陳利芳

(浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院，杭州 310005)

上個世紀60年代之前，康復(fù)醫(yī)學尚未在國內(nèi)發(fā)展起來，針灸是治療中風病的主要手段。許多醫(yī)院針灸科開設(shè)病房，主要是為了收治中風患者。隨著現(xiàn)代神經(jīng)科學、康復(fù)醫(yī)學以及我國中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學的迅速發(fā)展，針灸醫(yī)學借鑒現(xiàn)代醫(yī)學成果，同時凸顯自身優(yōu)勢，在治療中風病領(lǐng)域出現(xiàn)了很多里程碑式的成果，中西醫(yī)結(jié)合卒中單元也成為我國治療中風病的一大特色。方劍喬教授為浙江省名中醫(yī)、全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室專家。方教授治療中風病可謂融貫古今、中西合璧、博采眾長，頗具全局觀。特別是在 2011年至2016年期間，方教授領(lǐng)攜省內(nèi)6家三甲醫(yī)院開展針灸治療缺血性卒中的多中心大規(guī)模臨床研究，取得了豐碩的成果[1-19]。方教授提出了內(nèi)涵豐富的針灸治療中風病“三位一體”思辨觀，現(xiàn)將其主要觀點總結(jié)如下，以饗同道。

1 針灸醫(yī)學、神經(jīng)科學以及康復(fù)醫(yī)學三門學科交叉,中西合璧

中風病屬于一種很復(fù)雜的重大疾病，特別是中風后的一系列后遺癥和并發(fā)癥，其治療不可能單純依靠一門學科。方教授認為:“由于神經(jīng)科、針灸科、康復(fù)科等獨立設(shè)置，盡管有交叉會診，多數(shù)卒中患者往往得不到科學合理的綜合康復(fù)治療。從目前的臨床實際看，中西醫(yī)結(jié)合綜合康復(fù)對卒中后遺癥的康復(fù)十分重要。此外，面對這樣一個復(fù)雜多變的疾病，針灸療法單純靠傳統(tǒng)中醫(yī)理論指導治療也是不夠的，必須借鑒現(xiàn)代醫(yī)學，特別是神經(jīng)病學和康復(fù)醫(yī)學的研究成果，在對缺血性卒中進行準確診斷和評定的基礎(chǔ)上，進行個體化對癥治療，并采用客觀、公認的療效評價體系進行臨床研究，才能從根本上提高針灸對缺血性卒中的治療技術(shù)和臨床研究水平?！币虼?，針灸醫(yī)生在治療中風病的時候，有必要學習神經(jīng)病學與康復(fù)醫(yī)學的相關(guān)專業(yè)知識，以便更好、更全面地對患者進行診治。而中西醫(yī)結(jié)合的卒中單元也是中風病康復(fù)治療的最佳醫(yī)療模式。將針灸、康復(fù)、神經(jīng)科學三位一體結(jié)合，對促進針灸學科的發(fā)展也是大有裨益的。不管是石學敏院士的醒腦開竅針法，還是頭皮針、項針，這些針灸技術(shù)的創(chuàng)新與發(fā)明與現(xiàn)代神經(jīng)解剖學均有密切關(guān)系[7]。

1.1 針灸應(yīng)當融入多學科治療卒中急性期

既往針灸治療中風多以后遺癥期為主，近年來針灸療法已經(jīng)被越來越多的運用于早期卒中治療。方教授認為，針灸學本身有著豐富的急癥診治經(jīng)驗，例如王崇一在《針法穴道記》中提出了十二井穴放血治療中風閉癥。此證乃“因肝陽化火生風，心火暴盛，痰血隨氣而升，壅蔽經(jīng)隧，蒙蔽神明所致”。臨床表現(xiàn)為突然昏仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，兩手握固，二便閉結(jié)等癥。救急時取十二經(jīng)井穴點刺出血，接通十二經(jīng)經(jīng)氣，協(xié)調(diào)陰陽，以瀉熱決壅啟閉[20]。以上描述的中風閉證相當于現(xiàn)代腦血管意外的重癥患者，多見于腦出血或大面積腦缺血等急重癥患者。古人尚且將針灸用于腦血管意外重癥患者的急救，在歷史幾千年的臨床實踐中均未提及中風(包括中經(jīng)絡(luò)和中臟腑)急性發(fā)作時禁用針刺治療，在現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)達的今天，更加可以結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科和重癥監(jiān)護醫(yī)學，將針灸療法介入到缺血性卒中的急診救治中。方教授認為:“針對缺血性卒中，針灸介入的時機越早越好，但應(yīng)該與神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)醫(yī)學密切合作。”缺血性卒中急性期的時間劃分一般指發(fā)病后 2周內(nèi)[21]?，F(xiàn)代研究表明針灸對卒中急性期的臨床療效是多靶點、全方位的，主要表現(xiàn)為改善腦部血循環(huán)、改善腦細胞代謝、調(diào)節(jié)免疫功能以及抗炎、鎮(zhèn)靜等[22-23]。方教授建議，“在針灸治療卒中的過程中可以實施24 h心電監(jiān)護、血氧飽和度測定以確保安全;治療前后可以通過影像學觀察腦部血管灌注和缺血病灶局部病損情況，通過相關(guān)康復(fù)評定量表，如美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIH Stroke Scale， NIHSS)，進行神經(jīng)功能缺損程度評定，以評價其有效性?！蹦壳搬樉闹委熑毖宰渲械臅r機多停留在“患者基本生命體征平穩(wěn)、病情未進展”的保守層面，如能開展針灸超早期介入缺血性卒中的臨床救治研究，為針灸療法的有效性和安全性提供充分證據(jù)，則將為針灸治療缺血性卒中增加新的亮點[24]。

1.2 針灸治療中風后遺癥應(yīng)當結(jié)合康復(fù)評估與評價

盡管針灸療法有著自身完整的診療體系，但中風病的治療有其特殊性，需要分階段、分期，并針對不同的功能障礙進行診治。而康復(fù)醫(yī)學在評估和評價方法上已經(jīng)非常完善，所以其診斷、納入、療效測試標準等還得結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學。方教授認為:“針灸治療中風病應(yīng)該一邊評價一邊治療，根據(jù)患者的評價結(jié)果適時調(diào)整針灸治療策略?！北热?，針對運動障礙，不能只關(guān)注肌力和肌張力的異常變化，運動模式和運動功能不同階段的恢復(fù)等級更加重要;卒中早期的吞咽障礙、認知障礙以及情緒異常的評定和篩查也很重要，這有助于針灸早期介入干預(yù)。在針灸治療卒中的過程中，可以根據(jù)不同的治療內(nèi)容或目的，其終點指標也需做相應(yīng)設(shè)定。如針灸對超早期缺血性卒中急診救治的干預(yù)，假設(shè)以安全性作為主要研究內(nèi)容，那么其終點指標可設(shè)定為病死率、血壓變化、血氧飽和度測定等，次要指標可設(shè)為NIHSS量表評定、改良Rankin量表(modified Rankin Scale， mRS)或頭顱影像學檢查結(jié)果等。在對針灸治療卒中后某項神經(jīng)功能缺損的研究中，其評價指標可以參照康復(fù)評定，如針對運動功能障礙，可以用Fugl-Meyer運動功能評分法和Brunnstrom分級;針對痙攣，可以用改良Ashworth量表等;針對認知障礙，可以用簡易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination， MMSE)、蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment， MoCA);針對吞咽困難，可以用洼田吞咽能力評定或電視透視下吞咽能力檢查(video fluoroscopic swallowing study， VFSS)等;針對卒中后抑郁，可以用抑郁自評量表(selfrating depression scale， SDS)、漢密頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale， HAMD)評價[25]。在國內(nèi)，很多康復(fù)醫(yī)生都具有針灸學教育背景，如果能夠?qū)⑨樉暮涂祻?fù)有機結(jié)合，將會極大的促進兩門學科的發(fā)展，也會為我國中西醫(yī)結(jié)合治療卒中的發(fā)展作出貢獻。

2 南派、北派、浙派3個針灸地域特色,融會貫通

針灸治療中風病的臨床應(yīng)用與研究，是針灸學科最富于成果和生命力的領(lǐng)域。當代中國在針灸治療卒中領(lǐng)域呈現(xiàn)出百家爭鳴、百花齊放的發(fā)展事態(tài)，表現(xiàn)出一定的地區(qū)特色。比如北派的“醒腦開竅”“項針療法”，南派的“靳三針”，筆者所在科室有“百會穴透刺長留針”。方教授認為:“這幾種針灸療法在治療相應(yīng)的功能障礙時各有所長，臨證可以靈活施治?！北热纭靶涯X開竅”針法適用于卒中急性期或遲緩性癱瘓(BrunnstromⅠ-Ⅱ期)。如果中風患者在發(fā)病2周之后，肢體還是軟癱狀態(tài)，一般來說，患者的運動功能預(yù)后會比較差[26]?！靶涯X開竅”針法可以盡快誘發(fā)肌張力，有利于卒中早期的運動功能恢復(fù)[27]?！鞍贂ㄍ复涕L留針”可以改善腦部血循環(huán)，適用缺血性卒中的早中期[28]?！绊椺槸煼ā睂τ诟纳谱渲泻笸萄收系K、言語障礙以及后循環(huán)障礙都有較好的臨床療效[29]?！敖槨痹谥委熣J知障礙、情緒障礙時均可以酌情選用[30]。

3 頭皮針、傳統(tǒng)體針、其他微針3種針灸體系,靈活施治

方教授在針灸臨床中擅長運用電針治療，但他從不拘泥于個人所長，而是融匯古今中西，博采眾長，因為每種療法都有各自的優(yōu)勢和弊端。在諸多的針灸療法中，頭皮針、體針、微針(包括腹針、頰針、臍針、眼針、耳針等)是目前臨床上針灸治療卒中最常用的3種療法。

上世紀 60年代，隨著針灸治療卒中的發(fā)展，頭皮針應(yīng)運而生，先后產(chǎn)生了焦氏頭針、方云鵬頭針、朱明清頭針、湯頌延頭針、林學儉頭針、劉炳權(quán)八卦頭針、日本山元敏勝新頭針以及國標頭針等，它們的不同之處在于頭穴定位和功能主治上。不論用何種頭皮針療法，在中風病的針灸治療中，頭皮針無疑是一種常規(guī)的治療手段，頭皮針長留針配合康復(fù)運動可以更好的提高患者的肢體運動功能。

傳統(tǒng)體針的治療可以在經(jīng)絡(luò)辨證、臟腑辨證的指導下，根據(jù)患者的不同病情選用不同的穴組，也可以聯(lián)合灸法、電針、拔罐等療法。在中風病的諸多功能障礙中，痙攣性癱瘓的治療是很棘手的，很多患者長期處于痙攣性偏癱的狀態(tài)。臨床上80%～90%的卒中患者存在一定程度的痙攣性癱瘓，部分患者終身處于痙攣性癱瘓。方教授認為，針刺夾脊穴能抑制脊髓前角神經(jīng)元興奮性，起到緩解癱瘓肢體痙攣作用。故可以根據(jù)患肢的脊髓支配節(jié)段進行夾脊穴針刺治療。上肢肌肉的運動由 C5-T1節(jié)段發(fā)出的臂叢支配，故針對上肢痙攣性癱瘓，可以選取 C5-T1節(jié)段的夾脊穴;下肢肌肉的運動由L2-S2節(jié)段發(fā)出的腰叢和骶叢支配，故針對下肢痙攣性癱瘓，可以選取 L2-S2節(jié)段的夾脊穴。操作時必須注意脊髓節(jié)段與脊柱的對應(yīng)關(guān)系，即下頸髓及上胸髓(C5-T4)對應(yīng)同序列的上一個椎體，腰髓所對應(yīng)的脊椎階段是T11和T12，骶髓所對應(yīng)的脊椎階段是L1。另外，方教授認為也可以根據(jù)上下肢拮抗肌與痙攣肌的不同，在對患肢進行針刺治療時，注重強化上肢伸肌、下肢屈肌運動，拮抗上肢屈肌、下肢伸肌運動，即上肢“補陽瀉陰”、下肢“補陰瀉陽”，從而協(xié)調(diào)和平衡主動肌和拮抗肌之張力。這需要針灸操作者對肢體的肌肉分布和解剖結(jié)構(gòu)以及功能有一定的認識。方教授認為，卒中后認知障礙的治療也是一大難題，針刺取穴可以根據(jù)功能神經(jīng)影像學檢查，了解到相應(yīng)的責任病灶，從而探索相應(yīng)的刺激區(qū)，或局部或遠道，或單穴或穴組，如針對額葉病變常選擇“智三針”或“額五針”，針對顳葉，選擇“顳三針”，針對頂葉可以“四神聰”等。方教授對卒中后抑郁(post-stroke depression， PSD)的治療也很重視。PSD在卒中后第3個月最為常見，且在隨后1年中患病率無下降，基于腦神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)及皮層下的功能定位，可以選取額葉、顳葉、基底節(jié)區(qū)等作為治療PSD的效應(yīng)靶點，如目前常用神庭透印堂、頭臨泣透陽白、懸顱透懸厘、率谷透曲鬢等。

微針療法在現(xiàn)代針灸醫(yī)學領(lǐng)域的發(fā)展非?；钴S。中醫(yī)是一門全息醫(yī)學，經(jīng)典的舌診、脈診、面診等無不與全息理論相關(guān)。目前納入針灸學教材的頭皮針、耳針、腕踝針等均屬于微針療法。方教授認為，每一種微針療法都有其特定的理論基礎(chǔ)和思維方式，都有比較好的臨床療效，而且微針療法由于取穴范圍局限、取穴數(shù)量相對較少，在治療的舒適度方面與傳統(tǒng)針灸相比有一定優(yōu)勢。在針灸治療中風病的過程中，微針療法可以作為傳統(tǒng)針灸的有益補充，在臨床上適當靈活運用。

4 基礎(chǔ)研究、臨床研究、成果推廣三步并走,共促發(fā)展

中醫(yī)藥治療中風病歷史悠久、臨床應(yīng)用廣泛，針灸療法既可以對中風患者進行整體治療，又可以對中風后的某項功能障礙進行針對性治療，一直以來是卒中后康復(fù)的主要療法。鑒于目前多數(shù)中風患者仍不能在時間窗內(nèi)得到有效的溶栓治療，對其開展早期的功能評定和篩查，及早進行綜合性康復(fù)治療是該病的首選方案。但是，目前關(guān)于針灸治療卒中的基礎(chǔ)研究尚缺乏標志性成果;在臨床研究方面，國內(nèi)大部分有關(guān)中醫(yī)針灸治療卒中的臨床研究不夠規(guī)范，研究方案和實施過程未遵循國際通行規(guī)則，致使中醫(yī)針灸治療腦卒中的有效性缺乏強有力的循證醫(yī)學證據(jù)。諸多系統(tǒng)評價指出，中醫(yī)針灸治療卒中的臨床療效有待于進一步驗證，需要開展符合國際標準的高質(zhì)量隨機對照研究(randomized controlled trial， RCT)[25]。針對這一情況，方教授牽頭啟動“中西醫(yī)結(jié)合綜合康復(fù)治療缺血性腦卒中”的大規(guī)模多中心臨床研究，在為期6年的研究過程中，將臨床科研與臨床實踐緊密結(jié)合，為促進針灸治療中風病的臨床進展為出了一定的貢獻。

方教授團隊通過研究，揭示了針灸治療中風病的優(yōu)勢在于針對中風后出現(xiàn)的多項功能障礙(肢體偏癱、吞咽障礙、認知和情緒障礙等)可以同時進行干預(yù)，具有靈活施治、整體調(diào)治的優(yōu)勢[1-2]。在目前國內(nèi)外所檢相關(guān)文獻中，未見如此大樣本的臨床試驗，也未見針對中風后出現(xiàn)的肢體偏癱、吞咽障礙、認知和情緒障礙多項功能障礙同時進行整體干預(yù)治療的研究報道;研究明確了針刺治療缺血性卒中急性期是安全有效的，在缺血性卒中的治療中應(yīng)早期介入[2];針灸聯(lián)合康復(fù)綜合治療可以明顯改善卒中急性期的神經(jīng)功能缺損程度、下肢運動功能、吞咽功能以及認知狀況，但對上肢運動功能改善不明顯。由于上肢運動功能對患者日常生活能力的影響較大，這一發(fā)現(xiàn)解釋了為何國外有些關(guān)于針灸治療卒中的臨床試驗(將日常生活能力作為主要療效指標)會得出陰性的結(jié)論[2];針灸治療腦卒中需要與神經(jīng)康復(fù)評定、神經(jīng)解剖學等相結(jié)合，才能提高療效，創(chuàng)新技術(shù)。此外，還提出了“青年卒中”的針灸防治研究策略[5]，在為期 4年多的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，缺血性卒中的發(fā)病年齡存在年輕化趨勢?！扒嗄曜渲小被颊哂捎诎l(fā)病后仍有較長的生存期，其治療尤為關(guān)鍵。目前尚缺乏針灸防治“青年卒中”的臨床研究。方教授指導多學科合作討論制定“中西醫(yī)結(jié)合綜合康復(fù)治療缺血性腦卒中診療方案”，并在全省推廣應(yīng)用。方教授一直以來堅持臨床與科研緊密結(jié)合，如此方能促進整個學科的發(fā)展。

5 討論

中風病是一種復(fù)雜的重大疾病，絕不是一家之言、一種療法、一門學科可以解決的。盡管方教授在針灸治療中風病方面沒有創(chuàng)立一種獨特的針法，但是他作為一名針灸?？漆t(yī)生，在中風病的治療上卻有著很強的大局觀、全局觀，這正是很多針灸?？漆t(yī)生所欠缺的。方教授能夠吸取現(xiàn)代神經(jīng)科學、康復(fù)醫(yī)學之最新理念為針灸學科所用，不斷充實和完善以針灸為主的中西醫(yī)結(jié)合綜合治療卒中的臨床診療方案;而且在針灸領(lǐng)域，方教授虛心學習南北派各家所長，靈活將其運用于中風病的不同病變階段和不同功能障礙。疾病的變化萬千、針灸的療法也是種類繁多，方教授針灸治療中風病“三位一體”全局思辨觀充分說明了只有像方教授這樣具備了扎實的中醫(yī)、針灸、西醫(yī)功底，具備一定的大局觀和全局意識，才能夠全面而細致的掌握一種疾病的診療方法，臨證時執(zhí)簡馭繁、運用自如，值得我輩好好學習!