1例迷走右鎖骨下動(dòng)脈合并主動(dòng)脈夾層術(shù)后并發(fā)急性腦栓塞的護(hù)理

李伊娜 林麗霞

【摘 ?要】本文就1例合并迷走右鎖骨下動(dòng)脈的DeBakeyIII主動(dòng)脈夾層患者行右頸總動(dòng)脈-右鎖骨下動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈旁路移植術(shù)及冠脈造影術(shù)+主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)后并發(fā)急性腦梗塞的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了總結(jié)，其護(hù)理重點(diǎn)主要包括做好術(shù)后血壓的監(jiān)測(cè)與護(hù)理、雜交術(shù)后的觀察與護(hù)理、急性腦梗塞介入術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理和針對(duì)性的心理疏導(dǎo)等。本例患者通過(guò)我們的精心護(hù)理，成功康復(fù)出院。

【關(guān)鍵詞】迷走右鎖骨下動(dòng)脈;主動(dòng)脈夾層;急性腦栓塞;術(shù)后;護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ?【文章編號(hào)】1672-3783（2020）07-0117-02

迷走右鎖骨下動(dòng)脈（aberrant right subclavianartery，ARSA）是主動(dòng)脈弓的一種先天性血管畸形，直接開(kāi)口于左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端的左位降主動(dòng)脈上部[1]。該型患者主動(dòng)脈弓直徑及曲率多較小，由此會(huì)導(dǎo)致主動(dòng)脈血流對(duì)右鎖骨下動(dòng)脈與左鎖骨下動(dòng)脈之間的主動(dòng)脈壁組織具有更高的剪切力，易造成主動(dòng)脈壁組織的內(nèi)膜破損而致主動(dòng)脈夾層的發(fā)病。主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）是指由于各種病因造成的主動(dòng)脈壁內(nèi)膜撕裂，血液進(jìn)入主動(dòng)脈中層，導(dǎo)致血管壁分層，從而使主動(dòng)脈管腔呈現(xiàn)真假“雙腔主動(dòng)脈”的一種病理狀態(tài)[2]，主動(dòng)脈夾層起病急，進(jìn)展快，是一種非常兇險(xiǎn)的疾病，目前我國(guó)的總體病死率仍高達(dá)10.3%[3]。主動(dòng)脈夾層合并迷走右鎖骨下動(dòng)脈較為罕見(jiàn)，雜交手術(shù)將面對(duì)更大的挑戰(zhàn)，術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)也有所不同。2019年2月，我科收治1例合并迷走右鎖骨下動(dòng)脈的DeBakeyIII主動(dòng)脈夾層患者雜交術(shù)后并發(fā)急性腦栓塞的患者，通過(guò)積極的治療和精心的護(hù)理，取得良好效果?，F(xiàn)將護(hù)理措施具體報(bào)道如下。

1. 臨床資料

患者，女，62歲，于入院前兩天休息時(shí)出現(xiàn)腰背部較劇烈游走性疼痛，后逐漸出現(xiàn)胸悶，癥狀持續(xù)不能緩解就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，CT平掃提升“主動(dòng)脈夾層可能”于2019年2月收入我院。患者既往有高血壓病史10余年，采用波依定1#qd治療，血壓控制良好（130/80mmHg左右），患者入院時(shí)行主動(dòng)脈CTA：考慮主動(dòng)脈夾層（DeBakeyIII）予以亞寧定降壓，艾司洛爾及合貝爽控制心率等藥物治療，癥狀好轉(zhuǎn)，無(wú)腰背痛再發(fā)。診斷為：主動(dòng)脈夾層（任何部分）（DeBakeyIII型，StanfordB型;鎖骨下動(dòng)脈起源異常（迷走下右鎖骨下動(dòng)脈）。于2月27日在氣管插管全麻下行動(dòng)脈旁路移植術(shù)，2月28日行冠脈造影術(shù)+主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)。手術(shù)結(jié)束返CCU，15分鐘后突發(fā)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，瞳孔2.5mm/2.5mm，對(duì)光反射靈敏，竇性心律78次/分，血壓：124/60mmHg，立即改儲(chǔ)氧面罩高流量吸氧，16：00呼吸減慢至10次/分，予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，16：40送行CT檢查，17：10檢查完返回后見(jiàn)瞳孔2.5mm/3mm，對(duì)光反射遲鈍，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科急會(huì)診，立即予甘露醇靜脈滴注，18：10送行介入室行腦血管造影及取栓術(shù)，術(shù)后患者神志轉(zhuǎn)清，術(shù)后四肢肌力約2級(jí)，請(qǐng)神經(jīng)科及康復(fù)科會(huì)診，協(xié)助康復(fù)治療，上肢肌力可達(dá)3級(jí)，下肢肌力正常，15d后康復(fù)出院。

2.護(hù)理

2.1 血壓的監(jiān)測(cè)與護(hù)理

嚴(yán)密觀察生命體征變化，合適的血壓、心率是預(yù)防夾層破裂的關(guān)鍵[4]。對(duì)于本例患者我們術(shù)前使用絡(luò)活喜、安博維、倍他樂(lè)克口服，合貝爽靜脈泵入，協(xié)助患者準(zhǔn)時(shí)服用降壓藥，其使用合貝爽恒速泵入控制血壓，提前2小時(shí)配好續(xù)泵藥物，避免出現(xiàn)停藥現(xiàn)象，該患者對(duì)合貝爽較為敏感時(shí)，使用雙泵換藥，保證心率、血壓平穩(wěn)。術(shù)前控制心律在60-80次/分，血壓控制在100-120/60-70mmHg。該患者術(shù)中血壓偏低，考慮與麻醉有關(guān)，停用術(shù)前使用的合貝爽。此患者術(shù)中右側(cè)血壓較左側(cè)高，術(shù)后雙上肢血壓基本對(duì)稱(chēng)。介入術(shù)后右上肢監(jiān)測(cè)外周血壓，左上肢留置動(dòng)脈導(dǎo)管持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓，30min觀察記錄雙上肢血壓情況，6h后q1h監(jiān)測(cè)雙上肢血壓;每日監(jiān)測(cè)四肢血壓，比較有無(wú)差異。雜交術(shù)后，術(shù)后早期產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致血壓波動(dòng)較大，根據(jù)患者術(shù)前血壓和病情，為了保證橋血管的通暢性，外科醫(yī)生建議血壓維持在130-140/60-70mmHg。該患者搭橋術(shù)后血壓：98/60mmHg，結(jié)合外科搭橋術(shù)前禁食10h，考慮血容量不足，協(xié)助醫(yī)生B超查看下腔血容量，確診后立即快速加壓補(bǔ)液，血壓能夠回升至120/71mmHg，避免盲目調(diào)整升高血壓藥物。結(jié)合患者主動(dòng)脈夾層的特殊情況，該患者術(shù)后血壓基本控制在135-142/780mmHg，心率控制在 60-75次/min，未出現(xiàn)其他不良并發(fā)癥。

2.2雜交術(shù)后的觀察與護(hù)理

對(duì)ARSA的合理處理，是避免術(shù)后右上肢缺血壞死及腦竊血發(fā)生的關(guān)鍵[5]。傳統(tǒng)分流術(shù)是右鎖骨下動(dòng)脈-左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈旁路移植術(shù)，該患者27/2行左頸總動(dòng)脈-左鎖骨動(dòng)脈、右頸總動(dòng)脈-右鎖骨下動(dòng)脈，與傳統(tǒng)分流術(shù)不同，左頸總動(dòng)脈及右頸總動(dòng)脈均需阻斷分流，更易造成腦竊血發(fā)生，因此，術(shù)后密切重點(diǎn)觀察神志，麻醉未清醒前，15min觀察患者雙側(cè)瞳孔情況，并查看病理征?；颊呗樽硖K醒后，Q2H觀察雙側(cè)瞳孔情況。每班詢問(wèn)有無(wú)頭暈、突然眩暈、黑蒙、共濟(jì)失調(diào)、一側(cè)臉部或手腳麻木、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙、失語(yǔ)、嗜睡等腦供血不足的癥狀，該患者介入術(shù)后瞳孔2.5mm/2.5mm，對(duì)光靈敏。對(duì)于合并迷走右鎖骨下動(dòng)脈主動(dòng)脈夾層，右上肢的血運(yùn)觀察是手術(shù)成功與否的重要指標(biāo)。觀察右上肢尤其是否出現(xiàn)手指末端發(fā)白、溫度低、橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)等現(xiàn)象。該患者術(shù)后重點(diǎn)觀察右上肢皮膚溫度、膚色、肌力、動(dòng)脈搏動(dòng)情況，以及雙側(cè)頸動(dòng)脈搏動(dòng)。并指導(dǎo)患者左手抓緊拳頭5秒松開(kāi)5秒，重復(fù)做抓握動(dòng)作。查看四肢肌力情況，與患者握手，讓其用力抓握，查看患者上肢的抓握力，囑患者抬高下肢，查看下肢對(duì)抗阻力的情況。介入術(shù)后15分鐘患者出現(xiàn)神志改變，血氧飽和度92%，立即調(diào)高氧流量，其后出現(xiàn)呼吸減慢加深，立即協(xié)助醫(yī)生行氣管接呼吸機(jī)輔助通氣，協(xié)呼吸囊及急救箱等送行CT檢查，CT提示急性腦栓塞，快速滴注甘露醇，做好腦血管介入術(shù)前準(zhǔn)備。

2.3急性腦梗塞介入術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

患者突發(fā)腦梗塞，GCS評(píng)分5分，術(shù)后嚴(yán)格監(jiān)控血壓，遵醫(yī)囑使用丁苯酚氯化鈉靜脈滴注，改善腦循環(huán)，嚴(yán)密觀察患者有無(wú)頭痛、惡心嘔吐等高顱內(nèi)壓癥狀，協(xié)助復(fù)查頭顱CT及控制血壓，該患者使用甘露醇125mlQ6H靜脈滴注，遵醫(yī)囑使用神經(jīng)保護(hù)劑和鈣通道阻滯劑減少再灌注損傷;并予持續(xù)中流量吸氧，維持正常氧飽和度，以減少腦缺血、缺氧時(shí)間;取栓治療最主要的并發(fā)癥是腦出血，該患者術(shù)后24小時(shí)復(fù)查頭顱CT未見(jiàn)其他異常，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察有無(wú)皮下出血、牙齦出血、鼻出血、注射部位滲血，便血或嚴(yán)重頭痛，血壓急劇升高，惡心嘔吐、意識(shí)障礙加深等，意識(shí)和肢體活動(dòng)一度恢復(fù)，但很快就又出現(xiàn)意識(shí)障礙和肢體活動(dòng)障礙加重視是血管再閉塞的表現(xiàn);臥床期間應(yīng)指導(dǎo)患者做踝泵運(yùn)動(dòng)，觀察患肢皮膚溫度、色澤、肢體感覺(jué)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，使用空氣泵行氣壓治療。除此之外還要給予抗凝治療、監(jiān)測(cè)凝血功能。

2.4 心理疏導(dǎo)

由于本例患者發(fā)病急、病情危重，且其對(duì)該疾病認(rèn)知水平低，產(chǎn)生了一定的焦慮、恐懼和悲觀的負(fù)性情緒。此外，因?yàn)楸纠颊叩膭×姨弁锤惺蛊淝榫w異常緊張。對(duì)此，我們責(zé)任護(hù)士通過(guò)向其講解疾病相關(guān)知識(shí)，介紹以往的成功案例，并根據(jù)其存在的心理問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，緩解了其不良情緒，提高了治療依從性，進(jìn)而促進(jìn)了患者的康復(fù)進(jìn)展。

3.小結(jié)

雖然ARSA合并AD患者的發(fā)病率較低，但其危害性極大，應(yīng)該引起醫(yī)護(hù)人員的廣泛重視。目前國(guó)內(nèi)針對(duì)該類(lèi)患者的護(hù)理鮮見(jiàn)報(bào)道。在此，我們就我院收治的1例迷走右鎖骨下動(dòng)脈合并主動(dòng)脈夾層術(shù)后并發(fā)急性腦栓塞患者的護(hù)理進(jìn)行了深入研究。本病例患者主動(dòng)脈夾層病因特殊，介入術(shù)后出現(xiàn)腦栓塞，經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員迅速識(shí)別，積極救治，最終脫離了生命危險(xiǎn)。責(zé)任護(hù)士不僅需要掌握主動(dòng)脈夾層常見(jiàn)病因，對(duì)于少見(jiàn)的ARSA也應(yīng)掌握其發(fā)病機(jī)制，掌握手術(shù)方式及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，有針對(duì)性地觀察病情，方能及時(shí)發(fā)現(xiàn)危及生命的異常情況并給予針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，才能最大限度的改善患者的病情。

參考文獻(xiàn)

[1]王國(guó)權(quán)，翟水亭，史帥濤，等.迷走鎖骨下動(dòng)脈合并主動(dòng)脈夾層的處理方法和中期結(jié)果分析[J].中華放射學(xué)雜志， 2019，53（7）：583-587.

[2] 俞青，麻朋艷，張鈿鈿，等. Stanford B型主動(dòng)脈夾層合并迷走右鎖骨下動(dòng)脈畸形8例腔內(nèi)修復(fù)術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理[J]. 護(hù)理與康復(fù)，2016，15（03）：243-246

[3] 涂文怡，謝強(qiáng)麗，李文玉.主動(dòng)脈夾層患者發(fā)生同室病友搶救真實(shí)體驗(yàn)的質(zhì)性研究[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2019，35（26）：2001-2006.

[4]趙洪霞，趙俊，黃文華，等.胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者圍術(shù)期血壓護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2017，32（5）：464-467.

[5]鄭丁文，范小平，羅建方，等. 雜交技術(shù)治療合并迷走右鎖骨下動(dòng)脈的B型主動(dòng)脈夾層[J] 嶺南心血管病雜志，2015，21（3）：343-346.