梁瑞云 方偉軍 任會(huì)麗 黎惠如 張暉

近年來，隨著非結(jié)核分枝桿菌(non-tuberculous mycobacteria，NTM)感染率的增加，NTM肺病呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)[1-2]，并已成為威脅人類健康的重要公共衛(wèi)生問題。我國(guó)糖尿病患者例數(shù)居全球第一且仍呈增長(zhǎng)趨勢(shì)[3]，糖尿病并發(fā)NTM肺病患者的病情復(fù)雜，兩者相互影響，容易加重病情，危及患者的生命安全，因此早期采用科學(xué)的診斷手段就顯得十分必要。CT掃描作為臨床檢查診斷重要的技術(shù)之一，在NTM肺病并發(fā)與未并發(fā)糖尿病患者的診斷過程中，可為臨床醫(yī)生提供一定的診斷方向，減少誤診、誤治。NTM肺病并發(fā)與未并發(fā)糖尿病的影像學(xué)表現(xiàn)多樣，有許多異同點(diǎn)，診斷與鑒別診斷困難。本研究旨在將NTM肺病并發(fā)與未并發(fā)糖尿病患者胸部CT特征進(jìn)行對(duì)比分析，以期為臨床正確地早診斷、盡早制定治療方案提供參考。

資料和方法

一、研究對(duì)象

1.一般資料：搜集2018 年1—12月廣州市胸科醫(yī)院診治的經(jīng)臨床與實(shí)驗(yàn)室確診的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病并發(fā)NTM肺病患者59例(A組)。其中龜-膿腫分枝桿菌21例，堪薩斯分枝桿菌8例，鳥-胞內(nèi)分枝桿菌27例，蟾蜍分枝桿菌2例，蘇爾加分枝桿菌1例；男25例、女34例；年齡26～85歲，平均年齡(58.96±12.71)歲。采用1∶1病例對(duì)照研究原則，選取同時(shí)期符合納入標(biāo)準(zhǔn)的NTM肺病未并發(fā)糖尿病患者59例(B組)進(jìn)行對(duì)照。匹配原則為性別相同、年齡±2歲。其中龜-膿腫分枝桿菌19例，堪薩斯分枝桿菌10例，鳥-胞內(nèi)分枝桿菌28例，蟾蜍分枝桿菌1例，蘇爾加分枝桿菌1例。年齡26～85歲，平均年齡(58.37±12.23)歲。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)A組。①納入標(biāo)準(zhǔn)：初診糖尿病患者及既往未經(jīng)過抗結(jié)核、抗NTM治療的患者；符合NTM肺病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有完整的臨床資料及CT檢查資料；②排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核、囊性纖維化、塵肺等疾病的患者；艾滋病、自身免疫性疾病患者；口服糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑患者。(2)B組。①納入標(biāo)準(zhǔn)：初診未并發(fā)糖尿病患者及既往未經(jīng)過抗結(jié)核、抗NTM治療的患者；符合NTM肺病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有完整的臨床資料及CT檢查資料；②排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核、囊性纖維化、塵肺等疾病的患者；艾滋病、自身免疫性疾病患者；口服糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑患者。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)A組患者符合糖尿病患者診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)NTM肺病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療專家共識(shí)》[5]。

二、影像學(xué)檢查

兩組患者均采用東芝Toshib Asteion 16排CT掃描儀，管電壓120 kV，管電流80～150 mA；螺距為1，層厚3 mm，層距3 mm，矩陣512×512，重建間隔3 mm，骨算法重建；增強(qiáng)掃描采用非離子型對(duì)比劑碘海醇(300 mg I/ml)，經(jīng)肘靜脈快速高壓團(tuán)注，劑量為1.5 ml/kg，流率為2.5 ml/s,掃描范圍從肺尖至肺底依次進(jìn)行。

三、CT圖像分析方法

病灶分析：對(duì)所有患者的病灶分布、形態(tài)、部位、密度、邊緣等影像學(xué)細(xì)節(jié)征象的顯示情況進(jìn)行分析，并觀察鄰近結(jié)構(gòu)(縱隔、大血管、心包、胸腔、胸壁等)受累情況。所有CT圖像在未經(jīng)臨床及實(shí)驗(yàn)室確診之前，均經(jīng)3名資深放射科副主任醫(yī)師對(duì)所有患者的CT圖像依次進(jìn)行閱片，對(duì)讀取的病灶征象和診斷意見達(dá)成一致后，記錄 CT征象與診斷結(jié)果。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用頻數(shù)、比率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述與分析。計(jì)數(shù)資料中當(dāng)研究總樣本量≥40、理論頻數(shù)(T)≥5時(shí)采用Pearson卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；當(dāng)1≤T<5時(shí)采用連續(xù)性校正的卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者病灶的分布范圍及規(guī)律比較

兩組病灶分布均以雙側(cè)、≥3葉者較多，A組分別為41例(69.49%)、49例(83.05%)，B組分別為37例(62.71%)、39例(66.10%)。兩組病灶優(yōu)勢(shì)部位均以中葉和(或)舌葉較多，分別為A組48例(81.36%)、B組45例(76.27%)。兩組患者比較，A組病灶分布≥3葉者明顯多于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余病變分布規(guī)律兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 兩組患者肺內(nèi)病灶分布情況分析

二、兩組患者肺內(nèi)病灶形態(tài)特征比較

兩組患者肺內(nèi)病灶形態(tài)主要表現(xiàn)(各組患者中顯示率>50%)為樹芽征、結(jié)節(jié)狀(最大徑<30 mm)病灶、支氣管擴(kuò)張；另外，A組患者發(fā)現(xiàn)空洞共40例，占67.80%(40/59)。A組患者顯示球狀/團(tuán)塊狀影(圖1)23例[38.98%(23/59)]，單發(fā)球狀/團(tuán)塊狀影4例[6.78%(4/59)]，多發(fā)球狀/團(tuán)塊狀影19例[32.20%(19/59)]；B組患者顯示球狀/團(tuán)塊狀影7例[11.86%(7/59)]，單發(fā)球狀/團(tuán)塊狀影4例[6.78%(4/59)]，多發(fā)球狀/團(tuán)塊狀影3例[5.08%(3/59)]。B組患者結(jié)節(jié)狀病灶、樹芽征(圖2)的顯示率均高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，A組患者實(shí)變影(圖3)、空洞、球狀/團(tuán)塊狀影(最大徑≥30 mm)、蜂窩狀影(圖4，5)的顯示率均高于B組(P值均<0.05)；其余病灶形態(tài)在兩組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表2)。

圖1 糖尿病并發(fā)NTM肺病患者，女，69歲。CT示右上肺團(tuán)塊狀陰影 圖2 NTM肺病未并發(fā)糖尿病患者，男，53歲。CT示右肺上葉局限性結(jié)節(jié)狀影、樹芽征 圖3 與圖1為同一例患者。CT示右上肺實(shí)變影，右上下、左上肺多發(fā)厚壁空洞影、數(shù)量≥3個(gè)、分布≥3個(gè)肺葉 圖4，5 糖尿病并發(fā)NTM肺病患者，女，65歲。CT示右肺蜂窩狀影及左肺多發(fā)囊狀支氣管擴(kuò)張 圖6 與圖2為同一例患者。CT示右肺中葉囊狀支氣管擴(kuò)張，右下肺薄壁空洞、數(shù)量≤3個(gè)、分布≤3個(gè)肺葉

表2 胸部CT掃描不同征象在兩組患者中的顯示率分析

三、兩組患者空洞形態(tài)、數(shù)量及分布比較

兩組患者均顯示了兩種類型空洞，包括薄壁空洞、厚壁空洞。A組患者中僅顯示厚壁空洞27例[45.76%(27/59)]，僅顯示薄壁空洞7例[11.86%(7/59)]，同時(shí)顯示厚壁空洞+薄壁空洞6例[10.17%(6/59)]；B組患者中僅顯示厚壁空洞6例[10.17%(6/59)]，僅顯示薄壁空洞17例[28.81%(17/59)]，同時(shí)顯示厚壁空洞+薄壁空洞6例[10.17%(6/59)]；A組患者厚壁空洞(厚度≥3 mm)(圖3)的顯示率高于B組，B組薄壁空洞(厚度<3 mm)(圖6)的顯示率高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。空洞個(gè)數(shù)達(dá)3個(gè)及以上、分布達(dá)3葉及以上者，A組亦多于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表3)。

表3 空洞CT掃描所見不同類型、分布范圍和數(shù)量在兩組患者中的比較分析

四、兩組患者支氣管擴(kuò)張類型的比較

兩組患者CT掃描均顯示并發(fā)各類型支氣管擴(kuò)張，均以柱狀支氣管擴(kuò)張多見[A組37例(62.71%)，B組31例(52.54%)]。兩組患者囊狀支氣管擴(kuò)張(圖4，5)、柱狀支氣管擴(kuò)張、靜脈曲張樣支氣管擴(kuò)張的顯示率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表4)。

表4 支氣管擴(kuò)張不同CT顯示類型在兩組患者中的比較分析

討 論

NTM可以侵犯、感染免疫功能正常人群，也可以侵犯、感染免疫功能缺陷人群，尤其是糖尿病患者[6]。糖尿病并發(fā)NTM肺病與并發(fā)結(jié)核病的發(fā)病機(jī)制類似[7]，可能與以下幾點(diǎn)有關(guān)：(1)糖尿病患者肺組織結(jié)構(gòu)受損容易受NTM的侵犯，同時(shí)高血糖狀態(tài)導(dǎo)致肺組織葡萄糖無氧代謝增強(qiáng)、酸性代謝產(chǎn)物堆積，適宜NTM生長(zhǎng)；(2)糖尿病持續(xù)高血糖可使機(jī)體免疫力較免疫功能正?；颊叩停率箼C(jī)體清除NTM能力降低[8]。NTM肺病并發(fā)與未并發(fā)糖尿病在CT表現(xiàn)上有許多相似性，亦有很多差異。

一、病灶分布

本研究結(jié)果顯示，兩組患者均以雙側(cè)、3葉及以上分布較多見，范圍較廣泛，與李芳等[9]的報(bào)道一致，病變同時(shí)累及雙側(cè)、多肺葉是NTM肺病的特點(diǎn)。A組病灶累及3葉及以上的CT掃描顯示率明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因可能是糖尿病患者代謝紊亂和免疫功能減退為NTM滋生創(chuàng)造了有利條件，且糖尿病常引起微血管病變，導(dǎo)致肺通氣/血流比例失衡，有利于NTM病變范圍擴(kuò)大；另外，糖尿病可增加NTM肺病治療的不良反應(yīng)，導(dǎo)致治療中斷或患者依從性下降；高血糖狀態(tài)降低抗NTM藥物的血藥濃度，上述情況導(dǎo)致NTM肺病并發(fā)糖尿病病灶較未并發(fā)糖尿病患者范圍更廣，呈多段多葉分布[8]。

二、病灶形態(tài)特征

B組結(jié)節(jié)狀病灶、樹芽征的CT征象顯示率均明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)；與呂平欣和馬大慶[10]的研究結(jié)果一致，NTM感染首先侵犯終末細(xì)支氣管形成肉芽腫，再經(jīng)支氣管播散而形成結(jié)節(jié)狀病灶與樹芽征。A組實(shí)變影、球狀病灶和(或)團(tuán)塊狀病灶、蜂窩狀影的顯示率均高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。NTM肺病可以表現(xiàn)為球狀、團(tuán)塊狀病灶或腫塊樣實(shí)變的患者既往已有報(bào)道[9，11]。筆者認(rèn)為是由于糖尿病患者自身抗感染能力差,導(dǎo)致NTM大量繁殖并釋放大量菌體蛋白，形成更多的滲出，引起干酪樣物質(zhì)及肉芽腫性病變局部堆積，被纖維組織包裹后形成球狀、團(tuán)塊狀病灶；糖尿病患者清除NTM能力降低，引起出現(xiàn)球狀、團(tuán)塊狀病灶的頻率更高、分布范圍更廣，同時(shí)肺部病灶進(jìn)一步擴(kuò)散、滲出,可形成實(shí)變,小葉實(shí)變相互融合形成大片實(shí)變。Tegegne等[12]的研究中，肺內(nèi)出現(xiàn)段性或葉性實(shí)變、球狀、團(tuán)塊狀陰影等影像學(xué)表現(xiàn)在并發(fā)糖尿病患者比未并發(fā)糖尿病患者中更常見，與本研究類似。有研究指出某些特異性或非特異性感染性炎癥使肺泡、肺腺泡、肺泡管和終末細(xì)支氣管等組織結(jié)構(gòu)受到破壞，形成蜂窩狀影[13]。筆者認(rèn)為糖尿病對(duì)終末細(xì)支氣管、血管的破壞與NTM的長(zhǎng)期生長(zhǎng)相互影響，促進(jìn)蜂窩狀影形成，與Polverosi 等[14]的研究結(jié)果類似。

三、空洞

本研究顯示，B組薄壁空洞明顯多于A組，A組厚壁空洞明顯多于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與Polverosi等[14]的研究結(jié)果類似，NTM肺病未并發(fā)糖尿病患者更易出現(xiàn)薄壁空洞，而并發(fā)糖尿病患者更容易出現(xiàn)厚壁空洞。筆者認(rèn)為，這與兩組患者免疫狀態(tài)及空洞形成機(jī)制差異有關(guān)。周榮真等[15]研究認(rèn)為，NTM肺病空洞是由支氣管管壁及周圍炎癥形成結(jié)節(jié)，管壁潰瘍壞死后，壞死物經(jīng)支氣管排出后形成，而未并發(fā)糖尿病患者NTM毒力低，疾病進(jìn)展緩慢，支氣管病變引起活瓣性阻塞，易形成薄壁空洞。而厚壁空洞意味著更高的NTM負(fù)荷量,糖尿病并發(fā)NTM肺病患者機(jī)體免疫功能低下、抗感染能力弱,NTM在肺組織內(nèi)大量生長(zhǎng)繁殖、毒力相對(duì)增加，易形成厚壁空洞，這與Ors等[16]的研究結(jié)果相似?？斩?個(gè)及以上的數(shù)量，A組明顯高于B組，與Song等[17]的研究結(jié)果相似，認(rèn)為血糖水平與空洞發(fā)生密切相關(guān)，血糖控制不佳是導(dǎo)致肺空洞增加的主要因素之一?？斩丛?葉及以上的分布，A組多于B組，與呂平欣和馬大慶[10]研究認(rèn)為空洞主要位于右上葉不一致，推測(cè)可能與本研究樣本量較少有關(guān)，有待于擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步研究。

四、支氣管擴(kuò)張的類型

兩組患者肺內(nèi)CT掃描可發(fā)現(xiàn)各種類型的支氣管擴(kuò)張，A組與B組囊狀、柱狀、靜脈曲張樣支氣管擴(kuò)張比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。任會(huì)麗等[18]研究指出，NTM肺病的病理特征為NTM感染所致的廣泛的肉芽腫累及支氣管，導(dǎo)致管腔狹窄，氣管的肌層斷裂，導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張，故支氣管擴(kuò)張的發(fā)生率較高，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，NTM肺病并發(fā)與未并發(fā)糖尿病的CT影像表現(xiàn)有一定的相似性。但是當(dāng)肺內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀病灶、樹芽征、支氣管擴(kuò)張、薄壁空洞為主要CT表現(xiàn)時(shí)，多提示為NTM肺病未并發(fā)糖尿病。NTM肺病并發(fā)糖尿病與未并發(fā)糖尿病患者比較，除CT掃描顯示累及范圍更廣外，病灶形態(tài)也存在較多變化，多表現(xiàn)為實(shí)變影、球狀、團(tuán)塊狀影、蜂窩狀影和較多數(shù)量的厚壁空洞。