劉合增,楊 陽,金炳旭

(廣州中醫(yī)藥大學附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院,廣東 佛山 528200)

痙攣型腦性癱瘓以椎體系損傷為主，主要表現(xiàn)為四肢肌張力增高，腱反射亢進，上肢多呈屈曲模式，占腦癱總數(shù)的60%～70%[1]。痙攣型腦癱患兒上肢與手部多有不同程度的功能障礙，上肢的異常肌張力及異常運動模式導致了垂腕和感覺功能異常，直接影響手的抓握及手技巧操作性。腕關節(jié)的靈活性和穩(wěn)定性直接決定著手精細功能的水平[2]。研究顯示，應用腕踝針聯(lián)合作業(yè)治療能夠有效提高手精細運動功能，提高患兒生活能力、學習能力，為回歸家庭、學校、社會打下良好基礎[3]。筆者在臨床中應用腕踝針聯(lián)合作業(yè)治療干預痙攣型腦癱雙手精細運動功能，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月—2018年10月就診于廣州中醫(yī)藥大學附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院兒童康復科的痙攣型腦癱伴精細運動功能障礙患兒60例，按就診先后順序分為對照組與觀察組，每組30例。對照組男性20例，女性10例；平均年齡(56.67±7.60)月；痙攣型四肢癱27例，痙攣型偏癱3例。觀察組男性22例，女性8例；平均年齡(57.13±7.15)月；痙攣型四肢癱25例，痙攣型偏癱5例。兩組患兒性別、年齡及痙攣型臨床分型比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒性別、年齡、腦癱臨床分型比較

1.2 納入標準

①符合《中國腦性癱瘓康復指南(2015)》中痙攣型腦癱診斷標準[1]；②能夠完成獨坐，無視覺障礙；③年齡4～6歲；④腦癱患兒手功能分級系統(tǒng)(Manual ability classification system,MACS)分級達3級；⑤韋氏智力量表評分≥45分；⑥患兒家長知情同意。

1.3 排除標準

①年齡<4歲或者>6歲，②合并嚴重心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病；③合并有精神疾病及癲癇發(fā)作；④入組前3月接受針刺治療或服用安坦等調節(jié)肌張力的藥物；⑤合并凝血障礙。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 給予常規(guī)作業(yè)治療訓練，具體如下：①腕關節(jié)被動牽伸：患兒面前放置平面物品或朝向墻面，治療師將其肘關節(jié)伸展固定，要求患兒全手掌接觸平面，并對平面施以壓力。②在患兒前方放置套杯，腕關節(jié)在背伸位單手將套杯套入目標，肘關節(jié)不離開治療平面。③由治療師或家長固定患兒前臂遠端，以防止前臂移動代償。掌心朝下，要求患兒用手拿著或手掌綁著重物，鼓勵患兒進行手背伸，治療師的另一只手可根據(jù)具體情況增、減負重。④擰瓶蓋或擰螺絲：患兒一只手拿杯子一只手拇食指拿勺子在杯子里攪動，雙手手掌背伸位拋球。⑤使用上肢精細運動訓練器：根據(jù)患兒上肢情況選擇需要的鐵絲軌道，要求患兒將鐵絲一端的串珠移動到另一端從而鍛煉其腕關節(jié)的屈、伸、環(huán)轉等功能。每天治療2次，每次30 min，每周連續(xù)治療6 d，3周為一療程，療程間隔2周，共治療三療程。

1.4.2 觀察組 在對照組治療基礎上給予腕踝針療法。腕踝針穴位定位：腕部進針點約在腕橫紋上二橫指(相當于內關、外關穴處)水平,從掌面尺側起直到橈側再到尺側，依次記為上1、上2、上3、上4、上5、上6。針刺取上2、上4、上5、上6共4個穴位；定位：上2：握緊拳時掌面兩條突出最明顯的肌腱之間；上4：在橈骨兩側緣之間；上5：在腕背兩側骨緣之間；上6：在尺骨緣向腕背側1 cm處正對尺骨莖突。針刺操作(針具規(guī)格為0.25 mm×25 mm毫針)：確定進針點和針刺方向,常規(guī)消毒后，用三指持針柄，針體與皮膚呈30°角，用拇指輕捻針柄，使針尖快速通過皮膚。針尖通過皮膚后，即將針放平，將針體貼近皮膚表面，循縱的直線方向沿皮下進針，針刺深度為接近針體末端，要求不出現(xiàn)酸、麻、脹、痛等感覺，把針體留在皮下組織的淺層，針尖朝向指尖方向，然后用醫(yī)用膠布固定針柄，留針2 h，留針期間鼓勵患兒活動上肢及手指，出針后用消毒干棉球按壓針刺部位，防止皮下出血。隔日治療1次，每周3次，3周為一療程，療程間隔2周，共治療3個療程。

1.5 療效評定指標

1.5.1 腕關節(jié)背伸關節(jié)活動度(AROM)測定 用關節(jié)活動度量角器測量(常州眾泉醫(yī)療康復設備有限公司 肢體角度尺-2號)。

1.5.2 Peabody精細運動發(fā)育量表評估 Peabody精細運動發(fā)育量表(PDMS-FM)評估雙手精細運動功能，該量表包括抓握26項、視覺運動整合72項。評分為0分、1分、2分，由原始分查附表得出標準分，再得出精細運動商(FMQ)[4]。

1.5.3 上肢腕掌屈肌肉張力評估 應用改良Ashworth痙攣量表(MAS評分)[5]，評分為0分(0級)、1分(1級)、2分(1+級)、3分(2級)、4分(3級)、5分(4級)。

分別于治療前、治療結束時各評估1次。

1.6 統(tǒng)計學分析

2 結果

治療過程中觀察組因患兒不配合腕踝針治療而脫落3例，對照組無脫落病例。

2.1 兩組腕關節(jié)背伸關節(jié)活動度(AROM)比較

表2結果顯示，兩組患兒治療前AROM比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示具有可比性。經(jīng)治療3個療程，對照組和觀察組患兒AROM均有不同程度改善，經(jīng)統(tǒng)計學分析，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)；治療后兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

表2 兩組腕關節(jié)背伸關節(jié)活動度(AROM)比較

2.2 兩組雙手精細運動商(FMQ)比較

表3結果顯示，兩組患兒治療前FMQ比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示具有可比性。經(jīng)治療3個療程，對照組和觀察組患兒FMQ均有不同程度改善，經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)；治療后兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

表3 兩組雙手精細運動商(FMQ)比較分)

2.3 兩組上肢腕掌屈肌肉張力MAS評分比較

表4結果顯示，兩組患兒治療前MAS比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示具有可比性。經(jīng)治療3個療程，對照組和觀察組患兒MAS評分均有不同程度降低，經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

表4 兩組上肢腕掌屈肌肉張力MAS評分比較

3 討論

痙攣型腦癱在腦性癱瘓患兒中占據(jù)較大的比例，學者們對于如何降低上肢的肌張力并改善其功能的研究也較多。然而，大多數(shù)的患兒家長在早期的康復治療中更多關注的是大運動及智力語言的發(fā)育情況，常常忽略患兒上肢的精細運動能力。等到患兒進入學齡期涉及到書寫、手工制作等活動就會凸顯出很多的精細運動功能的障礙，這時再進行治療往往不能夠收到很好的效果。

痙攣型腦癱兒童存在肌張力異常，其腕關節(jié)屈肌及伸肌都受到了影響[6]。當腕關節(jié)呈掌屈的異常姿勢時，不論從休息位還是功能位來看，手部都只能呈鉤狀抓握，掌屈只能使手部抓握功能呈非抓握動作。直接影響腕關節(jié)的靈活性從而使手技巧及手部精細運動的質量與速度下降，影響手的功能。

本科室的中西醫(yī)結合治療模式在腦癱兒童的康復治療中收到了較好的效果，并有學者綜述針刺對上肢功能改善是有優(yōu)勢的，但用中西醫(yī)結合理論進行的研究卻沒有廣泛推廣于臨床[7]。作業(yè)治療作為現(xiàn)代康復醫(yī)學的四大支柱之一，利用選擇性有目的性有趣味性的活動，針對患兒的功能進行作業(yè)活動分析，設計合適的訓練方法，對患兒上肢等功能改善是有目共睹的。腕踝針是第二軍醫(yī)大學張心曙教授傳統(tǒng)針刺療法中衍生出來的一種新型刺針療法，具有易操作、疼痛輕、見效快的優(yōu)點，廣泛應用于臨床各科，在治療痛癥方面具有顯著優(yōu)勢[8-9]。近些年在本科室應用的也較為廣泛，經(jīng)研究實踐發(fā)現(xiàn)，腕踝針對改善患兒肢體的肌張力效果比較明顯[10]，同時對精細運動起到了促進作用[11]。腕踝針的各針刺點與十二經(jīng)絡皮膚相對應，宜接近于十二經(jīng)脈的“本、根”部，因此，中醫(yī)經(jīng)絡理論認為，腕踝針針刺是通過激發(fā)藏于皮部的衛(wèi)氣以及聚于 “本、根”部的氣血而抵御外邪、調節(jié)氣血臟腑功能，從而取得治療效果[12-13]。現(xiàn)代研究認為，腕踝針通過針刺引起皮下神經(jīng)末梢傳導以及改善局部血液循環(huán)，起到緩解或消除癥狀的效果[14-15]。本研究針刺選取上2、上4、上5、上6共4個進針點，上2位于手厥陰心包經(jīng)的循經(jīng)路線上，上 4、上 5、上 6 分別位于手三陽經(jīng)的循行路線上，“經(jīng)脈所過、主治所及”，針刺上述穴位可激發(fā)相應皮部的衛(wèi)氣，調節(jié)氣血以促手功能恢復。

手部在大腦皮層的投影占據(jù)了相當大的比例，腕關節(jié)能靈活的在各個方向活動是進行復雜精細運動的重要條件之一，同時手部的功能也直接影響了患兒今后的獨立生活能力。本研究發(fā)現(xiàn)，通過治療前與治療后比較，兩組患兒AROM、FMQ和上肢MAS均有明顯改善(P<0.05或P<0.01)，且觀察組改善幅度較對照組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。從研究結果可以看出，單純的作業(yè)治療對上肢精細運動是有作用的，但是腕踝針聯(lián)合作業(yè)治療對上肢精細運動的治療效果要比單純的作業(yè)治療更好，值的臨床推廣。由于本研究觀察對象數(shù)量有限，并且人工測量腕關節(jié)的活動度數(shù)值存在誤差，因而今后要增加觀察樣本總量，延長觀察時間，針對不同年齡的患兒進行多方面的評估觀察，量化測量指標。使腕踝針與作業(yè)治療相結合得到更大的發(fā)展與應用。

綜上所述，在腦癱患兒手功能康復中，尋求中西醫(yī)元素的治療方法是可行且有循證理論支持的[16],要多角度思考探究，挖掘更實用有效的中西醫(yī)結合治療方法。