yīng)保持穩(wěn)定的緊密接觸關(guān)系（圖1）。偏頜患者在牙尖交錯咬合時，其顳下頜關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)會發(fā)生改變，包括以下幾點。

1.1 髁突的位置變化

目前，僅有少量關(guān)于偏頜患者髁突位置改變的研究，其結(jié)果均顯示為髁突偏斜方向與頦點偏斜方向相反，即頦點向左側(cè)偏斜時，髁突向右側(cè)偏斜。但是兩者的相關(guān)性很弱（r=0.129）[7]，其原因可能是下頜骨的不規(guī)則外形，導(dǎo)致了其移位的方式多樣；以至于偏頜患者的偏斜側(cè)和非偏斜側(cè)髁突位置的改變有多種方式[14]，但是由于研究少、樣本量少，可參考價值不高。依據(jù)下頜骨的解剖外形，偏頜患者髁突位置在三維方向的改變主要分為以下3種[以下頜骨左偏，頦頂點（gnathion，Gn）偏離面中線5 mm為例]。

1）旋轉(zhuǎn)中心位于牙列：偏斜側(cè)髁突向后、上、內(nèi)移位，非偏斜側(cè)向前、下、外移位[7,14-15]（圖2）。

圖1 顳下頜關(guān)節(jié)的正常結(jié)構(gòu)Fig 1 Normal structure of the temporomandibular joint

圖2 旋轉(zhuǎn)中心位于牙列Fig 2 The center of rotation is in the dentition

產(chǎn)生這種移位，多與牙的尖窩鎖結(jié)定位作用有關(guān)，可以通過干預(yù)咬合，進而改變髁突的位置來改善偏頜畸形。

2）旋轉(zhuǎn)中心位于偏斜側(cè)髁突：偏斜側(cè)髁突位于關(guān)節(jié)窩的中央，非偏斜側(cè)髁突向前、下或向后、上移位（圖3）。前一種移位方式多是因受到牙尖斜面的引導(dǎo)所致（功能性因素）；如果兩側(cè)髁突恰好位于下頜正常側(cè)方運動的軌跡上，患者往往沒有臨床癥狀；反之移位的髁突常造成運動功能的障礙。后一種移位方式常見于非偏斜側(cè)髁突骨性發(fā)育過度的患者，多數(shù)有關(guān)節(jié)癥狀，無法通過調(diào)整髁突的位置來改善偏頜畸形。

圖3 旋轉(zhuǎn)中心位于偏斜側(cè)髁突Fig 3 The center of rotation is on the shifted side of the condyle

3）旋轉(zhuǎn)中心位于非偏斜側(cè)髁突：非偏斜側(cè)髁突位于關(guān)節(jié)窩中央，偏斜側(cè)髁突向后、上或者前、下移位（圖4）。前一種移位方式往往存在部分功能性因素，可以通過改變髁突的位置來改善偏頜畸形；后一種移位方式以骨性因素多見，不能通過改變髁突的位置來改善偏頜畸形。

一般偏頜患者髁突位置的改變都不只表現(xiàn)一種移位方式，復(fù)合多種移位方式者更多見，沒有明確的旋轉(zhuǎn)中心，同時髁突也可能伴有側(cè)方移位。此時需要依據(jù)患者的影像資料、臨床表現(xiàn)等進行綜合的分析評估和判斷。

1.2 關(guān)節(jié)盤的位置變化

偏頜患者除伴有髁突位置改變外，還常伴有關(guān)節(jié)盤移位[15]，包括可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位和不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位[16]。關(guān)節(jié)盤能向各個方向移位，向后方的移位和單純的向側(cè)方的移位較少見，向前方的移位（關(guān)節(jié)盤前移位）是最常見的[17]，向前內(nèi)側(cè)移位的發(fā)生率高于向前外側(cè)移位[10]。目前針對關(guān)節(jié)盤移位方向的研究尚不完善，但現(xiàn)有研究一般都認為關(guān)節(jié)盤的移位方向與髁突的移位方向存在相關(guān)性[4,8]。髁突位置的改變伴隨的關(guān)節(jié)盤位置的改變，其存在以下相關(guān)性。

1）旋轉(zhuǎn)中心位于牙列：偏斜側(cè)髁突向后上移位，關(guān)節(jié)盤向前下移位多見；非偏斜側(cè)髁突向前下移位，關(guān)節(jié)盤位置多數(shù)正?；蛴星跋乱莆?。

2）旋轉(zhuǎn)中心位于偏斜側(cè)髁突：偏斜側(cè)髁突位于關(guān)節(jié)窩中央，關(guān)節(jié)盤位置多數(shù)正常，也有少量患者的關(guān)節(jié)盤向前下移位。非偏斜側(cè)髁突向前下或者后上移位，前者關(guān)節(jié)盤位置多數(shù)正常，后者關(guān)節(jié)盤前下移位多見。

3）旋轉(zhuǎn)中心位于非偏斜側(cè)髁突：非偏斜側(cè)髁突位于關(guān)節(jié)窩中央，關(guān)節(jié)盤位置多數(shù)正常。偏斜側(cè)髁突可以向后上和前下方向移位，前者關(guān)節(jié)盤前下移位多見，后者關(guān)節(jié)盤位置多數(shù)正?；蛘哂星跋乱莆弧?/p>

同理，偏頜患者關(guān)節(jié)盤位置也不只表現(xiàn)一種移位方式，復(fù)合多種移位方式者多見，旋轉(zhuǎn)中心不明確，同時關(guān)節(jié)盤也可能伴有側(cè)方移位。

除與髁突的移位方向相關(guān)外，關(guān)節(jié)盤的移位方向與偏頜的程度也可能存在相關(guān)。針對140名偏頜畸形患者的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)資料進行的三維有限元計算發(fā)現(xiàn)，隨著下頜骨偏斜程度增加，偏斜側(cè)發(fā)生關(guān)節(jié)盤移位的數(shù)量逐漸減少，非偏斜側(cè)關(guān)節(jié)盤移位的數(shù)量逐漸增加，且偏斜側(cè)關(guān)節(jié)盤的平均應(yīng)力小于非偏斜側(cè)的應(yīng)力[5]。但目前類似的研究甚少，無法重復(fù)驗證，故其參考價值尚顯不足；并且該研究的三維有限元模型僅僅簡化地模擬了偏頜患者的機械力學(xué)改變，而對生物學(xué)的變化考慮不足，故其結(jié)果難免片面，臨床參考使用時需慎重。

圖4 旋轉(zhuǎn)中心位于非偏斜側(cè)髁突Fig 4 The center of rotation is on the nonshifted side of the condyle

偏頜畸形的臨床表現(xiàn)受到多種因素的制約，包括不同畸形程度、咬合異常的狀態(tài)、不良習(xí)慣等。對每一個臨床案例，需要綜合分析考量上述各種因素，以便做出全面、準確的判斷。

2 偏頜患者下頜運動的變化

2.1 髁突位置改變伴隨的髁突運動軌跡的變化

偏頜患者雙側(cè)髁突的空間位置發(fā)生改變，其運動軌跡也隨之發(fā)生改變。描記髁突的運動軌跡可發(fā)現(xiàn)，前伸運動時，偏斜側(cè)髁突的運動幅度更大，前伸髁道斜度更大[3,6]。

出現(xiàn)這樣的變化與髁突的位置改變有關(guān)（圖5）。在前伸運動終點（B點）不變的前提下，當髁突向后上方（從A點到A1點）移位時，髁突運動幅度變大，前伸髁道斜度變陡；當髁突向前下方（從A點到A2點）移位時，髁突運動幅度變小，前伸髁道斜度變緩。

雖然髁突位置的改變會影響前伸髁道斜度，但對側(cè)方髁道斜度的影響卻不明顯[3]。出現(xiàn)這樣的臨床規(guī)律，可能與2個方面的因素相關(guān)：1）側(cè)方髁道斜度取決于下頜運動方式并受到髁間距離的影響，而偏頜對其影響并不明顯；2）目前描記髁突運動的方法，并不是精準定位到髁突中心，而是使用經(jīng)驗髁突中心點進行推算，所以結(jié)果會與真實情況有所偏差。具體偏頜對側(cè)方運動的影響規(guī)律，還需要在運動分析手段進步的基礎(chǔ)上進行深入研究。

2.2 關(guān)節(jié)盤運動的變化伴隨髁突運動軌跡的變化

偏頜患者的關(guān)節(jié)盤常偏離正常位置，在下頜功能運動過程中，其運動軌跡也會發(fā)生相應(yīng)的改變。但受到研究條件限制，尚沒有針對關(guān)節(jié)盤運動軌跡的專門研究，現(xiàn)有的研究多是利用髁突的運動軌跡變化來間接反映關(guān)節(jié)盤的運動改變。

關(guān)節(jié)盤運動的改變，受到盤髁關(guān)系的影響。當盤髁關(guān)系正常時，關(guān)節(jié)盤跟隨髁突在顳骨關(guān)節(jié)面下做滑動運動；此時髁突運動軌跡呈凹向上的平緩曲線。當關(guān)節(jié)盤發(fā)生可復(fù)性前移位時，彈響前關(guān)節(jié)盤的運動速度低于髁突的運動速度，對髁突運動造成阻擋，彈響后可以恢復(fù)正常的盤髁關(guān)系，關(guān)節(jié)盤的運動速度與髁突運動速度協(xié)調(diào)，跟隨髁突做平滑運動；此時髁突運動軌跡呈特征性的“8”字形[18]。當關(guān)節(jié)盤發(fā)生不可復(fù)性前移位時，整個運動過程中關(guān)節(jié)盤都位于髁突前方，對髁突的正常運動造成干擾，髁突運動軌跡呈直線形的軌跡[19]（表1）。

圖5 髁突位置改變伴隨的髁突運動軌跡的變化Fig 5 Condylar position changes accompanied with changes of motion trajectory

表1 下頜骨旋轉(zhuǎn)中心的位置對關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的影響Tab 1 Influence of the rotation center position of the mandible on the internal structures of the temporomandibular joint

3 偏頜與生長發(fā)育的關(guān)系

有學(xué)者[20]提出單側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的異?？梢杂绊戭M面部生長發(fā)育從而導(dǎo)致偏頜。當青少年發(fā)生單側(cè)關(guān)節(jié)盤前移位而不進行治療時，其兩側(cè)髁突的生長發(fā)育會出現(xiàn)明顯差異，關(guān)節(jié)盤變形程度也會加重[11-12]；類似的動物模型研究[21-22]也發(fā)現(xiàn)錯誤的盤髁關(guān)系對顳下頜關(guān)節(jié)的生長發(fā)育存在明顯影響。但是目前的研究因受到研究時間、手段和倫理的限制，往往都很難完全明確二者的因果關(guān)系。

目前，一般認為關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的改變與偏頜畸形之間存在密切相關(guān)性，相伴發(fā)生、相互影響。包含雙側(cè)髁突生長發(fā)育不協(xié)調(diào)在內(nèi)的各種因素（咬合因素、不良習(xí)慣、醫(yī)源性因素等）都對偏頜的發(fā)生有一定的影響；而偏頜伴隨的雙側(cè)關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)特征改變，也可以影響髁突軟骨的生長發(fā)育，形成二者相互影響的狀態(tài)[4,8-9,11-12,23-27]。雖然因果關(guān)系不明確，但臨床仍可以利用二者的相關(guān)性對偏頜患者進行干預(yù)；例如，Ⅱ類功能矯治器就是利用這一原理來促進髁突的生長[28-33]。

4 總結(jié)

偏頜畸形不僅影響外觀，還多伴有髁突和關(guān)節(jié)盤的形態(tài)、位置的改變，以及繼發(fā)的下頜運動功能的變化。臨床針對偏頜患者除了要關(guān)注偏頜帶來的美觀問題之外，還需系統(tǒng)檢查顳下頜關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能改變[34]，以便完善診斷。對單純功能性偏頜患者，采用咬合干預(yù)的方法可以有效糾正偏頜，并改善口頜系統(tǒng)功能。伴有骨性畸形的偏頜患者，其偏頜畸形與下頜骨異常的生長發(fā)育是緊密相關(guān)的[3,35]，對正處在生長發(fā)育高峰期前的該類型患者，可以考慮采用矯治手段干預(yù)，逐漸減輕畸形程度，改善面型和口頜系統(tǒng)功能。