《黃帝內經》兩種脈法對針灸臨床的指導*

許紀超，王嘉軒，郭 惟，李銓江，林國華

(1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405; 2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510405)

縱觀《黃帝內經》原文(以下簡稱《內經》)，可以總結出兩套主要的針灸脈絡，一套是以九針為指導的治療人體外在形體皮肉筋骨脈病變的針灸體系，為“守形”。一套是以脈法為指導的治療人體內在經絡臟腑病的針灸體系，為“守神”。前者強調根據皮肉筋骨脈各處不同，因其所宜選擇針具，利用九種針具本身的特性來達到補虛瀉實的目的。后者強調察脈知病處，以脈為眼，隨其病所在而治之，強調的是病位，配合適合的時機，施行補瀉來達到補虛瀉實的目的。因此如何“察脈”成為針灸治療內在經脈臟腑病的關鍵點之一。本研究主要闡述《內經》的遍身脈診法：三部九侯脈法、人迎寸口脈法，通過兩種脈法來診察疾病，以脈為眼，知其病所，隨其虛實而治之。

1 三部九候脈法

1.1 三部九候脈法解疑

1.1.1 三部九侯脈口位置梳理 三部九候脈法是《內經》具有代表性的遍身診法，關于三部九候脈法的篇章詳見于《素問·三部九候論》。從《難經》獨取寸口開始，部的概念逐漸歸屬于寸口脈寸關尺三部，候的概念逐漸歸屬于寸口脈浮中沉三候，一部有三候，三部有九候，故曰三部九候，《內經》的三部九候遍身脈診法至此慢慢被獨取寸口脈法所取代，鮮有聞及。關于三部九候脈法9個候診脈口的定位，流傳至今已有存疑，此處重點參考楊上善、王冰、張景岳等醫(yī)家的說法進行梳理，詳見表1。通過上述醫(yī)家解疑，對于三部九候脈法的位置有一個較為清晰的認識，其中張景岳基本遵從王冰之言，然在上部地的位置則與王冰有別，與楊上善則基本一致，而楊上善的認識則與王冰、張景岳有較大差異，主要在中部和下部的脈口位置。從臨床操作上和《素問·三部九候論》描述來看，張景岳之言最為符合經文原意。

表1 三部九候位置整理表

1.1.2 三部九侯脈口位置新說 《靈樞·衛(wèi)氣》提及的標本脈法或能為三部九候的具體位置提供另一種答案?！鹅`樞·衛(wèi)氣》提及十二經標本脈法，黃龍祥[1]于《中國針灸學術史大綱》指出十二經脈標本與三部九侯同屬于古遍身脈診法。陰陽十二經皆有標本兩處候脈點，標在頭面及后背，本在手足，如“足太陽之本，在跟以上五寸中，標在兩絡命門。命門者，目也”。通過候標本脈可知何經生病、病變經脈虛實情況、寒熱情況，《靈樞·衛(wèi)氣》文中提及：“能別陰陽十二經者，知病之所生；候虛實之所在者，能得病之高下”。其遍身診察疾病的思路與三部九侯脈法基本一致。標本脈中提及手足陰經的本脈位口，分別是“足少陰之本，在內踝下上三寸中……足厥陰之本，在行間上五寸所……足太陰之本，在中封前上四寸之中……手太陰之本，在寸口之中……手少陰之本，在銳骨之端”，通過對比不難發(fā)現(xiàn)手太陰、手少陰及足少陰這幾處脈口與前面總結的三部九候脈口的五臟脈口極為接近，而足太陰和足厥陰脈口有些許出入，或許這能給三部九候脈法五臟脈的具體位置提供一種新的解讀方式。

1.2 診察

診察三部九候脈可以“以決死生，以處百病”。三部九候的重要作用在于判斷病勢，常人三部九候當是“九候之相應也，上下若一，不得相失”，若有相失之脈，再判斷有幾候相失來判斷病情輕重，“一候后則病，二候后則病甚，三候后則病?！薄皡⑽椴徽{者病。三部九候皆相失者死。上下左右之脈相應如參舂者病甚，上下左右相失不可數者死。中部之候雖獨調，與眾臟相失者死。中部之候相減者死，目內陷者死”。這是通過九候互相對比來判斷病勢的診脈方法。除此之外還可通過形脈互相對比來判斷病情輕重，如“形盛脈細，少氣不足以息者危。形瘦脈大，胸中多氣者死。形氣相得者生……形肉已脫，九候雖調猶死”。三部九候在決死生的時候還可以通過九候的脈勢情況來判斷病死時刻，如“九候之脈皆沉細旋絕者為陰，主冬，故以夜半死。盛躁喘數者為陽，主夏，故以日中死。是故寒熱病者以平旦死。熱中及熱病者以日中死。病風者以日夕死。病水者以夜半死。其脈乍疏乍數，乍遲乍疾者，日乘四季死”。三部九候除了能便于掌握病情情況，另一個重要的部分是斷病位、處百病，原文提及:“帝曰：何以知病之所在？岐伯曰：察九候獨小者病，獨大者病，獨疾者病，獨遲者病，獨熱者病，獨寒者病，獨陷下者病……其脈代而鉤者，病在絡脈”，通過把握病脈來知曉病變位置在何處，通過病脈為何脈來判斷是何病。

1.3 治療

三部九候除了可以“以決死生，以處百病”，其本身還是針刺補瀉的位置，如《素問·三部九侯論》提及：“以調虛實，而除邪疾”，《內經》將三部九候脈口作為針刺部位，通過調理三部九候的虛實達到驅邪扶正的目的，《素問·離合真邪論》所涉及的針刺補瀉法即為針對三部九侯脈而設，其補瀉操作是在動脈搏動處進行針刺，強調針入脈中，這與現(xiàn)代針灸臨床針刺避開血管不同，《素問·八正神明論》提及:“知診三部九候之病脈處而治之，故曰守其門戶焉。莫知其情，而見邪形也”講的就是這種情況，在文中還提及“刺必中其榮”，即為針刺入血管。在對三部九候脈進行補瀉操作時，需遵循兩個大的原則，“必先去其血脈而后調之，無問其病，以平為期”，此為補瀉前需先去血絡，將淺表孫洛、瘀絡血先刺而放出而后調脈的原則；“以日之寒溫，月之虛盛，四時氣之浮沉，參伍相合而調之”，此為補瀉前需“法天則地，合以天光”選擇合適時機的原則。

1.3.1 真邪未合——邪氣未定，刺脈瀉邪 在三部九候虛實脈形成前，還有一個過渡階段，即邪氣剛入經脈未定的情況。《素問·離合真邪論》提及:“夫邪去絡，入于經也，舍于血脈之中，其寒溫未相得，如涌波之起也，時來時去，故不常在……此邪新客溶溶未有定處也。推之則前，引之則止”，此為邪氣初入血脈中而不定的情況。對于這種情況的治療是“逆而刺之，溫血也。刺出其血，其病立已”，論及具體操作，則是“方其來也，必按而止之，止而取之，無逢其沖而瀉之”，先候三部九候脈口，察覺邪氣來至，按三部九候病脈處止其邪動，再瀉出其血，以出其邪氣，切記對于此種情況的治療關鍵是把握時機，“待邪之至時而發(fā)針瀉矣。若先若后者，血氣已盡，其病不可下”，把握時機刺之則邪氣退散，錯失良機則邪氣不下。

1.3.2 真邪相合——邪氣已定，刺脈補瀉 在“真邪相合”，邪氣穩(wěn)固于經脈之時，三部九候脈口可候及虛實兩種脈象，此時需對三部九侯脈口進行補瀉操作。對于三部九候虛實脈的針刺方法，主要參考《素問·離合真邪論》《素問·八正神明論》的操作，瀉法為“吸則內針，無令氣忤。靜以久留，無令邪布。吸則轉針，以得氣為故。候呼引針，呼盡乃去，大氣皆出，故命曰瀉”，具體操作為吸氣入針，吸氣轉針，留針候氣，得氣時呼氣出針，不閉針孔；補法為“必先捫而循之，切而散之，推而按之，彈而怒之，抓而下之，通而取之，外引其門，以閉其神。呼盡內針，靜以久留，以氣至為故，如待所貴，不知日暮。其氣以至，適而自護，候吸引針，氣不得出，各在其處，推闔其門，令神氣存，大氣留止，故命曰補”，具體操作是先摸循脈口，確定進針部位，再切、推、按、彈、指甲抓等方式散其邪氣，再呼氣入針，留針候氣，氣至吸氣出針，按壓針孔。此處補瀉的操作均要求候氣得氣，瀉法為候其邪氣至而瀉之，補法為候其谷氣至而留之自護，與人迎寸口脈法補瀉操作看似相似，而大不相同，細思原因，與三部九侯需要針刺入脈的特性有關。

2 人迎寸口脈法

人迎寸口脈法詳見于《靈樞·終始》《靈樞·禁服》《靈樞·經脈》，散見于《素問·六節(jié)藏象論》《素問·腹中論》《靈樞·熱病》《靈樞·本輸》《靈樞·四時氣》《靈樞·論疾診尺》《靈樞·五色》等篇章，在文中多次提及，是《內經》指導針灸臨床重要的脈法，通過候人迎寸口脈可知陰陽經脈病變，可候五臟病變及氣血津液筋骨病變，即《靈樞·經脈》中描述的“是動病，是所生病”。

2.1 人迎寸口脈法解疑

遍身脈診法是《內經》為針灸治療而提出的診脈法，通過診察周身脈口來把握病情，在臨床實踐及總結中，逐漸發(fā)展出人迎寸口脈法及三部九候脈法等遍身脈診法。隨著后世方藥學的大發(fā)展，獨取寸口脈法被提到一個重要的位置，并不斷發(fā)展，逐漸取代了遍身脈診法的地位。經過歷史的變遷，人迎寸口脈法也隨之存在歷史的疑慮?！秲冉洝吩谠敿氄摷叭擞缈诿}法的篇章中，未明確提及人迎及寸口脈的候診位置，而關于人迎、寸口位置的相關條文則散在于其他篇章，靈樞的有《本輸》《寒熱病》《經脈》，素問的有《病能論》。對于人迎寸口脈法出現(xiàn)的位置爭論始于《脈經》,《脈經·兩手六脈所主五臟六腑陰陽逆順第七》提及《脈經·脈法贊》，文中提出:“肝心出左，脾肺出右，腎與命門，俱出尺部，魂魄谷神，皆見寸口……關前一分，人命之主，左為人迎，右為氣口。神門訣斷，兩在關后。人無二脈，病死不愈。諸經損減，各隨其部。察按陰陽，誰與先后。陰病治官，陽病治府。奇邪所舍，如何捕?。繉彾?，針入病愈……”，此段文字提及人迎寸口的位置皆在寸口脈，人迎在左寸口脈關前一分，氣口在右寸口脈關前一分，且后文提及“審而知者，針入病愈”，同樣是通過針具來治療疾病，難免讓人產生疑惑，至此關于人迎寸口脈的候脈方法出現(xiàn)了兩種觀點，后世陳無擇、李東垣及李中梓等中醫(yī)內科大家正是基于《脈經·脈法贊》而論述的人迎寸口脈法，王偉[2]的《撥開迷霧學中醫(yī)》同樣持此觀點，在臨床上取得不錯的療效，黃英恒等[3]提出:“《脈經》人迎寸口脈法實質與后世寸口脈法一致，即通過候診寸關尺各部虛實判斷臟腑經脈病變”。關于人迎的位置，《素問·病能論》提及:“人迎者，胃脈也”，《靈樞·本輸》提及:“次任脈側之動脈，足陽明也，名曰人迎”，《靈樞·寒熱病》提及:“頸側之動脈，人迎。人迎，足陽明也，在嬰筋之前”，《內經》在多篇文章里明確提出了人迎的位置在頸前動脈，此為直接證據，其次查詢內經經文，并未有提及人迎在寸口脈的相關描述，此為間接證據。寸口脈的位置則見于《靈樞·經脈》,曰:“手太陰之脈，入寸口，上循魚際”，亦見于《靈樞·經筋》《靈樞·本輸》。寸口脈的位置在手魚際后橈動脈搏動處。關于人迎寸口為何能候陰陽經脈疾病則見于《靈樞·動輸》，曰:“胃氣上注于肺，其悍氣上沖頭者……合陽明，并下人迎”,此為論述人迎在頸前動脈，“胃為五臟六腑之海，其清氣上注于肺，肺氣從太陰而行之……氣之過于寸口也……何道從還……氣之離臟也……如水之下岸，上于魚以反衰”，此為論述寸口在橈動脈，“并下人迎，此胃氣別走于陽明者也。故陰陽上下，其動也若一。故陽病而陽脈小者，為逆；陰病而陰脈大者，為逆。故陰陽俱靜俱動，若引繩相傾者病。”此段論述人迎寸口脈可候陰陽病?！鹅`樞·動輸》提到了一個觀點，人迎寸口皆行胃氣，而寸口為清氣、為陰，人迎為悍氣、為陽，為胃氣所分化的陰陽形態(tài)，故可候陰陽經脈病變。遵從《內經》的原意，則人迎寸口脈仍為遍身診法的一種，而非獨取寸口脈的演變，高建蕓[4]及陳雪功[5]從現(xiàn)代生理病理論述了頸動脈及橈動脈對比診察疾病的可行性。從上述論述也可看出脈法隨著歷史而發(fā)生的演變進程。

2.2 診察

《靈樞·終始》《靈樞·經脈》提及診察某經生病的重要方法，“持其脈口人迎，以知陰陽有余不足，平與不平，天道畢矣”，脈口和人迎在不病時，是“脈口人迎應四時也，上下相應而俱往來也”，當脈口和人迎出現(xiàn)倍數關系的時候，則提示某經出現(xiàn)問題，如“人迎一盛，病在足少陽，一盛而躁，病在手少陽……脈口一盛，病在足厥陰；厥陰一盛而躁，在手心主”。當人迎大于脈口且出現(xiàn)倍數關系的時候，提示陽經有問題，筆者臨床診察過程中察覺盛表示相對大小，是輕取頂手高度與寬度的綜合感覺，張立志等[6]提及盛為相對力度，可作為參考。根據脈象的躁動與否來辨別足陽經還是手陽經，郭勇軍等[7]提出“躁”脈則表示脈來時快速急促、時大時小、時起時伏、動而不定，如風吹湖面微波起伏、帶有漣漪之象。當脈口大于人迎且出現(xiàn)倍數關系的時候，提示陰經有問題，根據脈象的躁動與否來辨別足陰經或手陰經。除了盛虛脈象之外，人迎寸口脈還有陷下脈、緊脈、代脈，根據其所表現(xiàn)的脈象不同而治療方法亦有分別，詳見針刺總則。見表2。

表2 人迎寸口倍數關系對應經脈表

2.3 治療

2.3.1 針刺總則——盛虛陷代及緊脈 《靈樞·經脈》提及人迎寸口脈法針刺總則“盛則瀉之，虛則補之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛，以經取之”，《靈樞·禁服》篇亦提及人迎寸口脈法針刺的治療總則“盛則為熱，虛則為寒，緊則為痛痹，代則乍甚乍間。盛則瀉之，虛則補之，緊痛則取之分肉，(緊則先刺而后灸之)，代則取血絡,且飲藥，陷下則灸之，不盛不虛，以經取之，名曰經刺……所謂經治者，飲藥，亦曰灸刺，脈急則引，脈大以弱，則欲安靜，用力無勞也”。結合這兩段經文，不難得出人迎寸口脈法除了盛(熱)、虛(寒)兩種脈象，還有緊、代、陷下3種情況。盛虛脈象需行補瀉，詳見下文。緊脈為痛痹，《素問·痹論》提及：“寒氣勝者為痛痹”，痛痹多屬于寒邪所客，采取的治療措施是于分肉間先刺后灸，是針灸相結合的治療方法，與《靈樞·官能》篇“針所不為，炙之所宜”理念相合；出現(xiàn)代脈則考慮病在絡脈，治療方法是取淺表絡脈刺而放血，然后飲藥調補；出現(xiàn)陷下的脈象考慮“脈血結于中，中有著血，血寒，故宜灸之”，治療的方法是灸其經脈令其血溫，乃能行。關于“不虛不實，以經取之”的實際含義在《靈樞·禁服》講解“經治”時提及，一為虛弱狀態(tài)，需靜養(yǎng)并飲甘藥調補；一為脈急(緊痛)狀態(tài)，需取分肉灸刺。

2.3.2 補瀉操作——補虛瀉實刺不同 對于盛虛脈象的治療采取盛瀉虛補的針刺原則，除此之外還有盛疾(留針時間短)虛留(留針時間長)的針刺原則隱藏在其中?！鹅`樞·終始》提及:“一方實深取之，稀按其痏……一方虛淺刺之……疾按其痏……脈實者，深刺以泄其氣；脈虛者淺刺之”，瀉法的針刺原則是深刺，出針后稀按針孔，補法的針刺原則是淺刺，出針后疾按針孔。關于補虛瀉實的具體操作手法重點參考《素問·調經論》，《素問·調經論》提及“血氣以并，病形以成，陰陽相頃”的虛實生成學說，與人迎寸口脈的陰陽傾移的疾病形成論點相符，故于具體操作上當遵從《素問·調經論》，“瀉實者氣盛乃內針，針與氣俱內，以開其門，如利其戶；針與氣俱出，精氣不傷，邪氣乃下，外門不閉，以出其疾；搖大其道，如利其路，是謂大瀉，必切而出，大氣乃屈?！a虛奈何？……持針勿置，以定其意，候呼內針，氣出針入，針空四塞，精無從去，方實而疾出針，氣入針出，熱不得還，閉塞其門，邪氣布散，精氣乃得存，動氣候時，近氣不失，遠氣乃來，是謂追之。”綜上所述，瀉法的針刺操作是吸氣時候進針、刺深、不需候氣、隨呼出針、稀按或不按針孔，補法的針刺操作是呼氣進針、刺淺、留針時間長、需候氣、吸氣出針、快速按針孔。補瀉論及至此，尚有些許疑慮，瀉留針時間短，短有沒有數，深刺又有多深，這個問題在《靈樞·經水》論及:“足陽明刺深六分，留十呼。足太陽深五分，留七呼。足少陽深四分，留五呼。足太陰深三分，留四呼。足少陰深二分留三呼。足厥陰深一分，留二呼。手之陰陽，其受氣之道近，其氣之來疾，其刺深者皆無過二分，其留，皆無過一呼。”由此講述了瀉法的針刺規(guī)矩，因氣血多寡不同而各經有異，“若夫度之人，瘦而形肉脫者，惡可以量度刺乎。審切循捫按，視其寒溫盛衰而調之，是謂因適而為之真也”，由此講述了除了規(guī)矩之外，到了臨床遇到不同的患者需活法治之，不可拘泥規(guī)矩，程院婷[8]與陸永輝[9]均提及在遵循針刺深淺基本原則的同時，因穴位、經絡及體質、病情、季節(jié)等情況調整針刺深淺。關于補法還有一個如何候氣得氣的問題，此方案于《靈樞·終始》已有提及，“深居靜處，占神往來，閉戶塞牖，魂魄不散，專意一神，精氣之分，無聞人聲，以收其精，必一其神，令志在針。淺而留之，微而浮之，以移其神，氣至乃休。男內女外，堅拒勿出，謹守勿內，是謂得氣。”由此可以看出，得氣的操作就是靜心凝神、淺刺久留、等待得氣，得氣的實現(xiàn)需要環(huán)境、病人、醫(yī)生三者的配合，缺一不可。

2.3.3 補瀉原則——刺必氣和乃止針 關于人迎寸口脈針法的針刺原則，《靈樞·終始》有明確規(guī)定，如“人迎一盛，瀉足少陽而補足厥陰，二瀉一補，日一取之，必切而驗之，疏取之，上氣和乃止”，大致包含補瀉順序、補瀉操作次數、針刺頻率、結束指征4個原則，見表3。

表3 人迎寸口針刺原則表

3 總結

遍身脈診法是《內經》的脈法精髓，亦是《內經》針灸的靈魂，遍身脈診法對于針灸人的重要性不亞于獨取寸口脈法對于方藥人的重要性。遍診脈法是醫(yī)生的“眼睛”，令能“視”邪。若不“視”病所在而治之，則猶如步入黑暗中寸步難行，開口動手便錯，在治療中難免存在主觀性和不確定性。重拾遍身診法并將之發(fā)揚，是我輩職責所在，提高針灸的療效，掌握遍身脈診法是不二法門。后世獨取寸口脈法的發(fā)展，也出現(xiàn)了結合獨取寸口脈法的針灸流派，同樣取得了較好的臨床療效。筆者認為獨取寸口脈法與方藥的適配性遠大于針灸，個中差別猶如《靈樞·官針》所言:“不得其用，病弗能移”。

人迎寸口脈法和三部九候脈法兩者均為遍身診脈法，各有其適應范圍，在針刺補瀉操作上面有極其相似的描述，然而到了臨床細微的操作差別決定了針刺補瀉的成功與否，而產生這一差別的原因在于針刺部位的不同，人迎寸口脈刺其經，守其滎輸，黃龍祥[10]提及人迎寸口脈的核心是標本脈診法，其治療部位為其本部，又稱本輸，彼時為一穴，后發(fā)展出五腧穴，可見人迎寸口脈法的針刺部位為其本輸，三部九侯脈法刺其脈，守其脈口，其補瀉手法需針至脈內。針刺部位的不同決定了補瀉操作上的些許差異，兩種脈法的相似之處在于均需同時遵循呼吸補瀉和開合補瀉的原則。差異在于人迎寸口脈針刺補瀉時瀉法無需候氣，只需遵循《靈樞·經水》留針深度和時間原則，而補法則需要候氣，淺刺久留針，靜心得氣再出針，三部九侯脈針刺補瀉時瀉法需要候氣，且候氣過程中需隨吸轉針，得氣再出針，補法操作前需要先散其邪氣再入針留針候氣，得氣再出針。解補瀉原意，當從《內經》尋。筆者嘗試用人迎寸口脈法及三部九侯脈法為引，對《內經》補瀉進行解疑，對比其中言辭稍有些許不同，而論及操作則大不相同，令人迷惑，其中矛盾之處，本研究主要采取以經解經之法，試圖還原《內經》原意。

本研究分別闡述三部九侯脈法和人迎寸口脈法的診療思路，較為詳盡的描述其中關鍵步驟的治療要點，因筆者知識水平所限，個中闡述難免存在不足。希望通過此篇論述能為針灸人學習《內經》針法開拓一種新的思路，對針灸人今后的臨床工作有所幫助。