閆慧娟 徐麗娜 周麗霞

【摘 ?要】近年來，胃癌已經(jīng)成為臨床診斷中常見的一種惡性腫瘤，研究表明，在對(duì)胃癌患者進(jìn)行手術(shù)后聯(lián)合放射治療能有效的提高患者的局控率和生存期。因此，對(duì)胃癌患者術(shù)后進(jìn)行合理的放療成為影響療效的關(guān)鍵因素，這也已經(jīng)成為當(dāng)前人們重點(diǎn)研究的課題。在實(shí)際的放療過程中，靶區(qū)形狀的不規(guī)則和放療后肝腎臟器的損傷是我們面臨的主要問題。一些研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)，相比于常規(guī)的三維適形放療而言，調(diào)強(qiáng)放療在胃癌術(shù)后的應(yīng)用具有明顯的優(yōu)勢，這種技術(shù)能夠有效提升靶區(qū)劑量的均勻性，而且還能降低對(duì)正常組織的照射。所以，將調(diào)強(qiáng)放療應(yīng)用在胃癌術(shù)后治療中具有十分重要的意義。

【關(guān)鍵詞】調(diào)強(qiáng)放療;胃癌術(shù)后;應(yīng)用進(jìn)展

【中圖分類號(hào)】R735.2 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ?【文章編號(hào)】1672-3783（2020）07-0256-01

引言：

調(diào)強(qiáng)放射治療屬于三維適形放療中的一種，通過調(diào)整輻射野內(nèi)劑量強(qiáng)度，使得照射射線劑量與靶區(qū)形狀保持一致，從而使得靶區(qū)體積內(nèi)劑量更加的均勻，降低放療所產(chǎn)生的副作用，提高治療效果。研究表明，在胃癌術(shù)后治療中，調(diào)強(qiáng)放療比常規(guī)的三維適形放療更具可行性，對(duì)人體的機(jī)能和正常組織所產(chǎn)生的副作用也相對(duì)較小，值得臨床推廣。

一、調(diào)強(qiáng)放療的劑量學(xué)、物理學(xué)、生物學(xué)

1、調(diào)強(qiáng)放療的劑量學(xué)和物理學(xué)

調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)三維適形放療相比，其在胃癌治療中有著較為明顯的優(yōu)勢，調(diào)強(qiáng)放療將射野分割成為了更多更小的小野，而且每個(gè)小野都可以獨(dú)自控制劑量強(qiáng)度，這就有效的提高了照射的精準(zhǔn)度，多個(gè)子野照射能夠更好的避開危及器官，在保證靶區(qū)劑量的同時(shí)盡可能降低靶區(qū)周圍正常組織的劑量。

2、調(diào)強(qiáng)放療的放射性生物學(xué)

總劑量以及分割劑量、治療時(shí)間和靶區(qū)組織等特性決定了放療計(jì)劃的總效應(yīng)。在應(yīng)用調(diào)強(qiáng)放療時(shí)，可根據(jù)劑量分布梯度來不斷的增加靶區(qū)劑量，并且降低周圍正常組織的劑量。常規(guī)三維適形放療時(shí)出現(xiàn)急性毒性反應(yīng)會(huì)嚴(yán)重的影響治療效果，導(dǎo)致治療出現(xiàn)中斷，延長胃癌患者的治療周期，最終降低了對(duì)靶區(qū)腫瘤細(xì)胞的控制力度，在這種情況下，通過對(duì)胃癌患者進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療，能降低患者急性毒性反應(yīng)，進(jìn)而提高臨床治療的有效性。

同時(shí)，調(diào)強(qiáng)放療也存在一定的放射生物學(xué)缺點(diǎn)，其與常規(guī)三維適形放療相比，調(diào)強(qiáng)放療使得劑量的不均勻性得到增加，這就會(huì)導(dǎo)致正常組織出現(xiàn)并發(fā)癥以及腫瘤靶區(qū)冷點(diǎn)，而此種情況在常規(guī)三維適形放療中出現(xiàn)率較低。對(duì)此，在對(duì)胃癌患者制定治療計(jì)劃時(shí)，需要進(jìn)行細(xì)致的評(píng)估，避免這些風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生，這是腫瘤醫(yī)師需要重點(diǎn)關(guān)注的。

二、胃癌術(shù)后的調(diào)強(qiáng)放療

1、胃癌術(shù)后放療指征

（1）胃癌患者手術(shù)未能切除或次全切除的放療。在對(duì)患者進(jìn)行局部手術(shù)時(shí)，存在未完全切除或次全切除的情況時(shí)，要對(duì)患者聯(lián)合放射治療。上世紀(jì)便有研究學(xué)者對(duì)胃癌進(jìn)行了相應(yīng)的研究，發(fā)現(xiàn)胃癌對(duì)放射線的敏感性;同時(shí)，美國ECOG組織也進(jìn)行了相關(guān)的報(bào)道，對(duì)一些術(shù)后有殘留病灶的患者進(jìn)行相關(guān)研究，結(jié)果表明相比于單獨(dú)放療和化療，通過40Gy/4 周的放療聯(lián)合5-Fu 化療其效果更加顯著，患者生存期可達(dá)8月左右，其生存期明顯要高于單獨(dú)進(jìn)行放化療的患者。而通過對(duì)兩種治療方法患者5年的生存率進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療的換著生存率明顯高于單獨(dú)放化療患者。

（2）胃癌患者術(shù)后有復(fù)發(fā)高危因素的放療。根治術(shù)是臨床常用的一種治療方式，而患者在術(shù)后受高危因素的影響仍有較高的復(fù)發(fā)率。經(jīng)臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后吻合口、殘端、瘤床以及區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)等出現(xiàn)復(fù)發(fā)幾率高達(dá)60%到70%，而且患者術(shù)后5年內(nèi)生存率也僅有22%左右。近年來通過進(jìn)行臨床研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)胃癌術(shù)后患者進(jìn)行放療能夠有效的殺死腫瘤病灶，并且能有效的提高局控率增加患者的生存期。因此，對(duì)患者術(shù)后進(jìn)行放療能提高患者的生存期，在一定程度上降低患者的不良反應(yīng)。

2、胃癌術(shù)后調(diào)強(qiáng)放射治療靶區(qū)定位

臨床胃癌出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的主要途徑分為以下幾種：血行轉(zhuǎn)移、腹膜種植和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。一些研究學(xué)者認(rèn)為，如果對(duì)患者手術(shù)時(shí)切除10枚以上淋巴結(jié)，切緣結(jié)果呈陰性，此時(shí)不需要進(jìn)行放療;而如果淋巴結(jié)檢測結(jié)果呈陽性，則需要放療靶區(qū)覆蓋殘留、瘤床、淋巴引流區(qū)、切緣等。在對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后放療靶區(qū)確定時(shí)，需要專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)，準(zhǔn)確找出術(shù)后放療的靶區(qū)。

3、胃癌術(shù)后調(diào)強(qiáng)放射治療的優(yōu)劣

調(diào)強(qiáng)放射治療具有諸多的優(yōu)勢，具體可表現(xiàn)為：其一，能夠?qū)φ丈湟皟?nèi)的各線束優(yōu)化配置，使靶區(qū)劑量有很好的適形度和均勻性。其二，調(diào)強(qiáng)放療對(duì)照射野要求相對(duì)較低，其效率相對(duì)較高。其三，調(diào)強(qiáng)放療能夠追加大野照射和小野的劑量。雖然調(diào)強(qiáng)放療相比于傳統(tǒng)的放療方式而言，具有較大的臨床優(yōu)勢，但目前相關(guān)文獻(xiàn)所顯示的病例數(shù)量仍相對(duì)較少，需要研究學(xué)者進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)來進(jìn)行證實(shí)。

綜上所述，在對(duì)胃癌患者進(jìn)行放療治療時(shí)，傳統(tǒng)的方式主要是利用前后對(duì)穿野技術(shù)進(jìn)行，而隨著我國醫(yī)療水平的不斷提升，常規(guī)三維適形放療技術(shù)已經(jīng)得到了有效的應(yīng)用，傳統(tǒng)的前后對(duì)穿野技術(shù)已處于淘汰的邊緣，有學(xué)者的研究表明，三維適形放療相對(duì)于常規(guī)放療的劑量學(xué)更具明顯的優(yōu)勢。目前胃癌術(shù)后行放射治療時(shí)，三維適形放療仍是主要采取的治療形式，在各種疾病中，調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)經(jīng)證實(shí)比常規(guī)三維適形放療更具明顯優(yōu)勢，且已被廣泛運(yùn)用于各種癌癥治療中;但調(diào)強(qiáng)放療在胃癌術(shù)后臨床治療中仍存在著一定的局限性，如布野需8個(gè)左右，與常規(guī)三維適形放療相比，調(diào)強(qiáng)放療會(huì)將較多的正常組織暴露在射線下，這就使得肝腎等組織很容易出現(xiàn)一些不良反應(yīng)。同時(shí)，由于子野數(shù)量相對(duì)較多，患者在進(jìn)行治療時(shí)花費(fèi)的時(shí)間也就越長，而且子野面積較小，這也無形中增加了劑量的不確定性，進(jìn)而會(huì)產(chǎn)生誤差;此外，在進(jìn)行計(jì)劃驗(yàn)證時(shí)也需要花費(fèi)大量的人力物力，這就使得調(diào)強(qiáng)放療在胃癌術(shù)后的應(yīng)用存在一些爭議，臨床需要進(jìn)一步進(jìn)行大宗試驗(yàn)。

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