孟慶琳 李進嵐 林定文 馬永成 侯雙翼 劉年強 周林

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的一種嚴重危害人類健康的以呼吸道傳播為主的傳染病，是目前全球第九大致死性疾病，排名高于艾滋病[1]。中國2018年估算新發(fā)結(jié)核病患者達86.6萬例，發(fā)病率為61/10萬；估算利福平耐藥患者為6.6萬例[2]。在《傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)》中，肺結(jié)核報告發(fā)病率和死亡率位居法定報告甲、乙類傳染病的第二位，結(jié)核病防治形勢嚴峻。隨著科學的進步，新的結(jié)核病診斷技術(shù)不斷出現(xiàn)和應(yīng)用，原有的診斷標準已經(jīng)不能適用于當前的結(jié)核病防控形勢。2018年5月1日由國家衛(wèi)生和健康委員會頒布實施了中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準《WS 196—2017 肺結(jié)核分類》[3]和《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》標準[4](以下簡稱“新標準”)。為了解結(jié)核病防治(簡稱“結(jié)防”)從業(yè)人員，即定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員和疾病預(yù)防控制(簡稱“疾控”)機構(gòu)結(jié)防人員對“新標準”知識的掌握情況，2019年5—10月中國CDC結(jié)核病預(yù)防控制中心組織專家對“新標準”知曉情況進行了現(xiàn)場評估。

對象和方法

一、研究對象

按照我國東、中、西部地域分布，選擇了新疆、青海、廣西、貴州、湖北5個評估省(自治區(qū))共計13個結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)和疾控機構(gòu)進行評估，其中4個地市級、9個縣區(qū)級機構(gòu)。接受評估人員包括：結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)防醫(yī)生、結(jié)防相關(guān)管理人員(如結(jié)核病登記報告等人員)，當?shù)丶部貦C構(gòu)的結(jié)防人員，共計325名。

二、調(diào)查方法

1.調(diào)查問卷設(shè)計：圍繞2018年5月1日實施的兩個“新標準”主要技術(shù)更新，經(jīng)專家論證、設(shè)計知識問卷。問卷包含10個條目的問題，答題方式為多項選擇題。主要內(nèi)容包括：(1)《WS 196—2017 肺結(jié)核分類》標準中對肺結(jié)核范疇是如何界定的？(2)《WS 196—2017 肺結(jié)核分類》標準按照結(jié)核病發(fā)病進程把結(jié)核病分哪幾類？(3)目前對結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者常用的檢查方法有哪些？(4)結(jié)核菌素皮膚試驗強陽性的判定標準？(5)哪些人群是結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者篩查的重點人群？(6)非活動性肺結(jié)核如何判定？(7)病原學檢查方法有哪些？(8)肺結(jié)核確診依據(jù)是什么？(9)結(jié)核性胸膜炎臨床診斷病例的依據(jù)有哪些？(10)按照《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》標準，以下哪些部位的結(jié)核病變需要執(zhí)行肺結(jié)核管理原則的登記和報告？對問卷10條納入統(tǒng)計的問題變量進行敏感性分析，克隆巴赫(信度)系數(shù)(Cronbach alpha)即可靠性系數(shù)為0.726，說明本問卷整體信度較高；對10項納入統(tǒng)計的問題變量進行因子分析，KMO(Kaiser-Meyer-Olkin)值為0.8，說明問卷的整體效度較好。

2.調(diào)查問卷發(fā)放與回收：由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的調(diào)查員對被調(diào)查對象詳細說明調(diào)查的目的和意義，使用統(tǒng)一設(shè)計的調(diào)查問卷對調(diào)查現(xiàn)場當天在崗結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)防人員和疾控機構(gòu)結(jié)防人員進行不記名閉卷問卷調(diào)查，要求獨立完成答卷內(nèi)容，調(diào)查問卷當場收回并及時檢查問卷項目，保證調(diào)查項目填寫完整。問卷數(shù)據(jù)采用Excel進行錄入。

3.指標計算：(1)信息總知曉率=∑每名調(diào)查對象正確回答信息條目數(shù)/(調(diào)查總?cè)藬?shù)×10)×100%。(2)單一信息知曉率=正確回答某一條信息的人數(shù)/調(diào)查總?cè)藬?shù)×100%。

三、統(tǒng)計學處理

采用Excel雙錄入數(shù)據(jù)。所有統(tǒng)計學分析均采用SAS 9.4軟件。對計數(shù)資料主要采用描述性統(tǒng)計學方法和χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、基本情況

1.被調(diào)查對象對“新標準”重點知識的知曉率情況：見表1。調(diào)查結(jié)果顯示：被調(diào)查對象對10個條目問題的總知曉率為81.8%。其中，第10條“按照《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》標準，以下哪些部位的結(jié)核病變需要執(zhí)行肺結(jié)核管理原則的登記和報告？”的知曉率最高，為93.5%；第6條“非活動性肺結(jié)核如何判定？”的知曉率最低，為73.2%。

表1 本次調(diào)查10個條目重點知識在325名被調(diào)查對象中的知曉情況

二、不同類別結(jié)防從業(yè)人員對“新標準”重點知識的知曉情況(表2)

表2 本次調(diào)查10個條目重點知識在不同崗位結(jié)防人員中的知曉情況

調(diào)查結(jié)果顯示，疾控人員的總知曉率為87.8%，定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生為85.1%，定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)防管理人員為76.3%，疾控人員和定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生的總知曉率均高于定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)防管理人員。

疾控人員對“結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者篩查的重點人群”“病原學檢查方法”“哪些部位的結(jié)核病變需要執(zhí)行肺結(jié)核管理原則的登記和報告”的知曉率較高，3個條目的知曉率均為95.7%(22/23)；對“肺結(jié)核范疇如何界定”和“對結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者常用的檢查方法”的知曉率均最低，均為78.3%(18/23)。

定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生對“哪些部位的結(jié)核病變需要執(zhí)行肺結(jié)核管理原則的登記和報告”知曉率較高，為94.7%；對 “非活動肺結(jié)核如何判定”和“肺結(jié)核范疇如何界定”2個條目的知曉率最低，均為80.1%。定點醫(yī)療機構(gòu)管理人員對“結(jié)核病病原學檢查方法”的知曉率較高，為92.4%；對“非活動性肺結(jié)核如何判定”的知曉率最低，為62.6%；對“肺結(jié)核范疇如何界定”的知曉率為67.2%。

討 論

2018年5月1日國家衛(wèi)生健康委員會正式實施《WS 196—2017 肺結(jié)核分類》標準和《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》標準。為規(guī)范傳染源管理，這兩個“新標準”對肺結(jié)核范疇進行了新的界定，將發(fā)生在“肺、氣管及支氣管、胸膜”部位的結(jié)核定義為肺結(jié)核范疇，以上部位的結(jié)核須按照乙類傳染病肺結(jié)核的要求，要執(zhí)行相應(yīng)的登記報告及管理；為實現(xiàn)2035年終止結(jié)核病的目標，強化結(jié)核病發(fā)病高危人群的管理，將結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者納入結(jié)核病分類標準中；為提高肺結(jié)核早期診斷及提高登記肺結(jié)核患者病原學陽性率，將結(jié)核分枝桿菌分子生物學檢查納入確診依據(jù)；為減少肺結(jié)核臨床診斷病例誤診或過診，規(guī)范肺結(jié)核臨床診斷病例的診斷，對肺結(jié)核臨床診斷病例的診斷依據(jù)進行了細化(包括結(jié)核性胸膜炎的診斷)，對非活動性肺結(jié)核的影像學表現(xiàn)進行了限定。

我國結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)及管理工作主要由縣級結(jié)核病防治機構(gòu)承擔，這些機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對“新標準”知識的掌握程度及實施質(zhì)量，直接影響我國結(jié)核病防治效果。針對“新標準”核心信息對5個省的13個結(jié)防機構(gòu)從業(yè)人員(9個為縣級機構(gòu))的調(diào)查結(jié)果顯示：疾控機構(gòu)結(jié)防人員、定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生、定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)防相關(guān)管理人員的總知曉率分別為：87.8%、85.1%、76.3%。本次調(diào)查采用多選題方式進行問卷調(diào)查，答題難度不高，三類人員答題均未達到90%的總知曉率水平。

《WS 196—2017 肺結(jié)核分類》標準中，疾控結(jié)防人員“對肺結(jié)核范疇是如何界定的？”和“目前對結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者常用的檢查方法有哪些？”這兩個條目的知曉率均為78.3%，對“非活動性肺結(jié)核判定”的知曉率為82.6%，對“肺結(jié)核的診斷依據(jù)”的知曉率為87.0%，說明疾控人員對這些知識的認知掌握不充分。在我國《結(jié)核病防治管理辦法》[5]中明確規(guī)定，“疾病預(yù)防控制機構(gòu)在結(jié)核病防治工作中要履行協(xié)助衛(wèi)生行政部門開展規(guī)劃管理和評估、組織開展結(jié)核病防治培訓，提供防治技術(shù)指導等職責”。如果疾控機構(gòu)結(jié)防人員對“新標準”的知識不掌握，就很難履行對定點醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)防工作提供技術(shù)支持和指導。

《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》[6]要求，到2020年末我國登記的肺結(jié)核患者病原學陽性率應(yīng)達50%；2018年全國結(jié)核病監(jiān)測報告數(shù)據(jù)顯示，我國登記肺結(jié)核患者的病原學陽性率僅為37.4%[7]，當年全球平均為55%[2]。按照目前水平要完成“十三五”目標，還有較大距離。2017年中國CDC組織影像學和結(jié)核病臨床專家對5個省進行了“涂陰肺結(jié)核診斷現(xiàn)況調(diào)查”，發(fā)現(xiàn)登記的涂陰肺結(jié)核患者中過診率達20%[8]，此結(jié)果與文獻[9]的結(jié)果一致。結(jié)核病定點醫(yī)院醫(yī)生承擔結(jié)核病患者診斷及治療工作，結(jié)核病定點醫(yī)院醫(yī)生對“新標準”的貫徹質(zhì)量，是完成我國結(jié)核病防治“十三五”目標的保障。本次問卷調(diào)查顯示，醫(yī)生對“肺結(jié)核確診依據(jù)是什么”的知曉率僅為81.9%，對“非活動性肺結(jié)核如何判定”的知曉率為80.1%。定點醫(yī)院結(jié)防相關(guān)管理人員負責醫(yī)院發(fā)現(xiàn)結(jié)核病疫情報告及其他管理工作，他們對“新標準”內(nèi)容的正確理解是減少醫(yī)院發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者漏登漏報，以及提高醫(yī)院結(jié)核感染控制措施的重要保障。有研究顯示，部分結(jié)核病?？漆t(yī)院發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者的漏報率達57.6%[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，定點醫(yī)院結(jié)防相關(guān)管理人員對“新標準”重點知識的總知曉率為76.3%，對《WS 196—2017 肺結(jié)核分類》中“肺結(jié)核范疇是如何界定”的知曉率僅達67.2%。

結(jié)核病“新標準”的全面貫徹實施，可以規(guī)范肺結(jié)核的診斷，有利于肺結(jié)核患者的早期報告和規(guī)范管理?！靶聵藴省鳖C布后中國CDC組織了一系列的培訓，部分省(直轄市、自治區(qū))也開展了相應(yīng)的培訓。通過這些培訓取得了一定效果，但本次調(diào)查結(jié)果顯示，縣級結(jié)防人員，尤其是縣級結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)防相關(guān)人員對結(jié)核病“新標準”相關(guān)知識的培訓仍亟待加強。對疾控機構(gòu)的結(jié)防人員、定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生、定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)防相關(guān)管理人員建議采用分類培訓、重點突出的學習方法進一步提高培訓效果[11]。疾控機構(gòu)結(jié)防人員應(yīng)全面熟悉“新標準”的技術(shù)內(nèi)容，對肺結(jié)核臨床特征可進行一般了解；結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生應(yīng)全面掌握“新標準”的技術(shù)內(nèi)容；結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)防相關(guān)管理人員應(yīng)全面了解“新標準”的技術(shù)內(nèi)容，掌握肺結(jié)核登記報告原則等內(nèi)容。