劉鵬，張必萌，張開(kāi)勇，壽崟，李冰融，袁龍，蔣會(huì)茹，徐斯偉

(上海市第一人民醫(yī)院，上海 200080)

視神經(jīng)萎縮(optic atrophy， OA)是一種常見(jiàn)的眼科疾病，它是由多種疾病引起的視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞及其軸突發(fā)生的病變而引起的視覺(jué)功能障礙疾病[1]。臨床上常表現(xiàn)為無(wú)痛性、進(jìn)行性視力下降，以視乳頭呈灰白或蒼白為特征，嚴(yán)重者可出現(xiàn)視覺(jué)功能喪失。本病病因諸多，如外傷、炎癥、缺血、青光眼等，病程纏綿，預(yù)后較差，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，為難治性眼科疾病[2-5]。筆者采用針?biāo)幉⒂弥委煴静?，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究病例均來(lái)源于2017年4月—2018年12月就診于上海市第一人民醫(yī)院針灸科和眼科門(mén)診的OA患者64例88只眼，隨機(jī)分為治療組和藥物組。治療組33例(46只眼)，其中男17例(26只眼)，女16例(20只眼);平均年齡(53±12)歲;平均病程(31.2±6.2)d。藥物組31例(42只眼)，其中男15例(22只眼)，女16例(20只眼);平均年齡(55±10)歲;平均病程(30.5±7.1)d。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《眼科學(xué)》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)。①患眼視力減退且不能矯正;②色覺(jué)不同程度障礙;③瞳孔對(duì)光反應(yīng)減弱或有相對(duì)性傳入瞳孔阻滯(RAPD陽(yáng)性);④眼底視盤(pán)色澤變淡白或蒼白;⑤有明確的視野缺損;⑥電生理P100波峰潛伏期和/或振幅有明確的異常。其中①④⑤⑥為診斷本病的必備條件。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～70歲;③影像檢查排除顱內(nèi)占位，或眶內(nèi)占位性病變者;④無(wú)其他嚴(yán)重心、腦、肝腎及腫瘤疾病等;⑤1個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)視神經(jīng)萎縮相關(guān)治療者;⑥自愿接受治療并簽屬知情同意書(shū)。

2 治療方法

2.1 藥物組

復(fù)方銀杏膠囊，該藥為醫(yī)院制劑，成分為銀杏葉提取物、人參葉、白芍(麩炒)，口服，每次 2粒，每日 2次。甲鈷胺，每次0.5 mg，每日3次。連續(xù)服用12周。

2.2 治療組

在藥物組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療。取睛明、攢竹、絲竹空、瞳子髎、太陽(yáng)。采用 75%乙醇棉球常規(guī)消毒，分別取 0.20 mm×25 mm和 0.25 mm×40 mm的不銹鋼毫針，睛明、攢竹直刺0.5～0.8寸;太陽(yáng)直刺，絲竹空、瞳子髎平刺，深度為0.8～1.2寸，行平補(bǔ)平瀉法，留針30 min。隔日治療1次，10次為1個(gè)療程，療程間休息1周。治療3個(gè)療程后觀察療效。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 視野

采用OCTOPUS101視野計(jì)(瑞士Haag-Streit公司)，根據(jù)儀器說(shuō)明書(shū)操作，對(duì)于患者視力≥4.0，采用G2程序檢查;視力＜4.0時(shí)采用LVC程序，記錄治療前后患者視野MD值。

3.1.2 視覺(jué)誘發(fā)電位(P-VEP)

采用重慶康華科技有限公司生產(chǎn)的APS全自動(dòng)視覺(jué)電生理檢查儀。采用黑白轉(zhuǎn)棋盤(pán)方格刺激方式，刺激頻率 2.00 Hz，放大倍數(shù) 20 k，通頻帶為 0.1～75 Hz，分析時(shí)間為250 ms，迭加100次，距離1 m，受檢者瞳孔處于自然狀態(tài)，記錄并分析患者P100潛時(shí)數(shù)據(jù)。

操作均由眼科專業(yè)人員完成。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]，綜合視力、視野、視覺(jué)誘發(fā)電位(P-VEP)的改變進(jìn)行評(píng)價(jià)。

顯效:視力提高≥3行，MD減小≥6 dB，P100潛時(shí)縮短≥21 ms。

有效:視力提高1～3行，MD減小4～6 dB，P100潛時(shí)縮短3～21 ms。

無(wú)效:視力無(wú)改善或下降，MD減?。? dB或增加，P100潛時(shí)縮短＜3 ms，或延長(zhǎng)。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS21.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩樣本比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后視野MD值和P-VEP值比較

由表1可見(jiàn)，兩組治療后視野MD值和P-VEP值與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組治療后視野MD值和P-VEP值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說(shuō)明兩種治療方法均有效，治療組優(yōu)于藥物組。

表1 兩組治療前后視野MD值和P-VEP值比較 (±s)

表1 兩組治療前后視野MD值和P-VEP值比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與藥物組比較2)P＜0.05

組別 眼數(shù) 時(shí)間 視野MD值(dB) P100潛時(shí)(ms)治療組 46 治療前 9.31±3.23 129.43±18.56治療后 4.96±1.751)2) 109.33±16.711)2)藥物組 42 治療前 9.09±2.98 135.11±15.68治療后 6.32±1.511) 127.34±17.411)

3.4.2 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為87.0%，對(duì)照組為59.5%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效比較 (眼)

4 討論

視神經(jīng)萎縮涉及各種眼科疾病引起的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸的死亡，并導(dǎo)致視神經(jīng)病變。通常表現(xiàn)為視神經(jīng)纖維變性和消失，傳導(dǎo)功能出現(xiàn)障礙，視野變化，視力下降和喪失。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，治療周期較長(zhǎng)，為眼疾中難治疾病。目前，對(duì)OA多采用病因治療，通過(guò)去除原發(fā)疾病、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)張血管等促進(jìn)神經(jīng)再生并與突觸建立聯(lián)系。但血管擴(kuò)張劑、維生素等藥物并不能取得較為理想的治療效果，且價(jià)格昂貴。

OA歸于中醫(yī)學(xué)“青盲”范疇，《諸病源候論·目病諸疾》對(duì)青盲的癥狀做了描述:“青盲者，謂眼本無(wú)異，瞳子黑白分明，直不見(jiàn)物耳?！薄秾徱暚幒?“眼乃五臟六腑之精華，上注于目而為明?！笨梢?jiàn)OA與五臟六腑具有關(guān)系，石守禮教授認(rèn)為“肝脈連目系”，肝主疏，主藏血，目受血而視萬(wàn)物，肝郁則目不受血，視物不清，視力下降，故解郁是治療關(guān)鍵;高健升研究員認(rèn)為，對(duì)OA應(yīng)采取“補(bǔ)血”“填精”“益氣”治法;殷伯倫教授認(rèn)為，根據(jù)OA不同證型，可采取祛瘀通絡(luò)，清泄余熱，補(bǔ)益肝腎等治法;王明杰教授認(rèn)為對(duì) OA應(yīng)采取“重玄府、治風(fēng)為先”治法[9]。張鳳梅教授認(rèn)為，OA的主要病機(jī)是肝郁脾虛，應(yīng)采取“疏肝解郁、養(yǎng)血健脾”為主要治法[10]。綜上，OA主要與肝脾腎密切相關(guān)，病機(jī)為各種原因致氣血無(wú)法濡養(yǎng)目系，日久眼絡(luò)瘀阻，神光衰微，視物模糊。

本研究發(fā)現(xiàn)，針灸對(duì)視覺(jué)中樞生物電活動(dòng)具有增強(qiáng)效應(yīng)，且此效應(yīng)可隨針灸次數(shù)產(chǎn)生疊加，從而改善視神經(jīng)傳導(dǎo)功能，促進(jìn)視神經(jīng)修復(fù)，改善視功能[11]。研究發(fā)現(xiàn)，針刺對(duì)OA療效顯著可能與改善視神經(jīng)微循環(huán)、上調(diào)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子以及促進(jìn)神經(jīng)再生有關(guān)[12]。對(duì)針灸治療OA的選穴規(guī)律分析發(fā)現(xiàn)，作為針灸治療OA最常用的穴位，眼周局部穴位出現(xiàn)頻率最高[13]。本研究選取睛明、攢竹、絲竹空、瞳子髎、太陽(yáng)為主穴，睛明、攢竹屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，主治目視不明;絲竹空屬手少陽(yáng)三焦經(jīng)，主治目赤腫痛，眼瞼瞤動(dòng);瞳子髎屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，主治視物模糊;太陽(yáng)為經(jīng)外奇穴，可緩解眼部疲勞。刺激眼周穴位可疏通眼周局部經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)眼周氣血陰陽(yáng)、達(dá)到益精明目之功效，體現(xiàn)“腧穴所在，主治所在”的選穴原則。上海市第一人民醫(yī)院自制復(fù)方銀杏膠囊具有活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)的作用，可以通過(guò)抗氧化、抗缺血、保護(hù)線粒體和抑制一氧化氮合酶活性對(duì)視網(wǎng)膜損傷產(chǎn)生保護(hù)作用。該藥治療眼底病療效確切，可通過(guò)改善眼內(nèi)動(dòng)脈循環(huán)、視覺(jué)通路狀況、刺激殘余視覺(jué)結(jié)構(gòu)，可有效提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，在 OA的臨床診治中，針刺聯(lián)合藥物治療可顯著改善患者視神經(jīng)功能，加快視力恢復(fù)，改善患者生活質(zhì)量，效果優(yōu)于單純藥物。