劉晶晶　盧軍鋒

[摘要] 目的 探討鎮(zhèn)靜對(duì)腦卒中機(jī)械通氣患者呼吸力學(xué)的影響。 方法 選擇2017年1月～2019年12月在我院EICU行機(jī)械通氣的急性腦卒中患者100例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為A組與B組。兩組均采用右美托咪定鎮(zhèn)靜，A組維持RASS在-2～1分，B組維持RASS控制在-3～-2分。比較兩組鎮(zhèn)靜前、鎮(zhèn)靜后氣道峰壓（Ppeak）、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cdny）、潮氣量（VT）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2），記錄兩組譫妄發(fā)生率、心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率、低血壓發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、EICU住院時(shí)間、28 d死亡率。 結(jié)果 （1）第5天、第7天A組Ppeak顯著低于B組，第3天、第5天、第7天A組Cdny、VT顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（2）兩組SaO2、PaO2呈逐漸上升的趨勢(shì)，PaCO2呈逐漸下降的趨勢(shì)。第3天、第5天及第7天A組SaO2、PaO2顯著高于B組，PaCO2顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（3）A組心動(dòng)過(guò)緩、低血壓發(fā)生率以及28 d死亡率顯著低于B組，機(jī)械通氣時(shí)間、EICU住院時(shí)間顯著短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 鎮(zhèn)靜有利于改善機(jī)械通氣患者呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，而輕度鎮(zhèn)靜效果更好，可縮短機(jī)械通氣時(shí)間、EICU住院時(shí)間，并降低低血壓、心率過(guò)緩等不良反應(yīng)的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 鎮(zhèn)靜;右美托咪定;腦卒中;機(jī)械通氣;呼吸力學(xué)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2020）21-0054-04

The effect of sedation on respiratory mechanics in patients with mechanical ventilation after stroke

LIU Jingjing ? LU Junfeng

Department of Emergency/Department of Neurology， Hangzhou Traditional Chinese Medicine Hospital， Hangzhou 310007， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of sedation on respiratory mechanics in patients with mechanical ventilation after stroke. Methods 100 patients with acute stroke who underwent mechanical ventilation in the EICU of our hospital from January 2017 to December 2019 were selected as the study subjects. They were randomly divided into group A and group B. Both groups were sedated with dexmedetomidine. The RASS scores were maintained from -2 to 1 in the group A. The RASS scores were maintained from-3 to-2 points in the group B. The peak airway pressure （Ppeak）， dynamic compliance （Cdny）， tidal volume （VT）， arterial oxygen saturation （SaO2）， arterial blood oxygen partial pressure（PaO2） and carbon dioxide pressure（PaCO2） were compared between two groups before and after sedation. The incidence of delirium， bradycardia and hypotension， mechanical ventilation time， EICU hospital stay， 28 d mortality rate were recorded in both groups. Results （1）The Ppeak of group A was significantly lower than that of group B on day 5 and day 7. The Cdny and VT of Group A were significantly higher than those of group B on day 3， day 5 and day 7， and the difference was statistically significant（P<0.05）. （2） SaO2 and PaO2 in the two groups showed a gradual upward trend， and PaCO2 showed a gradual downward trend. On day 3， day 5 and day 7， SaO2 and PaO2 in group A were significantly higher than those in group B， and PaCO2 in group A was significantly lower than that in group B， statistically significant difference（P<0.05）. （3）The rate of bradycardia and hypotension， and 28-day mortality in group A were significantly lower than those in group B. The duration of mechanical ventilation and EICU hospital stay in group A were significantly shorter than those in group B（P<0.05）. Conclusion Dexmedetomidine is helpful to improve the respiratory dynamics of patients with mechanical ventilation. Mild sedation is better， which can shorten the time of mechanical ventilation， EICU hospital stay， and reduce adverse reactions such as hypotension and bradycardia.

[Key words] Sedation; Dexmedetomidine; Stroke; Mechanical ventilation; Respiratory mechanics

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科的常見(jiàn)病，包括突然且進(jìn)展迅速的腦缺血性或腦出血性疾病，可導(dǎo)致不同程度的功能障礙，嚴(yán)重者甚至危及患者生命。腦卒中的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)，而發(fā)病平均年齡逐漸降低。重度腦卒中患者可發(fā)生中樞性呼吸衰竭、嚴(yán)重肺部感染、過(guò)于強(qiáng)烈的全身性炎癥反應(yīng)、急性心力衰竭的并發(fā)癥，需要機(jī)械通氣治療[1]。嚴(yán)重腦卒中患者本身可出現(xiàn)煩躁不安等情況，而機(jī)械通氣本身也會(huì)增加患者恐懼、緊張心理，導(dǎo)致焦慮、煩躁不安、應(yīng)激反應(yīng)等，因此在機(jī)械通氣過(guò)程中，通常會(huì)根據(jù)情況配合應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，以改善煩躁等情況[2，3]。研究顯示，鎮(zhèn)靜藥物可降低機(jī)械通氣患者的疼痛行為量表評(píng)分，緩解躁動(dòng)情況，改善患者的免疫指標(biāo)，縮短患者機(jī)械通氣時(shí)間[4，5]。本文分析鎮(zhèn)靜對(duì)腦卒中機(jī)械通氣患者呼吸力學(xué)的影響，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2019年12月在我院EICU行機(jī)械通氣的急性腦卒中患者100例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：年齡≥18周歲;符合急性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7，8];初次發(fā)病;入住EICU，行機(jī)械通氣，預(yù)計(jì)通氣時(shí)間≥48 h;有鎮(zhèn)靜指征;無(wú)鎮(zhèn)靜等禁忌證;家屬對(duì)治療知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤者;發(fā)病前有慢性呼吸系統(tǒng)疾病者;心血管疾病病史者;其他影響呼吸功能的疾病者;病情危重，預(yù)計(jì)生存期<1周者。100例患者隨機(jī)分為A組與B組各50例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

A組輕度鎮(zhèn)靜，采用右美托咪定（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183219，規(guī)格：2 mL：0.2 mg）為基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜藥物，前30 min，劑量0.4 μg/（kg·h），根據(jù)患者血壓、心率、鎮(zhèn)靜程度調(diào)整麻醉藥物用量，RASS（Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分）控制在-2～1分。B組常規(guī)鎮(zhèn)靜，采用右美托咪定為基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜藥物，前30 min，劑量0.4 μg/（kg·h），根據(jù)患者血壓、心率、鎮(zhèn)靜程度調(diào)整麻醉藥物用量，RASS控制在-3～-2分。兩組患者在鎮(zhèn)靜和機(jī)械通氣過(guò)程中，早晨進(jìn)行每日喚醒，并在床旁評(píng)價(jià)自主呼吸試驗(yàn)，觀察患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征、呼吸機(jī)工作狀況等;每日早晨采用譫妄評(píng)估診斷量表對(duì)患者進(jìn)行譫妄評(píng)分、RASS評(píng)分，根據(jù)評(píng)分及病情調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量、泵速;鎮(zhèn)靜過(guò)程中注意評(píng)估鎮(zhèn)靜程度，避免出現(xiàn)低血壓、過(guò)度鎮(zhèn)靜的情況。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）分別于鎮(zhèn)靜前，鎮(zhèn)靜后第1天、第3天、第5天以及第7天記錄氣道峰壓（Ppeak）、動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cdny）和潮氣量（VT）。（2）分別于干預(yù)前，干預(yù)后第1天、第3天、第5天以及第7天記錄動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。（3）記錄兩組譫妄發(fā)生率、心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率、低血壓發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、EICU住院時(shí)間、28 d死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，同組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用方差分析，同一時(shí)間點(diǎn)組間比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)靜對(duì)呼吸動(dòng)力學(xué)的影響比較

見(jiàn)表2～4。第5天、第7天A組Ppeak顯著低于B組，第3天、第5天、第7天A組Cdny、VT顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者鎮(zhèn)靜對(duì)血?dú)夥治鼋Y(jié)果的影響比較

見(jiàn)表5～7。兩組隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，SaO2、PaO2呈逐漸上升的趨勢(shì)，PaCO2呈逐漸下降的趨勢(shì)。第3天、第5天及第7天A組SaO2、PaO2顯著高于B組，PaCO2顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者譫妄發(fā)生率、心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率、低血壓發(fā)生率、機(jī)械通氣時(shí)間、EICU住院時(shí)間、28 d死亡率的比較

見(jiàn)表8。A組心動(dòng)過(guò)緩、低血壓發(fā)生率以及28 d死亡率顯著低于B組，機(jī)械通氣時(shí)間、EICU住院時(shí)間顯著短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

機(jī)械通氣的目的是維持代謝所需的肺泡通氣，改善或維持動(dòng)脈氧合，維持或增加肺容積，減少呼吸功，糾正低氧血癥，糾正急性呼吸性酸中毒，防止或改善肺不張，防止或改善呼吸機(jī)疲勞，減少全身和心肌氧耗，降低顱內(nèi)壓，促進(jìn)胸壁的穩(wěn)定。腦卒中后患者因腦水腫、腦疝可發(fā)生中樞性呼吸衰竭，出現(xiàn)過(guò)度換氣、呼吸淺快、無(wú)效呼吸、呼吸不規(guī)則、自主呼吸消失等，出現(xiàn)難以糾正的低氧血癥，臨床上多需機(jī)械通氣[9，10]。重度腦卒中患者容易發(fā)生肺部感染，與患者神志不清、物理咳嗽、咽喉及麻痹等有關(guān)，發(fā)生肺部感染后，難以控制，嚴(yán)重者甚至發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征，需要機(jī)械通氣以改善低氧血癥。

機(jī)械通氣是臨床上重癥腦卒中的重要輔助治療，可提高搶救成功率，改善預(yù)后。而疼痛、焦慮、躁動(dòng)、譫妄、睡眠剝脫、人機(jī)對(duì)抗、不配合治療等均會(huì)導(dǎo)致機(jī)械通氣達(dá)不到治療目的[11，12]。因此，對(duì)機(jī)械通氣患者實(shí)施鎮(zhèn)靜，是目前臨床上EICU科室維持患者安全與舒適的基本環(huán)節(jié)。鎮(zhèn)靜可使腦卒中機(jī)械通氣患者安靜舒適，達(dá)到良好的機(jī)械通氣效果。鎮(zhèn)靜可減輕患者焦慮、躁動(dòng)、譫妄，改善睡眠，保持正常睡眠覺(jué)醒周期，誘導(dǎo)遺忘、消除對(duì)病痛的記憶，消除或減輕患者軀體不適，預(yù)防患者自行拔管，鎮(zhèn)靜還有利于血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，抑制呼吸中樞的呼吸驅(qū)動(dòng)力，使機(jī)械通氣與患者自主呼吸同步，降低代謝率，減少組織氧耗，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)，減少各種應(yīng)激和炎癥損傷[13-15]。目前機(jī)械通氣中使用鎮(zhèn)靜的藥物主要有右美托咪定，咪達(dá)唑侖、丙泊酚等。既往有研究顯示，咪達(dá)唑侖隨著劑量的增加，吸氣平臺(tái)壓變化相應(yīng)增加，繼而降低肺順應(yīng)性，其用于機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜，隨著鎮(zhèn)靜程度的加深，會(huì)導(dǎo)致非順應(yīng)性下降[16]。劉素交[17]比較三種鎮(zhèn)靜劑用于機(jī)械通氣患者對(duì)免疫功能的影響，結(jié)果顯示，三種藥物均可緩解腦卒中后患者的免疫抑制效應(yīng)，而右美托咪定的免疫保護(hù)功能優(yōu)于咪達(dá)唑侖與丙泊酚。在本研究中，以右美托咪定作為基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜藥物。在余國(guó)亮等[18]研究中，輕度鎮(zhèn)靜可縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、減少鎮(zhèn)靜藥物的使用劑量，降低降鈣素原、C反應(yīng)蛋白等炎癥反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)，降低心律失常、低血壓、28 d死亡率，認(rèn)為輕度鎮(zhèn)靜可減輕ICU機(jī)械通氣患者的炎癥反應(yīng)，并降低不良反應(yīng)。既往研究顯示，機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜患者，隨著機(jī)械時(shí)間的延長(zhǎng)，呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)會(huì)逐漸改善，氣道平臺(tái)壓逐漸下降，Ppeak逐漸下降，肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性逐漸增加，潮氣量逐漸增加，本次研究中，患者呼吸動(dòng)力學(xué)改變與既往研究相似[19]。本研究結(jié)果顯示，不同鎮(zhèn)靜的患者對(duì)呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響存在差異，輕度鎮(zhèn)靜的患者改善更好，血?dú)夥治鼋Y(jié)果也改善更好，低血壓、心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率更低，機(jī)械通氣時(shí)間縮短，EICU住院時(shí)間縮短。本次研究結(jié)果提示，輕度鎮(zhèn)靜能達(dá)到鎮(zhèn)靜目的，減少譫妄等發(fā)生率，同時(shí)有助于患者自主呼吸做功，改善呼吸功能，增加呼吸肌肌肉負(fù)荷刺激。機(jī)械通氣過(guò)程中的鎮(zhèn)靜深度影響機(jī)械通氣的治療效果，鎮(zhèn)靜深度不夠，會(huì)增加人機(jī)不協(xié)調(diào)、焦慮、躁動(dòng)、意外拔管等情況，而鎮(zhèn)靜過(guò)度會(huì)導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，EICU住院時(shí)間延長(zhǎng)，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)生率增加，EICU死亡率增加，因此，在臨床工作中，對(duì)于機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜患者，必須加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。有研究顯示，每日喚醒等管理可改善患者臨床結(jié)局[20]。在臨床工作中，也嚴(yán)格執(zhí)行每日喚醒等管理，并嚴(yán)密監(jiān)控患者生命體征和鎮(zhèn)靜深度，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物，避免鎮(zhèn)靜過(guò)深或鎮(zhèn)靜深度不夠發(fā)生不良事件。

綜上所述，鎮(zhèn)靜有利于改善機(jī)械通氣患者呼吸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，而輕度鎮(zhèn)靜效果更好，可縮短機(jī)械通氣時(shí)間，EICU住院時(shí)間，并降低低血壓、心率過(guò)緩等不良反應(yīng)的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 賈濤，丁維民，李秀玲. 腦卒中患者行機(jī)械通氣繼發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響性研究[J]. 臨床肺科雜志，2016， 21（8）：1449-1453，1466.

[2] 王導(dǎo)新，鄧旺. 重視機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛個(gè)體化策略[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2019，42（9）：652-655.

[3] 單昆. 重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略的應(yīng)用研究進(jìn)展[J]. 山西醫(yī)藥雜志，2019，48（6）：672-673.

[4] 江亞. 右美托咪定早期目標(biāo)鎮(zhèn)靜在多發(fā)傷機(jī)械通氣中的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果研究[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2019，21（A1）：95-97.

[5] 席與斌，李佳，張俊，等. 機(jī)械通氣重癥患者行持續(xù)淺鎮(zhèn)靜目標(biāo)導(dǎo)向調(diào)控方案的效果研究[J]. 川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2019，34（5）：570-573.

[6] 鄧美瑤. 丙泊酚聯(lián)合咪達(dá)唑侖在機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜效果的薈萃分析[D]. 河北醫(yī)科大學(xué)，2017：10-13.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組，彭斌，等. 中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018[J]. 中華神經(jīng)科雜志，2018，51（9）：666-682.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)腦出血診治指南（2014）[J]. 中華神經(jīng)科雜志，2015，48（6）：435-444.

[9] 劉維高，孫勝，羅自宜. 基底節(jié)區(qū)腦出血患者微創(chuàng)術(shù)后早期行有創(chuàng)機(jī)械通氣的危險(xiǎn)因素分析[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2018，24（5）：420-422，427.

[10] 汪美芬. 綜合性氣道管理方案在高血壓性腦出血術(shù)后機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果[J]. 醫(yī)療裝備，2018，31（10）：18-19.

[11] 溫彩霞，徐玲芬，吳巍，等. ICU成人機(jī)械通氣患者實(shí)施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略的研究進(jìn)展[J]. 臨床護(hù)理雜志，2018， 17（1）：59-62.

[12] 黃進(jìn)寶，李紅艷，翁恒，等. 重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜策略研究進(jìn)展[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2017，40（2）：130-133.

[13] 王濱，張竹，馬朋林. 機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜策略?xún)?yōu)化的研究進(jìn)展[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2017，42（2）：122-127.

[14] 田潤(rùn). ICU機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的研究進(jìn)展[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心血管病雜志（電子版），2018，6（25）：167.

[15] 王翠婷，董晨明. 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛療法對(duì)機(jī)械通氣患者譫妄防控的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J]. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2016，36（2）：176-180.

[16] 徐婌偉，徐燕，展小紅. 不同鎮(zhèn)靜深度對(duì)機(jī)械通氣患者肺順應(yīng)性的效果[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（14）：158-159.

[17] 劉素交. 不同鎮(zhèn)靜劑對(duì)腦卒中機(jī)械通氣患者免疫功能的影響[D]. 南華大學(xué)，2017：18-28.

[18] 余國(guó)亮，婁敏娟. 不同鎮(zhèn)靜水平對(duì)ICU病房機(jī)械通氣患者預(yù)后的影響分析[J]. 中國(guó)醫(yī)刊，2019，54（10）：108-111.

[19] 任小莉. ABCDE鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛集束對(duì)機(jī)械通氣患者呼吸力學(xué)的影響研究[D]. 石河子大學(xué)，2017：6-13.

[20] 鄧琪，胡明，閆閃閃，等. 每日喚醒療法在ICU機(jī)械通氣患者實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜中的效果評(píng)價(jià)[J]. 黔南民族醫(yī)專(zhuān)學(xué)報(bào)，2019，32（2）：142-145.

（收稿日期：2020-02-20）