鹽酸多巴酚丁胺或左西孟旦治療急性心力衰竭的臨床效果及對(duì)血清腦利鈉肽、尿酸的影響觀察

朱洪新，王 皓，霍建鳳，王 濤

急性心力衰竭(acute heart failure， AHF)是臨床常見(jiàn)急癥，若不給予及時(shí)、恰當(dāng)救治可危及患者生命[1]。近年AHF發(fā)病率逐漸上升，由于其臨床治療難度大，診療費(fèi)用昂貴，給患者及其家屬造成了巨大負(fù)擔(dān)。目前AHF主要采用藥物治療，其中鹽酸多巴酚丁胺作為傳統(tǒng)正性肌力藥物，在增強(qiáng)AHF患者心肌收縮力的同時(shí)會(huì)使心肌耗氧量增大，Ca2+超載，損害心肌功能[2]。有研究表明，左西孟旦可通過(guò)增加心肌舒張速度而調(diào)節(jié)左心室舒張功能，避免了傳統(tǒng)正性肌力藥物因Ca2+超載而對(duì)舒張功能產(chǎn)生的不良作用[3-4]。本研究探討鹽酸多巴酚丁胺或左西孟旦治療AHF的臨床效果及對(duì)血清腦利鈉肽(brain natriuretic peptide， BNP)、尿酸的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2017年5月—2019年5月收治的78例AHF作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法的不同，分為鹽酸多巴酚丁胺組和左西孟旦組，每組各39例。鹽酸多巴酚丁胺組男23例，女16例；年齡55～79(63.82±9.11)歲；心率79～110(91.18±14.36)/min；發(fā)病時(shí)間6 h～2 d(1.30±0.46)d；原發(fā)疾病為肥厚型心肌病15例，擴(kuò)張型心肌病11例，冠心病9例，其他4例。左西孟旦組男25例，女14例；年齡55～78(61.83±9.47)歲；心率77～108(91.76±15.22)/min；發(fā)病時(shí)間4 h～3 d(1.38±0.50)d；原發(fā)疾病為肥厚型心肌病16例，冠心病11例，擴(kuò)張型心肌病10例，其他2例。兩組性別、年齡、心率等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和(或)其家屬知悉本研究?jī)?nèi)容且簽署知情同意書(shū)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合AHF診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction， LVEF)≤40%；③左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter， LVDD)≥60 mm；④配合治療，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重肝、腎功能衰竭；②急性心肌梗死；③嚴(yán)重心律失常、心包病變、瓣膜性疾病；④急、慢性感染性疾病及嚴(yán)重阻塞性肺疾??；⑤嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂；⑥對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏；⑦妊娠期女性；⑧伴有精神疾病或昏迷。

1.3治療方法 所有患者均予血壓、血糖、超聲心動(dòng)圖等檢查，同時(shí)根據(jù)患者具體情況給予常規(guī)治療，包括吸氧、利尿、口服硝酸酯類(lèi)藥物等。在上述常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，鹽酸多巴酚丁胺組予以2.0 μg/(kg·min)的鹽酸多巴酚丁胺注射液(山東方明藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20053297)靜脈泵注，根據(jù)患者反應(yīng)適當(dāng)調(diào)整劑量，若患者耐受性較好，在用藥1 h后可增加至4.0 μg/(kg·min)，給藥時(shí)間持續(xù)24 h。左西孟旦組則給予左西孟旦注射液(齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100043)12 μg/kg靜脈滴注，靜脈滴注10 min后以0.1 μg/(kg·min)經(jīng)靜脈泵注給藥，給藥開(kāi)始30～60 min密切觀察患者反應(yīng)，若反應(yīng)過(guò)度(低血壓、心動(dòng)過(guò)速)可將滴注速率降至0.05 μg/(kg·min)或終止治療；若耐受性較好，靜脈泵注2 h后可增加至0.2 μg/(kg·min)，持續(xù)給藥24 h。兩組均治療7 d。

1.4觀察指標(biāo) 觀察治療后臨床效果，檢測(cè)治療前后心功能相關(guān)指標(biāo)[LVEF、左心室收縮末期容積(left ventricular end-systolic volume， LVESV)、左心室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume， LVEDV)及每搏輸出量(stroke volume， SV)]、BNP、血清炎性因子相關(guān)指標(biāo)[白細(xì)胞介素-6(interleukin-6， IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α， TNF-α)]、尿酸及血清K+、Na+水平變化，記錄治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

臨床治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]：①顯效：紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)降低≥2級(jí)；②有效：NYHA心功能分級(jí)降低≥1級(jí)但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)；③無(wú)效：NYHA心功能分級(jí)未降低或病情加重?？傆行?顯效+有效。

采用彩色超聲診斷儀(GE，Vivid E9)檢測(cè)LVEF、LVESV、LVEDV及SV。兩組均于治療前后采集空腹靜脈血5 ml，以1500 r/min的速度分離血清，留取上清液并放置于-70℃冰箱中保存待檢，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)BNP，試劑盒由上海雅吉生物科技有限公司提供；采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)IL-6，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)TNF-α，IL-6及TNF-α檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自深圳晶美生物工程公司；利用全自動(dòng)生化分析儀(優(yōu)利特，URIT-8021A)測(cè)定尿酸、K+、Na+水平。

2 結(jié)果

2.1臨床治療效果比較 與鹽酸多巴酚丁胺組比較，左西孟旦組治療后總有效率升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.044，P=0.044)，見(jiàn)表1。

表1 采用不同治療方法的急性心力衰竭兩組治療后臨床效果比較[例(%)]

2.2心功能相關(guān)指標(biāo)比較 兩組治療前LVEF、LVESV、LVEDV、SV及治療后LVESV、LVEDV水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與鹽酸多巴酚丁胺組治療后比較，左西孟旦組治療后LVEF、SV水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；與本組治療前比較，兩組治療后LVEF、SV水平升高，LVESV、LVEDV水平降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(鹽酸多巴酚丁胺組：t=3.163、P=0.002，t=2.015、P=0.048，t=1.999、P=0.049，t=2.917、P=0.005；左西孟旦組：t=9.316、P<0.001，t=3.626、P=0.001，t=3.708、P<0.001，t=2.280、P=0.025)。見(jiàn)表2。

表2 采用不同治療方法的急性心力衰竭兩組治療前后心功能相關(guān)指標(biāo)比較

2.3血清BNP及炎性因子相關(guān)指標(biāo)比較 兩組治療前血清BNP、IL-6、TNF-α水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與鹽酸多巴酚丁胺組治療后比較，左西孟旦組治療后血清BNP、IL-6、TNF-α水平下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)；與本組治療前比較，兩組治療后血清BNP、IL-6、TNF-α水平下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(鹽酸多巴酚丁胺組：t=15.889、P<0.001，t=2.063、P=0.043，t=5.588、P<0.001；左西孟旦組：t=34.971、P<0.001，t=3.444、P=0.001，t=7.957、P<0.001)。見(jiàn)表3。

2.4血清尿酸及K+、Na+水平比較 兩組治療前血清尿酸、K+、Na+及治療后血清K+、Na+水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與鹽酸多巴酚丁胺組治療后比較，左西孟旦組治療后血清尿酸水平下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；與本組治療前比較，兩組治療后血清尿酸水平下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(鹽酸多巴酚丁胺組：t=10.675，P<0.001；左西孟旦組：t=20.190，P<0.001)。見(jiàn)表4。

表3 采用不同治療方法的急性心力衰竭兩組治療前后血清BNP及炎性因子相關(guān)指標(biāo)比較

表4 采用不同治療方法的急性心力衰竭兩組血清尿酸及K+、Na+水平比較

2.5不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.040，P=0.841)，見(jiàn)表5。所有患者不良反應(yīng)在停藥或予以相應(yīng)處理后均消失或明顯緩解，未影響治療進(jìn)程。

表5 采用不同治療方法的急性心力衰竭兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

AHF的常見(jiàn)病因包括急性缺血、感染、中毒導(dǎo)致的直接心肌細(xì)胞損傷或壞死、急性瓣膜功能不全及急性心包壓塞[7]，病情進(jìn)展快，預(yù)后差，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[8]。臨床常采用正性肌力藥物、血管擴(kuò)張劑和利尿劑等治療AHF[9]。尋找安全、有效的藥物治療AHF具有重要意義。鹽酸多巴酚丁胺和左西孟旦是臨床常用的正性肌力藥物[10]。鹽酸多巴酚丁胺通過(guò)激動(dòng)β1受體發(fā)揮作用，具有很強(qiáng)的正性肌力效應(yīng)；左西孟旦是一種鈣增敏劑，可與心肌細(xì)肌絲上的肌鈣蛋白C結(jié)合，使肌鈣蛋白C與Ca2+復(fù)合物的構(gòu)象更加穩(wěn)定且不增加Ca2+濃度。湯秀英等[11]研究顯示，長(zhǎng)期使用鹽酸多巴酚丁胺可增加心力衰竭患者心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)使耐藥性增高，導(dǎo)致患者預(yù)后較差，提示鹽酸多巴酚丁胺的臨床治療總有效率較低可能與其耐藥性有關(guān)，表明臨床治療AHF可優(yōu)先選用左西孟旦。本研究發(fā)現(xiàn)，左西孟旦組治療后總有效率顯著高于鹽酸多巴酚丁胺組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；左西孟旦組、鹽酸多巴酚丁胺組治療后LVEF、LVESV、LVEDV、SV較治療前明顯改善。王磊[12]通過(guò)對(duì)比左西孟旦、米力農(nóng)和多巴酚丁胺的臨床療效、血清學(xué)相關(guān)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)左西孟旦有利于調(diào)節(jié)心肌神經(jīng)內(nèi)分泌過(guò)度激活、阻止心肌重構(gòu)，治療失代償心力衰竭(ADHF)的臨床效果優(yōu)于米力農(nóng)和多巴酚丁胺，與本研究結(jié)果一致。表明左西孟旦相較于鹽酸多巴酚丁胺緩解AHF患者癥狀、改善其心功能相關(guān)指標(biāo)效果更加顯著。

BNP結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、半衰期長(zhǎng)，是目前臨床公認(rèn)的一種心力衰竭標(biāo)志物，其水平與NYHA心功能分級(jí)密切相關(guān)[13]。AHF發(fā)生后，血清BNP水平會(huì)明顯高于正常值，并隨著病情加重而升高[14]。尿酸是嘌呤代謝產(chǎn)物，主要經(jīng)腎臟排出[15]。有研究表明，尿酸水平可能是AHF患者的一種預(yù)后標(biāo)志物[16]。有報(bào)道指出，BNP與尿酸聯(lián)合檢測(cè)是AHF短期不良心血管事件發(fā)生的有效預(yù)測(cè)標(biāo)志物[17-18]。本研究結(jié)果顯示，左西孟旦組、鹽酸多巴酚丁胺組治療后血清BNP、炎性因子相關(guān)指標(biāo)及尿酸水平較本組治療前均有所下降，但左西孟旦組下降更為顯著。王保才等[19]研究顯示，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用左西孟旦可有效降低ADHF患者血清IL-6等炎性因子水平，與本研究結(jié)論一致，提示左西孟旦可能通過(guò)改善炎性因子水平緩解組織損傷，從而提升預(yù)后質(zhì)量。此外，姚瑞等[20]研究報(bào)道，左西孟旦較多巴酚丁胺更能有效降低ADHF患者BNP水平，與本研究結(jié)論一致，亦從心功能血清標(biāo)志物角度反映了左西孟旦在改善患者心功能方面效果更優(yōu)。本研究?jī)山M治療期間均出現(xiàn)不良反應(yīng)，但癥狀輕微，且不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明左西孟旦治療AHF患者未明顯增加安全風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，左西孟旦較鹽酸多巴酚丁胺治療AHF的臨床效果好，有利于降低BNP及尿酸水平，且安全性較高。