王 麗，任國平，沈 朋

2018年中國癌癥數(shù)據(jù)報告顯示，乳腺癌發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的首位，且呈逐年上升趨勢[1]。目前乳腺癌治療除外科手術(shù)和常規(guī)化療外，比較特異的治療方法包括抗雌激素治療、HER-2的靶向治療及抗PD-1的免疫療法。ER和PR在乳腺癌中的作用機(jī)制已經(jīng)較為完善，臨床抗雌激素的治療手段也較為成熟。AR與ER、PR有著相似結(jié)構(gòu)，且在浸潤性乳腺癌中有較高的陽性率。有研究發(fā)現(xiàn)AR表達(dá)與乳腺癌患者總生存(overall survival, OS)和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存(distant metastasis-free survival, DMFS)相關(guān)，與ER的表達(dá)無關(guān)[2]。也有研究表明AR表達(dá)在ER+和ER-兩類乳腺癌中預(yù)后作用不同，ER+乳腺癌中，AR可以顯著改善患者的OS和DMFS；在ER-患者中則與更差的預(yù)后相關(guān)[3]。由此可見AR在乳腺癌中的表達(dá)與預(yù)后意義尚存爭議。本文檢測乳腺癌組織中AR的表達(dá)，探討AR表達(dá)與臨床病理特征的相關(guān)性及預(yù)后意義，為臨床制定基于AR的靶向個體化精準(zhǔn)治療提供更多依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2015～2017年浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院確診并行根治術(shù)的浸潤性乳腺癌632例，篩除31例術(shù)前行新輔助化療、5例男性及12例特殊類型患者，最終584例納入實驗?；颊呔鶠榕?，組織學(xué)類型均為非特殊型浸潤性乳腺癌，且術(shù)前均未行放、化療及內(nèi)分泌治療。

1.2 方法

1.2.1免疫組化 一抗AR、ER、PR、Ki-67及HER-2單克隆抗體購自北京中杉金橋公司。免疫組化染色采用EnVision法，具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。AR、ER、PR、Ki-67陽性定位于細(xì)胞核，HER-2陽性定位于細(xì)胞膜。陽性標(biāo)準(zhǔn)：將1%作為ER、PR陽性臨界值。使用10%作為AR陽性的臨界值。將>10%浸潤癌細(xì)胞呈強(qiáng)、完整且均勻的細(xì)胞膜染色(3+)定義為HER-2陽性；無陽性著色或≤10%的浸潤癌細(xì)胞呈不完整、微弱的細(xì)胞膜染色(0)及>10%的浸潤性癌細(xì)胞呈不完整、微弱的細(xì)胞膜染色(1+)定義為陰性；>10%的浸潤性癌細(xì)胞呈弱～中等強(qiáng)度且完整的細(xì)胞膜染色或≤10%的浸潤性癌細(xì)胞呈強(qiáng)而完整的細(xì)胞膜染色定義為不確定(2+)。

1.2.2FISH檢測 對HER-2免疫組化結(jié)果不確定(2+)病例進(jìn)一步行FISH檢測(北京金菩嘉公司)，根據(jù)HER-2基因有無擴(kuò)增分別納入HER-2陽性、陰性組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，連續(xù)變量組間比較應(yīng)用t檢驗，分類變量組間比較應(yīng)用χ2檢驗。多因素分析應(yīng)用Logistics回歸分析，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.4 Kmplot數(shù)據(jù)庫在線生存分析采用在線生存分析工具Kmplot數(shù)據(jù)庫(www.kmplot.com)評估6 234例乳腺癌患者的54 675個基因表達(dá)數(shù)據(jù)，平均隨訪69個月。數(shù)據(jù)來源于GEO、EGA和TCGA。數(shù)據(jù)庫由PostgreSQL服務(wù)器處理，計算95%CI和Log-rankP值，采用Kaplan-Meier生存曲線對ER+和ER-兩組浸潤性乳腺癌進(jìn)行比較，分析AR表達(dá)與預(yù)后的關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征本組乳腺癌患者年齡26～90歲，平均(53.38±11.47)歲。采用美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)第8版標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期：Ⅰ期232例(39.7%)，Ⅱ期273例(46.7%)，Ⅲ期79例(13.5%)；依據(jù)WHO(2012)乳腺癌分類的分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級52例(8.9%)，Ⅱ級236例(40.4%)，Ⅲ級296例(50.7%)；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者205例(35.1%)，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者379例(64.9%)。依據(jù)2013年StGallen國際共識進(jìn)行免疫組化替代分型：管腔A型102例(17.5%)，管腔B型325例(55.7%)，HER-2過表達(dá)型71例(12.1%)，三陰型86例(14.7%)。

2.2 免疫表型及AR表達(dá)584例乳腺癌組織中，AR陽性505例(86.5%)，ER陽性422例(72.3%)，PR陽性381例(65.2%)，HER-2陽性159例(27.2%)，Ki-67增殖指數(shù)≥20%492例(84.2%)。單因素分析結(jié)果顯示，AR表達(dá)與患者年齡、腫塊直徑、WHO分級、分子分型及ER、PR、HER-2狀態(tài)、Ki-67增殖指數(shù)有關(guān)(P<0.05，表1)。AR表達(dá)與患者月經(jīng)狀態(tài)、手術(shù)方式、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無關(guān)(P>0.05，表1)。多因素Logistics回歸分析顯示，AR表達(dá)與患者年齡、WHO分級、ER狀態(tài)、HER-2狀態(tài)有關(guān)(P<0.05，表2)。

2.3 AR表達(dá)與乳腺癌患者的預(yù)后分析Kaplan-Meier生存分析及Log-rank檢驗結(jié)果顯示，在ER+乳腺癌組，AR+患者的無復(fù)發(fā)生存(relapse free survival, RFS)、OS、DMFS明顯高于AR-者(P<0.05，圖1)。在ER-乳腺癌組，AR+患者的RFS、OS、DMFS明顯低于AR-者(P<0.05，圖2)。

表1 AR表達(dá)與乳腺癌臨床病理特征的單因素分析[n(%)]

表2 乳腺癌中AR表達(dá)與臨床病理特征的多因素Logistics回歸分析

3 討論

AR屬于核受體甾族化合物家族成員，基因定位于X染色體Xq11.2-q12。ER、PR在乳腺癌預(yù)后和內(nèi)分泌治療靶點方面的價值已明確，而與ER、PR有著相似結(jié)構(gòu)的AR在乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展中扮演的生物學(xué)角色尚不明確。近年隨著對乳腺癌研究的不斷深入，AR在乳腺癌中的表達(dá)情況的研究亦逐漸增多。本組對584例乳腺癌患者資料進(jìn)行分析，ER+乳腺癌中的AR陽性率遠(yuǎn)高于ER-者，且AR的表達(dá)與ER呈正相關(guān)，與國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報道結(jié)果一致[2,4]。預(yù)后相關(guān)性的研究中有文獻(xiàn)報道不考慮ER狀態(tài)，AR表達(dá)水平與較好的預(yù)后指標(biāo)如年齡相對較大、腫塊較小等相關(guān)[5]；AR高表達(dá)者的OS高于AR低表達(dá)者[6]。本組實驗單因素分析結(jié)果顯示，AR高表達(dá)與較低的組織學(xué)分級有關(guān)，表現(xiàn)為Ⅲ級組中AR的陽性率顯著低于Ⅰ+Ⅱ級組；多因素回歸分析顯示，AR表達(dá)與患者年齡呈正相關(guān)，提示在未進(jìn)行乳腺癌分類情況下，AR表達(dá)水平與較好的預(yù)后指標(biāo)相關(guān)。也有學(xué)者提出AR的表達(dá)及生物學(xué)功能在ER+和ER-乳腺癌中差異有顯著性[7]，應(yīng)分類進(jìn)行評估。

圖1 A.ER陽性乳腺癌組AR表達(dá)與患者總生存期的關(guān)系;B.ER陽性乳腺癌組AR表達(dá)與患者無復(fù)發(fā)生存期的關(guān)系;C.ER陽性乳腺癌組AR表達(dá)與患者無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存期的關(guān)系

圖2 A.ER陰性乳腺癌組AR表達(dá)與患者總生存期的關(guān)系;B.ER陰性乳腺癌組AR表達(dá)與患者無復(fù)發(fā)生存期的關(guān)系;C.ER陰性乳腺癌組AR表達(dá)與患者無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存期的關(guān)系

本實驗ER+組乳腺癌AR的陽性率顯著高于ER-組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。生存分析結(jié)果顯示，ER+/AR+組患者的RFS、OS、DMFS明顯高于ER+/AR-組。實驗發(fā)現(xiàn)AR表達(dá)與ER狀態(tài)相關(guān)，且在ER+乳腺癌中AR表達(dá)與較好的預(yù)后相關(guān)；其可能機(jī)制是AR與ER在乳腺癌中存在信號串?dāng)_作用，如AR的N末端能與ER配體結(jié)合域結(jié)合；AR與ER有共同的激活蛋白等，從而降低ER活性、抑制乳腺癌細(xì)胞生長[8]。此外，ER+乳腺癌中AR可直接刺激帶有雙向啟動子的腫瘤抑制因子PTEN的表達(dá)，從而導(dǎo)致乳腺癌細(xì)胞凋亡和抑制p53/p73介導(dǎo)的轉(zhuǎn)錄激活進(jìn)而抑制腫瘤的生長[9]。

本實驗中ER-乳腺癌包括HER-2過表達(dá)型及三陰型。本組實驗結(jié)果顯示，AR表達(dá)與HER-2過表達(dá)呈正相關(guān)，而HER-2陽性患者一般預(yù)后較差，因此AR表達(dá)在HER-2過表達(dá)型乳腺癌中與不良預(yù)后相關(guān)，生存分析結(jié)果與這一結(jié)論相符。Pietri等[10]研究證實AR在HER-2過表達(dá)型乳腺癌中促癌作用的具體作用機(jī)制是AR通過上調(diào)Wnt7B的表達(dá)，引起Wnt/β-catenin活化，并與AR共同作用，刺激HER3與HER-2形成異二聚體，AR與異二聚體信號通路形成正反饋環(huán)，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖；此外AR也可通過異二聚體活化PI3K/AKT通路，激活細(xì)胞增殖過程中所需轉(zhuǎn)錄位點，促進(jìn)AR靶基因MYC的轉(zhuǎn)錄活性，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長增殖。AR在三陰型乳腺癌中的陽性率為44.2%，與其他亞型乳腺癌表達(dá)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但未能進(jìn)入多因素Logistics回歸分析。文獻(xiàn)報道AR在三陰型乳腺癌中的陽性率差異較大，從7%～75%不等[11]。在預(yù)后相關(guān)方面，亦有不同研究結(jié)果[12-13]。分析導(dǎo)致差異的可能原因是三陰型乳腺癌屬于高度異質(zhì)性腫瘤，具有多種分子亞型，每種亞型均有不同的臨床病理學(xué)特征、藥理靶向途經(jīng)[14]以及在三陰型乳腺癌的篩選中，病例數(shù)量差異較大及不同的研究者對ER、PR、HER-2陰性的判讀存在一定差異。因此目前AR作為單一評價三陰型乳腺癌的預(yù)后指標(biāo)意義尚存爭議，后續(xù)需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并依據(jù)Lehmann四分型[14]細(xì)分亞型進(jìn)行深入探究。

鑒于AR在ER+和ER-兩類乳腺癌中的作用機(jī)制及生物學(xué)功能的差異，目前認(rèn)為ER+乳腺癌可以激活A(yù)R來抑制乳腺癌的進(jìn)展，尤其是常規(guī)治療效果不佳或者耐藥的患者。有臨床試驗表明，皮下植入雄激素緩釋劑不僅能夠改善由于雄激素缺乏所致的不良癥狀，而且能夠預(yù)防乳腺癌的復(fù)發(fā)[15]。在ER-乳腺癌中，針對HER-2過表達(dá)型乳腺癌治療策略建議為聯(lián)合抗AR與抗HER-2治療。三陰型乳腺癌患者，由于無相應(yīng)的治療靶點，病死率較高，而AR在三陰型乳腺癌中的表達(dá)提示其作為該類腫瘤潛在治療靶位的可能。目前許多藥物性AR抑制劑如比卡魯胺和恩扎魯胺已被應(yīng)用在三陰型乳腺癌治療中，多項實驗證明其能夠有效抑制AR+三陰型乳腺癌細(xì)胞增殖、減慢腫瘤生長速度，臨床試驗也證實其有效的臨床受益率和良好的藥物耐受性，能顯著提高患者生存期[16-17]。

綜上所述，AR在ER+和ER-乳腺癌發(fā)生、發(fā)展中的生物學(xué)功能有明顯差異，ER+/AR+乳腺癌患者相較于ER-/AR+者，有更好的預(yù)后。此外，AR能夠與多種分子及信號通路相互作用，促進(jìn)或抑制腫瘤細(xì)胞的生長，其中的作用機(jī)制尚未完全闡明，如何更好的識別可能對AR靶向治療受益的患者以及合理地制定個體化治療方案，仍需對AR在乳腺癌中作用機(jī)制的深入研究、大量的體外和體內(nèi)實驗及大樣本臨床病例研究來驗證與支持。