王美，郝軍鋒

(廣州市民政局精神病院, 廣東廣州 510430)

重性精神疾病是指精神活動(dòng)嚴(yán)重受損導(dǎo)致對(duì)自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實(shí)不能完整辨認(rèn)，或者不能控制自身行為的精神疾?。皇且粋€(gè)管理概念，是一組特殊疾病的統(tǒng)稱，屬于需要發(fā)病報(bào)告的“嚴(yán)重精神障礙”[1]。近年來重型精神障礙患者肇事肇禍引起的治安案件亦有逐漸增多的趨勢，相關(guān)報(bào)道顯示重性精神病患者肇事肇禍發(fā)生率為22.10%[2]。根據(jù)《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》第二十八條及第三十條[3]，該類人員必須由公安部門人員送至當(dāng)?shù)刂付ň裥l(wèi)生機(jī)構(gòu)接受診治。在強(qiáng)制住院的環(huán)境體系下，倫理和患者的人權(quán)等方面容易受到質(zhì)疑和挑戰(zhàn)，處理該類患者權(quán)利的保護(hù)與權(quán)利的限制的關(guān)系是一個(gè)極大的難題[4]。遵循精神康復(fù)的功能訓(xùn)練、全面康復(fù)、重返社會(huì)、提高生活質(zhì)量等四大原則[5]，他們?cè)诮邮軓?qiáng)制性生物性干預(yù)的同時(shí)，也同樣應(yīng)該得到包括生物學(xué)治療、心理學(xué)介入、院內(nèi)康復(fù)訓(xùn)練等全方位的干預(yù)。然而鮮有針對(duì)強(qiáng)制性住院治療的肇事肇禍精神病患者進(jìn)行綜合干預(yù)方面的報(bào)道?，F(xiàn)就我院強(qiáng)制醫(yī)療病區(qū)綜合干預(yù)的開展情況報(bào)道如下；

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

選取廣州市民政局精神病院強(qiáng)制醫(yī)療所2019年3月至2019年9月收治的因肇事肇禍接受強(qiáng)制治療的男性精神病患者共80例，均符合《ICD-10精神與行為障礙分類》診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》第三十條收治標(biāo)準(zhǔn)[3]，排除嚴(yán)重心、腦、肺、肝、腎等軀體疾病。采用隨機(jī)的原則分為研究組和對(duì)照組各40例，兩組在一般人口學(xué)資料如年齡、病程、住院時(shí)長、疾病診斷、受教育程度、職業(yè)及婚姻狀況、既往危害行為、服藥劑量、吸煙情況等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1綜合干預(yù)措施

對(duì)照組給予常規(guī)的藥物治療、安全管理及生活護(hù)理等；研究組則給予綜合性的干預(yù)措施。實(shí)施時(shí)間3個(gè)月。

1.2.1.1成立由精神科醫(yī)生、公安管教、責(zé)任主管護(hù)士、康復(fù)護(hù)士等組成的綜合干預(yù)團(tuán)隊(duì)，對(duì)研究組實(shí)施綜合性護(hù)理措施。

1.2.1.2集體健康教育 由高年資精神科醫(yī)生負(fù)責(zé), 1次/2周, 60分/次左右。主要內(nèi)容為：(1)常見精神病的病因、臨床表現(xiàn)、預(yù)防；(2)常見精神科藥物的功效、常見副作用的鑒別及處理；(3)精神科服藥注意事項(xiàng)比如按照病房順序排隊(duì)服藥并接受醫(yī)護(hù)、公安監(jiān)管人員的監(jiān)督等。

1.2.1.3個(gè)體健康教育 由責(zé)任主管護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行，采用一對(duì)一方式進(jìn)行，對(duì)患者在治療過程中所出現(xiàn)的問題進(jìn)行干預(yù)。主要針對(duì)每個(gè)患者的病情進(jìn)行個(gè)別講解，增加患者對(duì)自己疾病的認(rèn)識(shí)，配合治療,提高依從性。

1.2.1.4法律教育 由公安管教負(fù)責(zé)，采用集中教育模式進(jìn)行，1次/2周，30～40分/次。主要內(nèi)容為：典型案例分享、精神衛(wèi)生法講解、司法鑒定流程的介紹、個(gè)體法律咨詢等。

1.2.1.5心理干預(yù) 由心理治療師負(fù)責(zé)。(1)采取集中講座的形式，講解應(yīng)對(duì)常見應(yīng)激事件的處理方法，1次/2周，30～40分/次；(2)采取一對(duì)一的形式，針對(duì)特殊患者的特殊情況，給與心理支持及情感介入，指導(dǎo)合理應(yīng)對(duì)應(yīng)激、調(diào)整自己的情緒等。

1.2.1.6生活技能訓(xùn)練 由責(zé)任主管護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行。主要訓(xùn)練內(nèi)容包括洗漱、如廁、沐浴更衣等個(gè)人衛(wèi)生、床單元的整理、物品的合理放置、衣著穿戴整潔、居住環(huán)境的衛(wèi)生清潔、遵 守作息時(shí)間，按時(shí) 用餐、排隊(duì)服藥等。

1.2.1.7職業(yè)功能訓(xùn)練 由康復(fù)護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行。主要內(nèi)容包括：(1)有計(jì)劃地開展文娛、作業(yè)與學(xué)習(xí)等活動(dòng), 包括組織患者打牌、下棋、讀書讀報(bào)、練字、寫日記等活動(dòng)；(2)定期帶患者到室外進(jìn)行戶外活動(dòng), 指導(dǎo)患者使用健身器材、組織開展體育項(xiàng)目鍛煉，酌情開展體育項(xiàng)目比賽如體操比賽等，根據(jù)患者的表現(xiàn)予以物質(zhì)和精神獎(jiǎng)勵(lì)。

1.2.2研究工具 采用自制基礎(chǔ)問卷收集患者的一般人口學(xué)資料，采用護(hù)士用簡明精神病量表(N-BPRS)、護(hù)士用住院患者觀察量表(NOSIE-30)、日常生活能力量表(ADL)、住院精神患者社會(huì)功能評(píng)定量表(SSPI)對(duì)病情、日常生活能力、社會(huì)功能等進(jìn)行干預(yù)前后兩次評(píng)估并分析。

1.2.2.1自制基礎(chǔ)問卷 主要包括項(xiàng)目有：患者的年齡、病程、住院時(shí)長、疾病診斷、文化程度、職業(yè)及婚姻狀況、既往危害行為、服藥劑量、吸煙情況等。

1.2.2.2護(hù)士用簡明精神病量表(The Nurse's BPRS,N-BPRS)[6]1978年由美國NIMH的Bigelow和MurPhy編制，適用于住院的成年精神患者。該量表從BPRS發(fā)展而來，將18項(xiàng)增加到26項(xiàng)，采用1-7分的7級(jí)評(píng)分；統(tǒng)計(jì)指標(biāo)有總分和單項(xiàng)分，無因子分；總分越高，病情越重。該量表由經(jīng)過訓(xùn)練的病室護(hù)士評(píng)定。

1.2.2.3護(hù)士用住院患者觀察量表(Nurse's Observation Scale for InPatient Evaluation- 30, NOSIE-30)[7]該量表用于住院的成年精神患者、特別是慢性的精神患者。包含30個(gè)條目，可歸納成因子分、總積極因素分、總消極因素分和總分。7個(gè)因子分即：社會(huì)能力、社會(huì)興趣、精神病表現(xiàn)、個(gè)人整潔、激惹、遲緩 、抑郁。本量表為頻度量表，按照具體現(xiàn)象或癥狀的出現(xiàn)頻度分為 0～4分的5級(jí)評(píng)分法，評(píng)分越高，總體病情越好。

1.2.2.4日常生活能力量表( Activities Daily Living Scale，ADL)[8]ADL共14項(xiàng),包括軀體生活自理量表6項(xiàng)，及工具性生活能力量表8項(xiàng)；采用1～4共4級(jí)評(píng)分；評(píng)定結(jié)果為總分，分量表分或單項(xiàng)分進(jìn)行分析:總分≤14分為正常，≥16分有不同程度的功能下降，最高分56分；單項(xiàng)分1分為正常，2～4分為功能下降；凡有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上單項(xiàng)分≥3分,或總分≥22分為功能有明顯下降。量表總得分越低表明功能越好。

1.2.2.5住院精神患者社會(huì)功能評(píng)定量表(scale of socialfunction in Psychosis inPatients,SSPI)[9]共有12個(gè)條目，按0～4級(jí)評(píng)分，3個(gè)因子，因子1，日常生活能力(含條目1～3)，得分越高患者生活自理能力恢復(fù)越好；因子2，動(dòng)性和交往情況(含條目4～8)，得分越高患者正?；顒?dòng)能力越強(qiáng)、交往狀況越良好；因子3，社會(huì)性活動(dòng)技能(含條目9～12)，得分越高患者的社會(huì)活動(dòng)技能越好。社會(huì)功能缺陷分級(jí)：<18分為重度缺陷，18～28分為中度缺陷，29～38分為輕度缺陷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；計(jì)量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)描述，同組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例/百分率表示，采用方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)資料方面

兩組患者在年齡、病程、疾病診斷、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、精神病家族史、既往攻擊行為史、既往治療情況等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 護(hù)士用簡明精神病量表方面的比較

干預(yù)后兩組病情均有改善，組內(nèi)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后研究組病情改善較對(duì)照組明顯，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表1 一般人口學(xué)資料

表2 護(hù)士用住院患者觀察量表的比較

2.3 護(hù)士用住院患者觀察量表方面的比較

干預(yù)前，兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，研究組各項(xiàng)指標(biāo)均較前明顯改善(P<0.01),對(duì)照組在社會(huì)能力、社會(huì)興趣、個(gè)人整潔等因子分及總積極、總消極、總評(píng)估方面較前有改善(P<0.05)；研究組各項(xiàng)指標(biāo)改善程度較對(duì)照組明顯，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

2.4 日常生活能力量表方面的比較

干預(yù)前兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后研究組較前明顯改善(P<0.01)，對(duì)照組無改善(P>0.05)，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

2.5 住院精神患者社會(huì)功能評(píng)定量表方面的比較

干預(yù)前，兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，研究組各項(xiàng)指標(biāo)均較前明顯改善(P<0.01),對(duì)照組無改善(P>0.05)；兩組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表3 護(hù)士用住院患者觀察量表的比較

表4 日常生活能力量表方面的比較

表5 住院精神患者社會(huì)功能評(píng)定量表的比較

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，精神疾病在我國疾病總負(fù)擔(dān)中排名居首位，約占疾病總負(fù)擔(dān)的20%；截至2017年底，我國在冊(cè)嚴(yán)重精神障礙患者人數(shù)已達(dá)581萬[10]；主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴精神障礙等疾病[1]。我國有大約1600萬重性精神障礙患者，大約 10%的嚴(yán)重精神障礙患者發(fā)生過肇事肇禍行為[11]。肇事是指精神患者不能辨認(rèn)或者不能控制自己行為而違反治安管理?xiàng)l例,后果嚴(yán)重者，包括行兇、毆打他人、致傷、侮辱婦女、妨害交通安全、擾亂公共秩序、妨害社會(huì)治安，以及有自殺和自傷致殘的行為； 肇禍?zhǔn)侵高`反刑法和嚴(yán)重危害社會(huì)治安，包括殺人、放火、爆炸、強(qiáng)奸、搶劫和投毒[12]。重性精神疾病患者嚴(yán)重?cái)_亂公共秩序及社會(huì)穩(wěn)定，同時(shí)危害患者自身及其家庭[10，13]。2013年5月1日《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》正式實(shí)施并于2018年4月27日修正，根據(jù)第二十八條及第三十條規(guī)定，嚴(yán)重精神障礙疑似患者發(fā)生肇事肇禍行為的，其近親屬、所在單位、當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)立即采取措施予以制止，并將其送往醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行精神障礙診斷；診斷明確的嚴(yán)重精神障礙患者發(fā)生肇事肇禍行為的，應(yīng)當(dāng)對(duì)其實(shí)施住院治療。

強(qiáng)制性住院是指“違背患者意志，不同程度限制患者自由，使患者在特定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受一段時(shí)間的觀察、診斷或治療[14]。強(qiáng)制性治療病房管理上“一刀切”，居住環(huán)境狹小封閉、24小時(shí)全方位視頻監(jiān)控、安保人員不定時(shí)檢查巡視、作息時(shí)間嚴(yán)格固定，個(gè)人行為嚴(yán)格限制。該類患者在入院和住院的過程中，多經(jīng)歷“客觀強(qiáng)制措施(Objective Coercive Measures)”，它包括被隔離、鎮(zhèn)靜劑注射和軀體束縛等[15]，也經(jīng)歷了言語及軀體脅迫、低程序正義[16]等，都使患者會(huì)感知到更多的負(fù)性壓力、過程排斥和主觀脅迫感[17]，這種脅迫感對(duì)醫(yī)療聯(lián)盟和患者配合治療的程度都有著消極影響[16]。該類患者入院前多為直接侵犯或影響周圍人的人身財(cái)產(chǎn)安全、毀壞家中財(cái)物甚至是將自己親人致傷或致死，雖因疾病所致，但多數(shù)家屬仍不能理解或原諒患者[18]，故家屬給與的理解及社會(huì)支持明顯不足。總之，強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安全管理要求的限制，入院及住院過程中的非自愿主觀體驗(yàn)，家屬給與患者的照顧、理解及社會(huì)支持嚴(yán)重不足，本身疾病的影響等共同作用，導(dǎo)致該類患者在住院治療康復(fù)過程中出現(xiàn)依從性差、生活能力下降、社會(huì)功能嚴(yán)重減退等問題。

本著“以患者為中心”的理念，對(duì)該類住院患者權(quán)力的保護(hù)與限制兼具尤為重要。我院強(qiáng)制醫(yī)療所于2019年在確保安全的前提下探索針對(duì)肇事肇禍精神患者的綜合干預(yù)的模式，效果明顯。結(jié)果顯示：充分利用醫(yī)療、護(hù)理、心理學(xué)、康復(fù)專業(yè)、公安管教等多專業(yè)優(yōu)勢，采取綜合性干預(yù)措施，除了能改善病情，同時(shí)可以明顯提高該類住院患者的日常生活能力、改善社會(huì)功能，提高積極應(yīng)對(duì)態(tài)度。

本研究顯示：通過法律教育，使患者能正確區(qū)分罪與非罪, 能清楚地認(rèn)識(shí)到合法與非法行為；使他們?cè)谒枷肷险J(rèn)識(shí)到“精神患者殺人不犯法”是錯(cuò)誤的觀念, 自覺維護(hù)法律的尊嚴(yán),不做違法的事；從而幫助他們樹立正確的法律價(jià)值觀,提高法律意識(shí),加強(qiáng)自律性,切實(shí)維護(hù)社會(huì)的穩(wěn)定,對(duì)構(gòu)建和諧社會(huì)[19]及和諧醫(yī)院[20]都有極其重要的意義[21]。通過心理學(xué)介入及情感支持等,提高患者自我控制情緒能力,使患者的心理狀態(tài)處于比較穩(wěn)定的狀態(tài)；同時(shí)針對(duì)特殊患者的特殊情況給予專業(yè)性的幫助，解決實(shí)際問題，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，增加治療依從性[22]。生活技能訓(xùn)練主要包括改善患者人際交往、解決生活中出現(xiàn)的各類問題以及糾正患者不良習(xí)性；強(qiáng)調(diào)患者自立生活，盡量做到按時(shí)服藥、妥善擺放物品，改正諸多不良習(xí)性，養(yǎng)成優(yōu)良的生活規(guī)律與習(xí)性[23-25]，從而改善患者的日常生活能力[26]。職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練方面：文體活動(dòng)豐富了患者的住院生活，增強(qiáng)了患者的交流能力和機(jī)會(huì)，充分調(diào)動(dòng)了患者參加康復(fù)活動(dòng)的積極性；訓(xùn)練過程中適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)和表揚(yáng)，提高了患者的自信心和治療依從性，保證了服藥和治療的效果，降低了復(fù)發(fā)率[27-29]。工娛活動(dòng)消除了患者緊張、焦慮情緒, 緩解了病情[30]，減輕包括陰性癥狀在內(nèi)的部分精神癥狀[31]。接受適當(dāng)?shù)膽敉膺\(yùn)動(dòng)和光照，可以幫助患者人體生物鐘調(diào)節(jié)以及情感和心理的情緒調(diào)節(jié)，顯著減輕負(fù)面情緒和疲勞感[32-34]。這些措施都能最大限度地恢復(fù)患者的社會(huì)功能,防止精神衰退，對(duì)患者早日康復(fù)，重返社會(huì)有重要的促進(jìn)作用[35]。

綜上，在確保安全管理的前提下給予強(qiáng)制性住院治療的肇事肇禍精神病患者綜合性的干預(yù)，可以明顯的提高的該類患者的治療依從性，改善日常生活能力和病情,改善社會(huì)功能，穩(wěn)定情緒，減少?zèng)_動(dòng)行為，有助于降低出院后肇事肇禍的再次發(fā)生。本研究不足之處在于受制于安全管理等客觀條件的限制，納入研究病例數(shù)相對(duì)較少，樣本量偏小，且觀察時(shí)限較短，在后續(xù)的工作中還需繼續(xù)實(shí)踐和驗(yàn)證。