張世科，劉勇，何慧，趙軍 ，張多加，李雨

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040)

LBL(lecture based learning)教學(xué)法是以教師為主體對基本理論和概念進行較為全面講解的傳統(tǒng)教學(xué)法，強調(diào)知識的系統(tǒng)性和完整性，忽略了對規(guī)培學(xué)員創(chuàng)新能力和思維能力的培養(yǎng)，很難勝任提高臨床綜合能力的教學(xué)任務(wù)。提高臨床實踐能力是高等醫(yī)學(xué)教育改革永恒的主題，近年來國際上出現(xiàn)了以學(xué)生為中心、以問題為方法引入的 PBL(problem-based learning)教學(xué)模式與以病例討論式的CBL(case-based learning)教學(xué)模式相結(jié)合的教學(xué)法，是近40年來在世界各國的醫(yī)學(xué)院校普遍受到重視的教學(xué)模式，隨著我國醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的不斷深入，國內(nèi)眾多醫(yī)學(xué)院校均將這兩種討論式教學(xué)方法作為教學(xué)改革的重要內(nèi)容之一[1-2]。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，簡稱規(guī)培，是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，是培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)專家和人民滿意好醫(yī)生的關(guān)鍵所在，也是解決我國看病難、看病貴的戰(zhàn)略選擇。中醫(yī)類醫(yī)學(xué)生也是參加規(guī)培的主體之一，緊跟世界醫(yī)學(xué)教育潮流并探尋適合我國國情的中醫(yī)類醫(yī)學(xué)生的規(guī)培教學(xué)模式，進行中醫(yī)類規(guī)培教學(xué)模式的改革，是面臨的一項重要課題。針灸科作為中醫(yī)院的主要科室和中醫(yī)特色科室之一，承擔著中醫(yī)類醫(yī)學(xué)生規(guī)培的主要帶教任務(wù)，抓住關(guān)鍵科室進行規(guī)培教學(xué)模式的探索就很有必要和借鑒指導(dǎo)價值[3-4]。本研究擬嘗試將中醫(yī)類規(guī)培學(xué)員在針灸科規(guī)培階段引入 PBL＋CBL教學(xué)法，并與傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法比較，觀察兩種教學(xué)法對其臨床能力的影響及效果比較，現(xiàn)介紹如下。

1 研究資料

選取2015級和2016級進入黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院針灸科規(guī)培的住院醫(yī)師 72名和專碩研究生72名，隨機分為試驗組和對照組，每組72名(住院醫(yī)師36名，專碩研究生36名)。試驗組年齡(25±2)歲;男 25名，女 47名;研究生考研中醫(yī)綜合初試成績(220.67±20.45)分;住院醫(yī)師規(guī)培報考成績(170.37±23.45)分。對照組年齡(26±2)歲;男 27名，女 45名;研究生考研中醫(yī)綜合初試成績(223.78±19.38)分;住院醫(yī)師規(guī)培報考成績(168.69±21.89)分。兩組年齡、性別、研究生考研初試成績、住院醫(yī)師規(guī)培報考成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2 研究方法

根據(jù)國家規(guī)培教學(xué)大綱針灸科規(guī)培部分的要求，由具有豐富教學(xué)經(jīng)驗的針灸科臨床一線副主任醫(yī)師直接授課帶教，并且?guī)Ы汤蠋燁A(yù)先對教學(xué)內(nèi)容進行知識培訓(xùn)，在帶教老師、教學(xué)內(nèi)容與教學(xué)時數(shù)均相同的前提下，分別對上述兩組規(guī)培學(xué)員實施不同的教學(xué)方法。

2.1 對照組

采用LBL傳統(tǒng)教學(xué)法。先由副主任醫(yī)師帶教老師帶領(lǐng)規(guī)培學(xué)員在患者床旁介紹主要病史、示教體征，然后回到示教室以PPT為主要形式講授理論課、結(jié)合現(xiàn)場教師提問和學(xué)生回答的方式授課，允許學(xué)生相互討論、補充，最后由指導(dǎo)教師總結(jié)點評。

2.2 試驗組

采用PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法[5]。按照PBL聯(lián)合CBL教學(xué)程序及規(guī)培教學(xué)大綱，教師帶教前協(xié)作完成。通常以6個學(xué)生為一個學(xué)習小組，每個小組配備1名副主任醫(yī)師帶教。上課前1周，帶教教師通過微信群先提出關(guān)于本規(guī)培科室常見病、優(yōu)勢病種的有關(guān)問題，讓學(xué)生查閱相關(guān)文獻，以及利用網(wǎng)絡(luò)尋找答案。帶教老師根據(jù)要進行的教學(xué)內(nèi)容在科室尋找搜集真實典型的病例，結(jié)合教學(xué)目標適當修改并有兩個核心問題，①患者最可能的初步診斷是什么?診斷依據(jù)是什么?還需作什么檢查?②作為臨床醫(yī)師應(yīng)如何處理?針灸、中西醫(yī)治療原則和方法有哪些?。規(guī)培學(xué)員對典型病例患者進病區(qū)詢問病史、體格檢查，并提出想要的輔助檢查結(jié)果，由帶教老師告知相關(guān)診斷和治療結(jié)果。隨后，學(xué)生進行分組討論與實際操作。下次上課先由規(guī)培學(xué)員代表發(fā)言回答上次教師提出的問題，其余規(guī)培醫(yī)生可補充，最后由教師總結(jié)，點評案例。

3 研究效果

3.1 考核與問卷調(diào)查

3.1.1 考核方式

參照標準模式對兩組規(guī)培學(xué)員進行病案質(zhì)量(依據(jù)中醫(yī)住院醫(yī)師電子病歷書寫考核評分表)、專業(yè)理論(住院醫(yī)師規(guī)培日?？己藶殚]卷考試)、住院患者病史采集、門診患者處置、操作技能考核，滿分均為 100分，其中病案質(zhì)量評分遵照《黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院病案書寫質(zhì)量評定標準》。

3.1.2 問卷調(diào)查

在針灸科規(guī)培結(jié)束時采用匿名問卷調(diào)查方式對教學(xué)滿意度評價，分為滿意、較滿意、不滿意，最終結(jié)果以滿意百分率體現(xiàn);對帶教老師質(zhì)量評價進行問卷反饋，由規(guī)培學(xué)員按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教老師質(zhì)量評價表打分，分為帶教態(tài)度25分、帶教內(nèi)容25分、教學(xué)方法25分、教學(xué)效果25分共4小項，每1小項分5個考核細則(考核等級為5、4、3、2、1分)，滿分100分;教學(xué)效果調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容包括激發(fā)學(xué)習興趣、提高自學(xué)能力、提高溝通和協(xié)作能力、提高分析和解決問題的能力、培養(yǎng)臨床思維、提高臨床實踐能力，教學(xué)效果分為是、一般和否3個等級。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料比較用卡方檢驗;符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 研究結(jié)果

3.3.1 兩組考核成績比較

試驗組學(xué)生的病案質(zhì)量、專業(yè)理論、住院患者病史采集、門診患者處置、操作技能考核成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組考核成績比較 (±s,分)

表1 兩組考核成績比較 (±s,分)

注:與對照組比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 病案質(zhì)量 專業(yè)理論 門診患者處置 住院患者病史采集 操作技能考核試驗組 72 91.57±1.871) 92.76±1.351) 90.25±1.151) 95.12±1.281) 93.58±0.991)對照組 72 85.65±0.89 86.69±1.59 84.63±2.01 88.48±1.65 84.89±1.38

3.3.2 問卷調(diào)查結(jié)果

本研究發(fā)出調(diào)查問卷(包括教學(xué)滿意度評價表、帶教老師質(zhì)量評價表、教學(xué)效果調(diào)查表)144×3份，回收有效問卷144×3份，回收率為100%。試驗組規(guī)培學(xué)員對于教學(xué)滿意度評價優(yōu)于對照組，試驗組滿意率為75.0%，對照組滿意率為 41.7%(χ2=16.457，P=0.000)。詳見表 2。試驗組在激發(fā)學(xué)習興趣、提高自學(xué)能力、提高溝通和協(xié)作能力、培養(yǎng)臨床思維、提高臨床實踐能力、提高分析和解決問題的能力方面均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。規(guī)培學(xué)員對帶教老師質(zhì)量評價反饋的分數(shù)，試驗組的打分為(92.78±4.66)分，優(yōu)于對照組的(85.01±4.28)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.130，P＜0.05)。詳見表4。

表2 兩組對教學(xué)滿意度調(diào)查反饋結(jié)果比較 [例(%)]

表3 兩組對教學(xué)目的和效果評價比較 (例)

表4 兩組對對帶教老師質(zhì)量評價比較 (±s,分)

表4 兩組對對帶教老師質(zhì)量評價比較 (±s,分)

注:與對照組比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 帶教態(tài)度評分 帶教內(nèi)容評分 教學(xué)方法評分 教學(xué)效果評分 總評分試驗組 72 23.12±1.78 22.45±2.21 23.38±1.82 21.98±1.89 92.78±4.661)對照組 72 21.56±2.01 21.38±2.13 21.06±2.25 20.79±2.31 85.01±4.28

4 討論

當前我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)剛起步，大多數(shù)中醫(yī)醫(yī)院仍采用傳統(tǒng)教學(xué)方法進行規(guī)培教學(xué)，但傳統(tǒng)教學(xué)法很難勝任新形勢下醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)，探索高效的教學(xué)方法是一個全新且急需研究解決的課題。PBL教學(xué)法于1969年由美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows創(chuàng)立，是“基于問題的學(xué)習”的教育方式，以學(xué)生為中心，有利于調(diào)動學(xué)生積極性，培養(yǎng)主動解決問題的能力，從而成為醫(yī)學(xué)教育中較流行的教學(xué)法[6-7]。CBL教學(xué)法是由美國哈佛大學(xué)倡導(dǎo)的一種以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習模式，是指教師通過典型案例，引導(dǎo)學(xué)生積極獨立思考，逐步深入地對問題進行分析討論，以此來獲得最佳解決方案的一種教學(xué)方法[8]。LBL教學(xué)法是“基于講授的學(xué)習”的傳統(tǒng)教學(xué)方式，主要以教師為主體，對基本理論和概念講解較為全面，強調(diào)知識的系統(tǒng)化和完整性;但 LBL教學(xué)法使學(xué)生被動接受，學(xué)習積極性受損，難以培養(yǎng)具有獨立思考臨床思維綜合能力的學(xué)生[9]。而規(guī)培以提高住院醫(yī)師的臨床實踐技能等綜合能力為主要目的，為國家培養(yǎng)出有全面醫(yī)學(xué)背景的合格醫(yī)生。鑒于傳統(tǒng)教學(xué)的弊端，PBL＋CBL聯(lián)合教學(xué)法被逐漸應(yīng)用到國內(nèi)外臨床教學(xué)院校的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中[8，10]。王艷等[8]認為PBL＋CBL聯(lián)合教學(xué)法為住院醫(yī)師規(guī)培提供了有針對性的學(xué)習模式，兩種方法的結(jié)合彌補了當下規(guī)培教學(xué)方法的不足，有助于未來優(yōu)秀的臨床醫(yī)生所應(yīng)具備的臨床綜合能力培養(yǎng)。

目前，國內(nèi)相關(guān)中醫(yī)院校的部分學(xué)者嘗試將 PBL教學(xué)法或CBL教學(xué)法應(yīng)用到針灸專業(yè)的《針灸學(xué)》[11-12]《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[13《]針灸治療學(xué)》[14]及《刺法灸法學(xué)》[15-16]等主干課程教學(xué)中，均認為優(yōu)于傳統(tǒng)的LBL教學(xué)法，相關(guān)成果發(fā)表在國內(nèi)針灸方面的主流期刊《中國針灸》[11，13，16]《上海針灸雜志》[14-15]以及中醫(yī)類中文核心期刊《時珍國醫(yī)國藥》[12]上。熊俊等[17]認為《針灸治療學(xué)》比較適合PBL教學(xué)模式，探索針灸PBL教學(xué)設(shè)計與實施若干問題并提供很好建議;茅駿霞等[18]認為CBL教學(xué)法符合針灸學(xué)實踐性強的學(xué)科特點，值得推廣。以腰椎間盤突出癥單病種教學(xué)為例，相較于 LBL教學(xué)法，樊遠志等[19]發(fā)現(xiàn)PBL教學(xué)法有較大的優(yōu)越性，更符合臨床教學(xué)實際。蔡榮林等[20]認為以崗位勝任力為導(dǎo)向，構(gòu)建多元化考核評價體系，有助于提高教學(xué)質(zhì)量。針灸療法越來越受到國內(nèi)外患者的歡迎及國內(nèi)外相關(guān)疾病新指南的認可，同時針灸科作為中醫(yī)院的主要科室和特色優(yōu)勢科室，必然要承擔起中醫(yī)規(guī)培的教學(xué)重任，中醫(yī)規(guī)培教學(xué)不能流于形式，不是將采用傳統(tǒng)教學(xué)形式的本科畢業(yè)實習帶教重來一遍，更高層次的人才培養(yǎng)就需要更先進的教學(xué)理念。本課題通過中醫(yī)類規(guī)培學(xué)員在針灸科規(guī)培進一步驗證了 PBL＋CBL聯(lián)合教學(xué)法使規(guī)培學(xué)員對于教學(xué)滿意度評價、對帶教老師質(zhì)量評價以及教學(xué)效果評價優(yōu)于傳統(tǒng) LBL教學(xué)法，采用PBL＋CBL教學(xué)法使規(guī)培學(xué)員的病案質(zhì)量、專業(yè)理論、住院患者病史采集、門診患者處置、操作技能考核成績高于采用LBL教學(xué)法，PBL＋CBL聯(lián)合教學(xué)法在激發(fā)學(xué)習興趣、提高自學(xué)能力、提高溝通和協(xié)作能力、培養(yǎng)臨床思維、提高臨床實踐能力以及提高分析和解決問題的能力等方面也明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的 LBL教學(xué)法，是勝任于提高中醫(yī)類規(guī)培學(xué)員在針灸科規(guī)培的臨床綜合能力的教學(xué)模式探索。本結(jié)果可能跟專碩學(xué)生參加過研究生考試或規(guī)培學(xué)員參加過規(guī)培選拔考試的系統(tǒng)復(fù)習有關(guān)，這些考試對針灸學(xué)內(nèi)容掌握要求高，再加上他們在大五畢業(yè)實習和本科課間實習等都接受過針灸學(xué)的LBL教學(xué)，所以不希望在規(guī)培時繼續(xù)重復(fù)已經(jīng)掌握的針灸知識，希望能真正學(xué)到針灸臨床有用的知識。疾病譜在改變，培養(yǎng)他們掌握學(xué)習近年來針灸的最新成果以改進技術(shù)，所以PBL＋CBL教學(xué)法在針灸科規(guī)培教學(xué)取得更好結(jié)果。筆者通過針灸科規(guī)培時教學(xué)模式的改進和探索，期待為中醫(yī)類規(guī)培教學(xué)帶來借鑒和啟發(fā)，為祖國中醫(yī)事業(yè)發(fā)展而更好地培養(yǎng)優(yōu)秀人才。雖然PBL＋CBL教學(xué)法在針灸科取得一定效果，但中醫(yī)教育有自己的規(guī)律和特色，不能全盤照搬國外教學(xué)經(jīng)驗，下一步繼續(xù)從針灸科開始摸索將 PBL＋CBL教學(xué)法與我國實際結(jié)合的辦法和尋找讓 PBL＋CBL教學(xué)法更適合我國國情的手段很有必要，比如，將跟隨退休返聘的全國名老中醫(yī)或省級名中醫(yī)中針灸方面的老專家或老教授出診時間作為針灸科規(guī)培時的跟師學(xué)習時間，因為非針灸專業(yè)的規(guī)培學(xué)員要學(xué)好針灸臨床技能就需要有跟名師過程，在傳承中創(chuàng)新和發(fā)揚。總之，筆者認為PBL＋CBL教學(xué)法聯(lián)合了兩者的優(yōu)點，能顯著提高學(xué)員的臨床綜合能力，應(yīng)成為我國規(guī)培教學(xué)方法的主流之一。