陳 璐,薛明新,宋石龍,鄧依蘭,周 帥,劉曉蒙,婁媛媛，蔡國鋒

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029; 2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院，江蘇 南京 210029; 3.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023; 4.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；5.黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150036)

髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征(Patella-femoral pain syndrome，PFPS)是一種由多種原因引起的膝前彌散性疼痛的臨床常見疾病，也是引起膝關(guān)節(jié)疼痛的主要原因之一。其發(fā)病原因復(fù)雜，影響因素眾多，其在跑步人群中發(fā)病率較高，所以又有學(xué)者稱其為“跑步膝”。隨著生活水平提高，健身運(yùn)動(dòng)興起，跑步人群越來越多，本病發(fā)病率逐年升高。筆者采用小針刀松解聯(lián)合推拿治療，并囑患者配合傳統(tǒng)功法易筋經(jīng)中三盤落地式鍛煉治療髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征，臨床療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2017年9月—2019年3月于江蘇省中醫(yī)院骨傷科、推拿科及針灸康復(fù)科門診的PFPS患者74例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為治療組(小針刀聯(lián)合推拿練功治療)與對照組(康復(fù)理療聯(lián)合肌力訓(xùn)練治療)，每組37例。兩組患者在性別、年齡、病程方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05)，全部病例獲得電話或者網(wǎng)絡(luò)隨訪。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

參照裴福興教授主編的《髕股關(guān)節(jié)疾病的診斷與治療》[1]中關(guān)于 PFPS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①主要表現(xiàn)為髕股關(guān)節(jié)(膝前、髕后或髕周)局限性和(或)彌漫性特異性疼痛并有捻發(fā)音，疼痛≥2個(gè)月，且疼痛與下蹲、上下樓梯、跪位、長跑或慢跑、跳躍、長期站立等項(xiàng)目中的任意2項(xiàng)有關(guān)者；②髕股關(guān)節(jié)CT或軸位X線示髕股關(guān)節(jié)輕度外傾或外移、髕股關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙小于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙者，且膝關(guān)節(jié)站立位X線或者M(jìn)RI未見膝關(guān)節(jié)間隙狹窄者；③近3周的平均VAS疼痛評分≥3分者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

包括最近(3個(gè)月內(nèi))膝關(guān)節(jié)外科手術(shù)、有膝關(guān)節(jié)半脫位/脫臼者或有半月板損傷史者，韌帶不牢固、髕股關(guān)節(jié)周圍的骨突炎、髕韌帶病理性損傷、軟骨損傷、骨關(guān)節(jié)炎、脊髓的牽涉痛者或者膝關(guān)節(jié)周圍皮膚有異常者及不愿意接受推拿針刀治療者等。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 小針刀局部松解 患者取仰臥位，下肢伸直，患側(cè)膝關(guān)節(jié)下方墊一厚約10 cm的軟墊，囑患者放松，在髕骨上緣內(nèi)外側(cè)、臀部和腰部尋找激痛點(diǎn)或者是緊張肌筋膜的壓痛點(diǎn)，常規(guī)碘伏消毒后，嚴(yán)格執(zhí)行定向、加壓分離和刺入的針刀進(jìn)針原則，術(shù)者手持0.60 mm×50 mm一次性使用無菌小針刀(馬鞍山邦德醫(yī)療器械公司生產(chǎn))，快速刺入皮下，逐層入針，手指感覺達(dá)到病患筋膜處，行縱橫松解，使局部肌筋膜張力降低，操作完畢后出針，按壓針孔1～2 min以防出血，后貼上輸液貼，每次根據(jù)查體及癥狀松解1～3個(gè)治療點(diǎn)，囑患者24 h內(nèi)禁止水中浸泡，預(yù)防針刀處感染。

2.1.2 推拿手法治療 小針刀治療后，在髕骨周圍高張力肌肉處點(diǎn)穴，如內(nèi)外膝眼、鶴頂、足三里、陰陵泉、髀關(guān)、伏兔、梁丘、血海等穴位，或者髕周痛點(diǎn)阿是穴處，各點(diǎn)穴10～30 s，然后被動(dòng)活動(dòng)髕股關(guān)節(jié)，此步驟很重要，具體操作方法為一手握住患膝小腿下段，另一手拇指抵按在髕骨外緣靠近痛點(diǎn)處，手掌及其余四指環(huán)握膝關(guān)節(jié)后面，囑患者膝關(guān)節(jié)完全放松，被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，屈伸的同時(shí)旋轉(zhuǎn)膝關(guān)節(jié)，聽到關(guān)節(jié)復(fù)位響聲則被動(dòng)活動(dòng)結(jié)束，后輕揉膝關(guān)節(jié)周圍肌肉，休息1 min后治療結(jié)束。

2.1.3 功法練習(xí) 囑患者自行在家中練習(xí)改良式推拿易筋經(jīng)功法三盤落地式，三盤落地式跟中國傳統(tǒng)功法扎馬步類似，具體操作：穿軟底練功鞋或者跑步鞋，雙腳分開略比肩寬，沉肩墜肘，兩掌輕按于大腿前面，指尖向前，腰部挺直，同時(shí)屈膝下蹲，下蹲角度隨患者身體狀態(tài)調(diào)整，隨著練功時(shí)間延長，逐漸加大下蹲角度。每日練功時(shí)間不少于10 min，每周5～7次。

小針刀及推拿手法治療每周2次，連續(xù)治療4周，練功每周至少5次，3個(gè)月后隨訪。

2.2 對照組

2.2.1 物理治療 超聲藥物導(dǎo)入治療及直線偏振光照射治療：超聲藥物導(dǎo)入治療采用北京諾亞同舟醫(yī)療技術(shù)有限公司生產(chǎn)的超聲電導(dǎo)儀進(jìn)行，兩個(gè)凝膠電極片(主要成分為消炎鎮(zhèn)痛藥物)放在患膝最疼痛的兩個(gè)點(diǎn)，用自制沙袋壓住固定，每次治療30 min，每周治療5次；直線偏振光治療采用德國Hydrosun治療儀進(jìn)行，每次治療20 min，每周治療5次。

2.2.2 股四頭肌力量訓(xùn)練 分站立位及仰臥位鍛煉兩步鍛煉法：第一步患者站立，雙腳與肩同寬，腳尖朝前或者外展5°以內(nèi)，雙上肢向前平舉，緩緩下蹲，盡量保持小腿垂直于地面，膝關(guān)節(jié)曲屈至約30°，髖關(guān)節(jié)及軀干適當(dāng)前傾維持重心穩(wěn)定,膝前不超過中間足趾，每次維持1～2 min，4～5組/次，組與組間休息1 min；第二步患者仰臥位，患肢伸直抬高與地面成30°，緩慢勾腳，然后緩緩抬高-下落，維持30～60 s，休息30 s，反復(fù)練習(xí)，每次3～5組，早晚各2次，每次10組。訓(xùn)練結(jié)束輕拍大腿肌肉放松，每周至少訓(xùn)練5 d，連續(xù)4周。

3 療效觀察

3.1 VAS疼痛評分

采用視覺模擬評分[2](VAS)觀察記錄患側(cè)膝關(guān)節(jié)治療前后疼痛程度。選用10 cm長的標(biāo)尺，用數(shù)字0～10表示由輕到重不同程度的疼痛，0表示無痛，10表示劇痛。評分3次，分別于治療前、治療結(jié)束及3個(gè)月后隨訪評分。

3.2 Lysholm(LKS)評分

膝關(guān)節(jié)LKS[3]滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好?？偡?5分以上為優(yōu)秀，94～85分為良好，84～65分為尚可，小于65分為差，評分3次，分別于治療前、治療結(jié)束及3個(gè)月后隨訪評分。

3.3 sEMG檢測

采用上海諾誠公司生產(chǎn)的表面肌電圖儀，檢測患側(cè)膝關(guān)節(jié)股四頭肌中的股內(nèi)側(cè)肌(VM)和股外側(cè)肌(VL)的表面肌電值。肌電圖檢測前囑患者訓(xùn)練雙膝平行下蹲45°，堅(jiān)持時(shí)間至少達(dá)到1 min，檢測時(shí)，按照肌電圖檢測系統(tǒng)要求將電極片貼敷在股四頭內(nèi)外側(cè)斜肌的相應(yīng)部位，囑其雙膝平行下蹲45°，保持角度不動(dòng)，上半身前屈30°左右以維持平衡，采集肌電信號(hào)，經(jīng)過分析濾波處理，分析平均肌電圖(AEMG)和中直頻率的斜率(MPFs)，分別于治療前及治療結(jié)束后評估，總共評估2次。

3.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中軟組織損傷的療效評定標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用VAS疼痛評分評定，積分減少=[(治療前積分-治療后積分)÷治療前積分]×100%。臨床痊愈：膝痛基本消失，積分減少≥95%；顯效：膝痛明顯改善，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常，能參加正常活動(dòng)和工作，70%≤積分減少<95%；有效：膝痛癥狀減輕，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)有所改善，參加活動(dòng)或工作的能力有改善，30%≤積分減少<70%；無效：癥狀未改善，未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，積分減少<30%。

3.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.6 結(jié)果

3.6.1 各組治療前后VAS、LKS評分比較 治療后各組Lysholm評分提高、VAS 評分均明顯降低，與治療前同組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組Lysholm評分提高和VAS評分降低幅度較對照組高，與對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS、LKS評分比較

3.6.2 各組臨床療效比較 治療組和對照組兩組間總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但是治療組痊愈率為40.54%，對照組為21.62%，治療組復(fù)發(fā)率為2.7%，對照組為16.7%，兩組的痊愈率和復(fù)發(fā)率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較 [例(%)]

3.6.3 各組表面肌電圖指標(biāo)變化比較 兩組治療后，患者膝關(guān)節(jié)股四頭肌中的股外側(cè)肌(VL)、股內(nèi)側(cè)肌(VM)的AEMG和MPFs均較治療前改善(P<0.05)；兩組治療后AEMG和MPFs相比較，治療組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 患者治療前、治療4周后sEMG變化

4 討論

髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征，又稱“跑步膝”，因其好發(fā)于跑步人群中，為膝關(guān)節(jié)常見病損，以髕骨后方及周圍彌散性疼痛為典型癥狀，且本身肌骨結(jié)構(gòu)無明顯器質(zhì)性病變的傷病[5]。中醫(yī)學(xué)中未有“髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征”病名記載，認(rèn)為該病主要屬“痹證”“骨痹”“膝痹”等范疇，多由感受風(fēng)寒濕邪致病或者活動(dòng)不慎導(dǎo)致氣滯血瘀而發(fā)病。有中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為本病的病機(jī)主要是肝腎虧虛，筋骨肌肉失養(yǎng)，風(fēng)寒濕邪侵襲膝部筋骨，氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)痹阻等[6]。中醫(yī)治療多采用針灸、推拿、內(nèi)服外用中藥等祛濕散寒溫陽活血為主，且皆有一定的療效。由于PFPS是膝骨關(guān)節(jié)炎的早期臨床表現(xiàn)[7]，故其疼痛癥狀較膝骨性關(guān)節(jié)炎輕，早治療對于預(yù)防其發(fā)展成KOA至關(guān)重要。其病因錯(cuò)綜復(fù)雜，確切病因尚未完全明了，近年有研究表明PFPS 的發(fā)生由下肢、髖部及脊柱的低端性功能喪失所導(dǎo)致[5]，包括股四頭肌功能失常、髕骨移動(dòng)軌跡異常、臀肌無力、髂脛束緊張及心理因素等。

根據(jù)上述臨床研究結(jié)論，采用小針刀松解聯(lián)合推拿手法及練功治療安全可靠，效果顯著，復(fù)發(fā)率低。PFPS患者膝關(guān)節(jié)周圍一般有筋結(jié)點(diǎn)或者壓痛點(diǎn)，通過小針刀松解膝關(guān)節(jié)周圍肌肉痛點(diǎn)或者筋結(jié)點(diǎn)，解除疼痛所致的膝關(guān)節(jié)周圍軟組織痙攣、緊張，改善患處長期疼痛制約所致的肌萎縮和肌無力，有助于調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉平衡，促進(jìn)肌肉功能恢復(fù)。小針刀療法已經(jīng)廣泛用于脊柱病及膝關(guān)節(jié)相關(guān)疾病中，有研究指出針刀療法對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎效果顯著[8]，作用機(jī)理可能為剝離粘連、疏通阻滯、流暢氣血、松解肌肉鎮(zhèn)痙止痛等。而配合推拿手法治療，其一可以進(jìn)一步放松膝關(guān)節(jié)周圍肌群;其次，可以調(diào)整髕股關(guān)節(jié)的微小錯(cuò)位，糾正髕骨運(yùn)行軌跡，使“骨正筋柔，氣血自流”。中醫(yī)認(rèn)為“筋出槽，骨錯(cuò)縫”是筋骨疼痛的病機(jī)病理之一，手法治療可以讓筋歸槽、骨入縫。推拿手法聯(lián)合針刀，標(biāo)本兼治，達(dá)到徹底治愈疾病的目的。囑患者配合中醫(yī)易筋經(jīng)功法三盤落地式鍛煉鞏固，療效更加持久。三盤落地式鍛煉不但可以鍛煉膝關(guān)節(jié)周圍肌肉，而且可以鍛煉臀部及腰部肌群。中醫(yī)功法訓(xùn)練要求氣沉丹田、身心放松，對于調(diào)節(jié)患者的心理狀態(tài)也有重要的作用，屬于身心同調(diào)的鍛煉方式。相較于KOA，PFPS病情較輕、病程較短，但是治療不當(dāng)，隨著年齡增長，發(fā)展成KOA 的可能性越大。

近年來有相關(guān)的臨床研究報(bào)導(dǎo)，手術(shù)治療對PFPS的療效不甚確切，并未有任何實(shí)質(zhì)性的意義，有的術(shù)后隨訪顯示甚至有膝關(guān)節(jié)疼痛復(fù)發(fā)加重的風(fēng)險(xiǎn)[9]，所以PFPS多采用保守治療為主，包括物理治療、貼扎技術(shù)、股內(nèi)收肌肌力訓(xùn)練等，其中有研究指出離心收縮訓(xùn)練可激活肌腱細(xì)胞中的感受器，提高本體感覺[10]，而本體感覺是運(yùn)動(dòng)控制和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要組成部分，因此離心收縮訓(xùn)練可提高運(yùn)動(dòng)的準(zhǔn)確性及膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，避免發(fā)生再損傷及疼痛。三盤落地式鍛煉與中國傳統(tǒng)功法扎馬步類似，是強(qiáng)調(diào)耐力訓(xùn)練的一種基本鍛煉方式，而且可以加強(qiáng)關(guān)節(jié)的控制力，三盤落地式的鍛煉方法即是離心收縮的一種形式，而且可以同時(shí)鍛煉臀部肌群及股四頭肌群。多項(xiàng)臨床研究均表明，髖關(guān)節(jié)力量與髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征的發(fā)生具有密切關(guān)系[11]，吳小茂等[12]通過股四頭肌峰力矩、腘繩肌峰力矩研究結(jié)果顯示髖關(guān)節(jié)力量訓(xùn)練結(jié)合康復(fù)治療能夠顯著改善髕股關(guān)節(jié)疼痛綜合征運(yùn)動(dòng)員的疼痛癥狀，同時(shí)能夠促進(jìn)患者髕股關(guān)節(jié)功能和膝伸屈肌力的恢復(fù)。三盤落地式鍛煉與中國傳統(tǒng)武術(shù)中扎馬步有類似的姿勢及作用，但是要求較扎馬步低，而且根據(jù)患者自身狀態(tài)調(diào)整膝關(guān)節(jié)下蹲角度，可以保證安全性。三盤落地式鍛煉可以同時(shí)鍛煉腰腹、臀部及大腿的肌肉力量，是一種較全面的鍛煉。趙勇等[13]發(fā)現(xiàn)髕骨骨折術(shù)后患者采用屈膝60°馬步樁訓(xùn)練法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，可以快速、安全、有效地消除“打軟腿”“上下樓梯困難”等常見現(xiàn)象，亦即相當(dāng)于對股四頭肌是一種等長收縮訓(xùn)練[14-15]。所以三盤落地式鍛煉可增強(qiáng)腰腹臀部及股四頭肌肌肉力量，對于髕股關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有明顯促進(jìn)作用。

目前，大多數(shù)有關(guān)中醫(yī)推拿或者小針刀治療PFPS的臨床研究在療效評定指標(biāo)的選擇上較為單一，多采用表格評分等非定量指標(biāo)，缺乏客觀、定量的數(shù)據(jù)指標(biāo)。sEMG是臨床近幾年較常用的檢測方法，通過表面電極片采集目標(biāo)肌肉生物電信號(hào)，具有非侵入、無痛苦、多靶點(diǎn)、可操作性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。據(jù)臨床報(bào)道，AEMG可用來反映肌力及肌張力等的大小，而MPFs是反映肌肉疲勞度的客觀指標(biāo)[16-18]。本研究采用該檢測方法得出了較為可靠的客觀數(shù)據(jù)，患者治療前后AEMG、MPFs比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明治療后患側(cè)膝關(guān)節(jié)股四頭肌功能有明顯的改善，而股四頭肌功能的改善對于膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及膝關(guān)節(jié)病的康復(fù)起著至關(guān)重要的作用。

早治療、早預(yù)防對于PFPS患者至關(guān)重要，可以避免其發(fā)展成KOA，采用針刀聯(lián)合推拿手法治療，囑患者配合中醫(yī)功法功能鍛煉，更加穩(wěn)固療效，減少復(fù)發(fā)。此治療方案身心同調(diào)、療效好、安全性高、無不良反應(yīng)，值得臨床推廣運(yùn)用。