張麗娟 陶曉 夏麗莉 魏芬芬 鄭琦

脊柱結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌侵犯脊柱的一種繼發(fā)性病變，手術結(jié)合早期、規(guī)律、適量、聯(lián)合、全程的藥物化療，是治療本病的重要手段。脊柱結(jié)核手術時間長、創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥多，因此，加強脊柱結(jié)核圍手術期患者的管理對加速其康復及疾病的預后十分重要。加速康復外科理念近年來逐步被外科領域所熟悉并應用于臨床實踐，其內(nèi)涵是減少創(chuàng)傷對機體的應激反應，促進身體功能快速康復，降低并發(fā)癥的發(fā)生率并縮短住院時間，并在肝膽胰外科、骨科等領域被證實有效安全[1]。集束化方案是一組優(yōu)化的、具有循證醫(yī)學基礎的干預措施，共同實施較單獨執(zhí)行更能改善患者的疾病結(jié)局[2]。筆者通過循證、多學科專家討論并結(jié)合臨床實際制定了脊柱結(jié)核圍手術期患者集束化護理方案，將加速康復外科證據(jù)及相關專家共識[3]轉(zhuǎn)化為具體、可操作的集束化護理臨床路徑表，以探討集束化護理方案在脊柱結(jié)核圍手術期患者中的應用價值。

對象和方法

一、研究對象

搜集2018年1—6月浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的符合入選標準的42例脊柱結(jié)核行手術治療的患者為對照組，2018年7—12月收治的符合入選標準的40例脊柱結(jié)核行手術治療的患者作為觀察組。兩組研究對象均有不同程度的椎體破壞伴椎旁膿腫形成，主要癥狀為頸、胸、腰背部疼痛，以及發(fā)熱、乏力、盜汗、消瘦等，均在全身麻醉下行前路、后路或前后路聯(lián)合病灶清除植骨融合內(nèi)固定術。兩組研究對象性別、年齡、病變節(jié)段分布、術前靜息狀態(tài)下疼痛數(shù)字評價量表評分(NRS評分)及手術方式等比較差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性(表1)。

表1 基礎臨床資料在對照組與觀察組間分布情況的比較

二、納入與排除標準

1.納入標準：(1)符合脊柱結(jié)核的診斷標準且符合手術指征[4-5]；(2)術前抗結(jié)核治療滿2～3周；(3)性別不限、年齡在15～85周歲，能正常交流；(4)簽署治療知情同意書，能接受并配合手術治療。

2.排除標準：(1)不符合納入標準；(2)具有脊柱結(jié)核手術禁忌證[6]，即有嚴重心血管疾病或相關并發(fā)癥，不能耐受麻醉及手術者；(3)抗結(jié)核藥品治療效果不明顯或?qū)菇Y(jié)核藥品耐藥者；(4)有認知功能障礙，不能配合完成研究者。

三、研究方法

1.對照組：采用傳統(tǒng)圍手術期處理措施，包括告知手術方式、術前準備及意義、按需鎮(zhèn)痛、術前禁食12 h及禁飲4 h、術前常規(guī)腸道準備、肛門排氣后進食、術后引流管的護理、功能鍛煉等。

2.觀察組：經(jīng)多學科專家討論，參考文獻[1]和文獻[3]，結(jié)合患者實際情況，構建脊柱結(jié)核加速康復外科集束化臨床護理路徑表，并具體實施(表2)。該路徑表以住院時間為縱軸，以圍手術期護理的各項優(yōu)化措施為橫軸，同時有各觀察指標，可操作、可評估。

表2 脊柱結(jié)核快速康復集束化護理臨床路徑表

3.質(zhì)量控制：以病區(qū)護士長及科主任為領導，醫(yī)療組長及責任組長為骨干，負責方案制訂、循證研究、證據(jù)轉(zhuǎn)化，責任護士根據(jù)集束化臨床路徑表正確記錄各措施執(zhí)行情況及效果，及時發(fā)現(xiàn)實施過程中產(chǎn)生的變異，護士長每月組織討論變異原因，實時修訂方案，持續(xù)改進質(zhì)量。

4.評價指標：(1)術后24、48、72 h疼痛評分及術后至出院前患者爆發(fā)痛發(fā)生情況。疼痛評分采用NRS評分，0分表示無痛，5分疼痛可忍受，7分疼痛不能忍受，10分最痛。(2)術后胃腸功能(肛門排氣)恢復時間、首次下床時間、首次進食時間、術后不良反應發(fā)生情況等。(3)患者術后滿意度及住院費用。患者滿意度分為滿意、基本滿意、不滿意，滿意度調(diào)查表自行設計，分10個項目，滿分100分，<60分為不滿意，60～80分為基本滿意，>80分為滿意。

四、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、術后疼痛情況

觀察組術后24、48、72 h NRS評分分別為(3.75±0.81)分、(3.48±0.93)分和(2.63±0.74)分，均明顯低于對照組[分別為(4.26±1.06)分、(4.12±0.83)分和(3.26±0.83)分]，差異均有統(tǒng)計學意義(t值分別為2.449、3.301、3.665，P值分別為0.017、0.001、0.000)。觀察組發(fā)生爆發(fā)痛1例(2.4%)，低于對照組[6例(14.3%)]，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.178，P=0.041)。

二、術后早期康復情況

觀察組術后胃腸功能恢復時間、首次下床時間、首次進食時間均明顯早于對照組，惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 兩組患者術后早期康復指標比較

三、術后隨訪情況

觀察組術后滿意率為100.0%(40/40)，明顯高于對照組的88.1%(37/42)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.531，P=0.038)。觀察組住院費用為(9.02±1.40)萬元，明顯低于對照組的(10.18±1.60)萬元，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.486，P=0.001)。

討 論

脊柱結(jié)核患者常并發(fā)竇道、空洞、膿腫形成，需手術治療以徹底清除病灶、解除神經(jīng)壓迫、恢復脊柱穩(wěn)定性，達到緩解疼痛、早期下床活動的目的。脊柱結(jié)核術后并發(fā)癥較為復雜，主要表現(xiàn)為胃腸道反應、疼痛劇烈、肺不張、營養(yǎng)不良、深靜脈血栓形成等。因此，對脊柱結(jié)核患者需要進行系統(tǒng)化干預。常規(guī)的護理管理缺乏針對性和系統(tǒng)性，護士對患者的整體評估、宣傳教育、干預等細節(jié)考慮不夠，沒有系統(tǒng)的護理思維模式，難于形成同質(zhì)化、規(guī)范化和?？苹膰中g期管理策略，在促進患者快速康復尤其是預防并發(fā)癥方面效果并不理想。本研究中，筆者制訂了脊柱結(jié)核集束化護理臨床路徑表，相對于傳統(tǒng)護理模式，護士參與了脊柱結(jié)核患者圍手術期各方面管理。對患者最主要的疼痛問題，筆者采用集束化疼痛管理措施，包括術前準確評估、去除誘因、合適臥位、定時給藥，術后非藥物措施的干預(耳穴貼壓)、自控鎮(zhèn)痛技術等的聯(lián)合應用；對神經(jīng)根性疼痛，在足量規(guī)律使用非甾體抗炎藥基礎上，加用神經(jīng)修復劑、肌肉松弛劑，通過系統(tǒng)地對各個導致疼痛發(fā)生的原因進行干預及處理，有效降低了患者圍手術期疼痛的程度。結(jié)果顯示，應用集束化護理方案后，觀察組術前及術后24、48、72 h疼痛評分明顯低于對照組；圍手術期爆發(fā)痛觀察組發(fā)生1例，對照組發(fā)生6例，說明應用集束化護理措施能更有效降低患者的疼痛評分，減少爆發(fā)痛發(fā)生次數(shù)，提高臨床療效。腹脹是脊柱手術后最常見的并發(fā)癥，腰椎后路融合術術后腹脹發(fā)生率為2.6%，腰椎前路融合術術后腹脹發(fā)生率為7.5%，前后聯(lián)合入路約為8.4%，腹脹原因為結(jié)腸麻痹性梗阻[3]。在集束化臨床路徑表實施中，筆者采用囑患者做咀嚼動作，大黃和芒硝神闕穴外敷及撳針治療等；并根據(jù)文獻[3]，采取目標導向的限制性輸液，合理應用膠體及晶膠結(jié)合的輸液方案，有效減少了患者胃腸功能紊亂的發(fā)生率。結(jié)果顯示，觀察組術后胃腸功能恢復時間、首次進食時間、術后惡心嘔吐發(fā)生率等各項指標均明顯優(yōu)于對照組。術后早期功能鍛煉有利于減輕術后疼痛，促進功能恢復，提高患者滿意度。應在遵循提高患者自信，盡早離床，主動運動為主、被動運動為輔，適應性起步逐漸增量的原則下，逐步對患者實施術后早期的適應性訓練(雙下肢直腿抬高、雙足背伸和跖屈、踝泵運動)、脊柱穩(wěn)定性訓練、步行訓練等。本次研究結(jié)果顯示，觀察組術后首次下床時間、術后滿意率均明顯優(yōu)于對照組。

基于加速康復外科理念的集束化護理臨床路徑模式，更注重預見性護理、并發(fā)癥的觀察和快速康復理念的引用，在整個脊柱結(jié)核患者圍手術期的管理中，以時間為縱軸，根據(jù)患者存在或潛在的護理問題，責任護士按照路徑表流程對患者進行評估、觀察、執(zhí)行、記錄、反饋，特別是對患者營養(yǎng)改善、疼痛控制，術后可能出現(xiàn)的胃腸道反應、功能鍛煉指導等，采用針對性的措施，取得了良好療效。同時，在實施過程中對出現(xiàn)的變異情況應及時分析原因并與醫(yī)生溝通，及時調(diào)整方案內(nèi)容，將每一項干預措施做到理論最新、實踐最新，針對有利于患者康復的重要環(huán)節(jié)積極干預，做到以流程化為基礎的個性化治療，有效提高了臨床護理質(zhì)量。本次研究結(jié)果顯示，對脊柱結(jié)核患者實施集束化臨床路徑管理，能夠促進患者的快速康復，提高滿意度，改善患者整體療效，值得臨床推廣。