李運葵 何金戈 蘇茜 李婷 李京 高文鳳 楊文 毛光玉

結核病是HIV感染/AIDS患者常見的可治愈的機會性感染疾病之一，也是導致AIDS患者死亡的首要原因[1]。2017年世界衛(wèi)生組織[2]估計，艾滋病患者死亡例數(shù)中約1/3是并發(fā)結核病的雙重感染者，所以說結核病是艾滋病患者的頭號殺手。HIV感染者感染了MTB，兩者會相互影響、相互促進，加快疾病發(fā)生、發(fā)展乃至死亡的進程[3]。目前，HIV感染者并發(fā)結核病已成為引起全球廣泛重視的公共衛(wèi)生問題及社會問題[4]，特別在我國HIV感染高流行地區(qū)已成為結核病和AIDS控制的一個突出問題。在HIV與MTB雙重感染者病程的各個環(huán)節(jié)采取有效干預措施，可以阻斷疾病的進程，延長患者的生命和提高生活質量。

四川省是我國艾滋病和結核病疫情較為嚴重的地區(qū)，其中涼山彝族自治州(簡稱“涼山州”)又最為嚴重，特別是布拖縣。該縣位于四川省和云南省交界處，涼山州東南部，是彝族聚居的高寒山區(qū)半農半牧縣，是國家扶貧開發(fā)工作重點縣、全州生育秩序整治重點縣，也是艾滋病防治重點攻堅縣，彝族人口占95%以上，艾滋病的報告發(fā)病率以縣為單位位列全國第一[5]；而布拖縣九都鄉(xiāng)、木爾鄉(xiāng)、特木里鎮(zhèn)(簡稱“兩鄉(xiāng)一鎮(zhèn)”)的HIV感染率在全縣較高。由于當?shù)匚粳F(xiàn)象嚴重、經濟文化落后、百姓的健康意識淡薄、衛(wèi)生習慣差及一些性文化觀念開放等原因導致高危行為普遍存在，造成AIDS在當?shù)貜V泛流行。近年來，流動人口增多，HIV與MTB雙重感染問題不斷加重，使得結核病防控難度不斷增大。本研究是在 “十三五”國家科技重大專項研究已準確掌握示范區(qū)“兩鄉(xiāng)一鎮(zhèn)”約3萬名人口的健康體檢檔案信息及HIV感染狀況的基礎上，通過在“兩鄉(xiāng)一鎮(zhèn)”范圍開展HIV與MTB雙重感染研究，探討出一種提高HIV感染者中結核感染診斷水平的方法。本研究旨在通過對HIV感染者開展結核病篩查，了解結核病可疑癥狀調查在對HIV感染/AIDS患者進行結核感染篩查的應用價值和存在的問題，并探討問題存在的原因，從而探索在HIV感染/AIDS患者中篩查結核病最適宜的方法和程序。

資料和方法

一、研究對象

選擇2018年12月至2019年8月，四川省涼山州布拖縣“兩鄉(xiāng)一鎮(zhèn)”現(xiàn)場，對688例HIV感染/AIDS患者進行了結核病篩查，采用多項篩查方法，其中“結核病癥狀篩查”共計發(fā)出了688份結核病可疑癥狀篩查問卷，收回了628份，有效問卷623份，有效率為99.20%。623例患者中，男占52.97%(330/623)，女占47.03%(293/623)；年齡2～70歲，中位年齡37歲；彝族患者占98.88%(616/623)；教育程度中文盲占66.93%(417/623)；農民及農民工占71.75%(447/623)(表1)。

表1 布拖縣“兩鄉(xiāng)一鎮(zhèn)” HIV感染/AIDS患者結核病篩查人口學特征的基本情況

二、研究方法

結核病現(xiàn)場篩查中，專家組根據623例受檢者的可疑癥狀問卷篩查、痰涂片顯微鏡檢查、胸部X線攝影、痰培養(yǎng)、結核菌素試驗和結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)等檢查結果確診活動性結核病。以專家組診斷結果作為參考標準，計算結核病癥狀篩查在診斷活動性結核病的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、約登指數(shù)、Kappa值，評價結核病癥狀篩查在HIV感染/AIDS患者中篩查結核病的應用價值。

1.結核病癥狀篩查：采用詢問式問卷進行調查，結核病可疑癥狀問卷內容與《結核桿菌/艾滋病病毒雙重感染防治工作技術指導手冊》[1]中問卷內容一致。問卷調查表的內容如下，最近是否出現(xiàn)下列情況：(1)咳嗽、咳痰持續(xù)2周；(2)反復咳出帶血的痰；(3)反復發(fā)熱持續(xù)2周以上；(4)夜間經常出汗；(5)無法解釋的體質量明顯下降；(6)經常容易疲勞或呼吸短促；(7)淋巴結腫大。出現(xiàn)(1)～(7)中1個或多個癥狀為結核病癥狀篩查陽性。

2.結核病診斷：按照《WS 288—2017 肺結核診斷》[6],結核病又可分疑似患者、確診患者和臨床診斷患者。本研究中，確診患者和臨床診斷患者都由臨床診斷專家組對檢查結果進行集體討論確定，并以此作為癥狀篩查試驗的參考標準。

3.質量控制：按照“十三五”國家科技重大專項課題實施細則，由國家級和省級專家對參加現(xiàn)場篩查的工作人員進行統(tǒng)一培訓；開展問卷調查的工作人員能講當?shù)匾驼Z；嚴格按課題實施細則中“MTB與HIV雙重感染研究”篩查現(xiàn)場工作流程進行。所有調查問卷統(tǒng)一采用虹膜識別系統(tǒng)編碼，省級工作人員作為質量控制人員全程參與并每天收回后立即核查問卷有無邏輯錯誤和(或)漏項，核實無誤后及時錄入并妥善保存問卷。

三、統(tǒng)計學處理

問卷及檢測數(shù)據使用Excel 2013進行錄入，使用 SPSS 20.0軟件對結核病可疑癥狀篩查結果與專家組診斷結果(作為參考標準)進行比較分析，計算“癥狀篩查”診斷結核病的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、約登指數(shù)[約登指數(shù)=(敏感度+特異度)-1]、Kappa值(Kappa值≤0.4，一致性較差；0.4

結 果

一、專家組根據臨床各類檢查進行綜合診斷的結果

623例受檢者中，專家組根據臨床各類檢查進行綜合診斷活動性結核病113例，檢出率為18.14%(113/623)。其中，臨床診斷患者64例，占總診斷例數(shù)的56.64%(64/113)；確診患者49例，占總診斷例數(shù)的43.36%(49/113)。113例活動性結核病患者中，男性患者[60.18%(68/113)]明顯高于女性[39.82%(45/113)]；彝族人口占絕大多數(shù)，為98.23%(111/113)；已婚有配偶占多數(shù)[51.33%(58/113)]；文盲的患者居多[69.03%(78/113)];農民占69.91%(79/113)，其次為散居兒童,占16.81%(19/113)。

二、結核病癥狀篩查的效果評價

1)結核病癥狀問卷篩查陽性率為66.29%(413/623)；113例并發(fā)活動性結核病患者中，35例(30.97%)無任何結核病可疑癥狀，78例(69.03%)具有結核病可疑癥狀，其中52例(46.02%)具有咳嗽、咳痰>2周或痰中帶血癥狀；510例未并發(fā)活動性結核病患者中，175例(34.31%)無任何結核病可疑癥狀，167例(32.75%)具有咳嗽、咳痰>2周或痰中帶血癥狀。其中，并發(fā)活動性結核病患者中“具有核心癥狀”“咳嗽、咳痰持續(xù)2周”及“無法解釋的體質量明顯下降”的比率均明顯高于未并發(fā)活動性結核病患者(P值均<0.05)(表2)。

表2 布拖縣“兩鄉(xiāng)一鎮(zhèn)”HIV感染/AIDS患者各種臨床特征在專家組確診患者中的分布及比較

2)623例HIV感染/AIDS患者中，癥狀篩查陽性者413例，與專家組根據臨床癥狀及各種檢查進行綜合診斷結果進行比較，癥狀篩查的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、約登指數(shù)、Kappa值分別為69.03%、34.31%、18.89%、83.33%、0.03、-0.76(表3)。

表3 以專家組臨床診斷結果為參考標準對結核病可疑癥狀篩查的診斷效能評價

討 論

中國是MTB、HIV雙重感染高負擔國家之一。布拖縣是彝族聚居的高寒山區(qū)半農半牧縣，艾滋病報告發(fā)病率位居全國第一位[5]，結核病報告發(fā)病率一直位居四川省前列[8]?？梢?，在涼山州HIV感染者中早期發(fā)現(xiàn)結核病并給予規(guī)范治療對提升雙重感染患者的生命質量具有重要意義。

本研究中，布拖縣現(xiàn)場篩查結核病癥狀問卷調查表回收有效率達到99.20%，表明此操作簡單，易于被受檢者接受，此結果與賴鈺基等[9]和崔哲哲等[10]的研究結果一致。結核病癥狀問卷篩查陽性率為66.29%(413/623)，遠高于活動性結核病患者的實際確診率(18.14%)。113例活動性結核病患者中，35例(30.97%)無任何結核病可疑癥狀，可見在HIV感染/AIDS患者中篩查結核病，單靠結核病癥狀篩查可能會漏掉很大一部分活動性結核病患者。世界衛(wèi)生組織[11]也承認，僅僅使用結核病可疑癥狀問卷篩查可能會漏掉10%～20%的活動性結核病患者。劉瑤等[12]和陳偉等[13]的研究也表明，結核病癥狀具有一定的非特異性，且現(xiàn)在結核病早期癥狀不典型，導致單獨進行結核病癥狀篩查容易漏掉患者。具體的篩查手段要根據各地的實際情況來決定，比如現(xiàn)有資源、經濟水平和服務可及性等。本研究結果說明，并發(fā)活動性結核病患者中具有咳嗽、咳痰持續(xù)2周及無法解釋的體質量明顯下降的比例明顯高于未并發(fā)活動性結核病患者，提示在以后的癥狀篩查中要特別關注這2個癥狀。本研究癥狀篩查發(fā)現(xiàn)活動性結核病患者的敏感度為69.03%，在發(fā)現(xiàn)的113例活動性結核病患者中，78例有1種或者多種結核病可疑癥狀，這一結果與崔哲哲等[10]2017年的研究結果相似，表明癥狀篩查是有效的，該方法可作為排查結核病的預警指標，也可作為艾滋病機會性感染鑒別診斷的依據。

本研究癥狀篩查診斷結核病的特異度(34.31%)、約登指數(shù)(0.03)遠低于廣西省2017年的研究結果[10]，表明癥狀篩查發(fā)現(xiàn)真正結核病患者的能力有限；Kappa值為-0.76，說明與專家組臨床診斷結果一致性差，這一結果與多項研究不一致[9-10]。這可能與開展現(xiàn)場篩查時布拖縣正處于氣候寒冷時期、HIV感染/AIDS患者肺部機會性感染具有多樣性、結核病的臨床表現(xiàn)失去原有的特征，以及受檢人員可能由于其他肺部感染而表現(xiàn)出與結核病相似的癥狀，從而導致結核病癥狀篩查出現(xiàn)誤診有關。

綜上所述，HIV感染者并發(fā)結核病時，由于免疫力低下、癥狀不典型、民族地區(qū)人群對疾病認識不夠等原因，部分患者癥狀篩查結果不易判斷。但結核病癥狀篩查作為一個投入低、操作簡單且有效的方法,特別是在醫(yī)療資源特別匱乏的邊遠地區(qū)及少數(shù)民族地區(qū)，可作為排查結核病的預警指標。只是單一的癥狀篩查對患者的確認和排除精度有限，因此，在HIV感染/AIDS患者中篩查結核病作為一個長期的工作，需采用多種臨床診斷路徑和實驗室方法進行反復驗證核實。另外，需要對基層醫(yī)務人員進行MTB與HIV雙重感染診斷技能的培訓，逐步提升診斷能力，將會有效促進MTB與HIV雙重感染患者的發(fā)現(xiàn)。布拖縣HIV感染/AIDS患者以吸毒和性傳播為主，隨訪較困難，患者因HIV感染，自感恥辱，擔心受到歧視和泄露自己的HIV感染情況而不愿意到結核病防治機構進行結核病篩查。

目前，應借助國家重大科技專項“涼山彝族自治州布拖縣HIV與MTB雙重感染發(fā)現(xiàn)與治療”項目的支持，建立AIDS防治機構與結核病防治機構間規(guī)范的雙向轉診機制，充分利用AIDS防治機構建立的網絡，及時了解患者情況并進行隨訪篩查，有可疑結核病癥狀時應動員患者進一步做結核病相關檢查。同時，開展各項健康促進活動，加強預防AIDS和結核病知識的宣傳,提高人群的自我保護意識,提升HIV感染/AIDS患者對結核病的認知水平[14-16]，及早檢出HIV感染/AIDS患者中的結核病患者并加以規(guī)范化治療，以進一步減少重癥患者的發(fā)生率。