蘇小玉 蒙莉萍 梁麗麗 羅江轉 莊麗媚 李娜 蘇曉絢

【摘 ?要】目的：探討D-二聚體與婦科惡性腫瘤病人PICC相關性血栓形成的相關性。方法：采用前瞻性研究方法，收集2014年12月到2018年7月連續(xù)入住本院的婦科惡性腫瘤行PICC病人（共137人）的臨床資料進行統(tǒng)計學分析。結果：年齡構成、原發(fā)腫瘤是否切除、腫瘤有無遠處轉移、術前血清D-二聚體水平與PICC術后血栓形成無統(tǒng)計學意義;在血栓形成組及腫瘤有無遠處轉移組間D-二聚體值無顯著差異，P>0.05;在原發(fā)腫瘤是否切除組及年齡組之間的D-二聚體值有顯著差異，P<0.05。結論：（1）在合適導管、良好的置管技術及完善的術后護理下，婦科惡性腫瘤患者行PICC安全可行，上肢靜脈血栓形成的發(fā)生率很低（2.2%，3/137）;（2）無法證實高D-二聚體值與PICC相關性血栓形成有統(tǒng)計學意義，說明婦科惡性腫瘤病人有高D-二聚體值可能不是行PICC的禁忌征。

【關鍵詞】D-二聚體;PICC;婦科惡性腫瘤;血栓形成

【中圖分類號】R197 ? ? ?【文獻標識碼】A ? ? ?【文章編號】1672-3783（2020）07-0287-02

【Abstract】Objective： To investigate the correlation between D-dimer and PICC-related thrombosis in patients with gynecological malignant tumors. Methods： A prospective study was conducted to collect clinical data of 137 patients with gynecological malignant tumors who were admitted to our hospital from December 2014 to July 2018 and underwent PICC for statistical analysis. Results： There was no statistically significant difference between age composition， primary tumor resection， tumor distant metastasis， preoperative serum D-dimer level and postoperative thrombosis after PICC. There was no significant difference in d-dimer values between the thrombosis group and the group with or without distant metastasis （P>0.05）. There were significant differences in D-dimer values between the primary tumor resection group and the age group （P<0.05）. Conclusions ：（1） PICC is safe and feasible for patients with gynecological malignant tumors under the condition of appropriate catheterization， good catheterization technology and perfect postoperative care， and the incidence of upper limb venous thrombosis is very low （2.2%， 3/137）. （2） High D-dimer value could not be confirmed to be statistically significant for picC-related thrombosis， suggesting that high D-dimer value in patients with gynecological malignant tumors may not be contralateral to PICC.

【Key words】D – Dimer; PICC; gynecological Malignant tumor; Thrombosis

外周中心靜脈置管 （peripherally inserted central catheter ，PICC）具有操作相對簡單、安全、導管留置時間長、適用范圍廣等特點而被廣泛應用在多個?？萍搬t(yī)院[1-2]。 但在使用PICC過程中也存在一些并發(fā)癥和危險，其中包括PICC相關性血栓形成，檢測血漿D-二聚體已成為有無血栓形成的特定指標之一。為了研究D-二聚體與婦科腫瘤病人PICC相關性血栓形成的關系，本研究對2014年12月至2018年7月我科的婦科惡性腫瘤行PICC的病人，采用前瞻性研究方法進行觀察，現(xiàn)將所得結論報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象

將2014年12月到2018年7月在本院的婦科惡性腫瘤行PICC的連續(xù)病人均納入研究。入選標準：有明確行PICC指征的婦科腫瘤病人;無明顯置管禁忌，充分了解PICC風險并簽字同意要求行PICC病人。排除標準：置管部位皮膚有明顯感染灶，懷疑或明確導管相關的血流感染，菌血癥或膿毒血癥;上腔靜脈綜合征（上腔靜脈完全阻塞）;感染性心內(nèi)膜炎;最近確診或疑似有深靜脈血栓形成者，確診或疑似對導管材質(zhì)有過敏者;不同意接受PICC風險并拒絕簽署置管同意書等情況。本研究已通過本院醫(yī)學倫理委員會審核。病人共有137人，均為女性，最小為19歲，最大為74歲，平均年齡（ ±S）47.6±10.8歲。其中宮頸癌患者47人，卵巢癌48人，子宮內(nèi)膜癌26人，滋養(yǎng)細胞腫瘤14人，輸卵管癌2人，留置PICC導管時間為9天-249天，平均為90.4±10.7天。

1.2 方法

1.2.1 導管選擇

PICC導管選用美國巴德公司生產(chǎn)的Groshong PICC導管，硅膠材質(zhì)，規(guī)格4F。

1.2.2 ?置管方法

每個病人均由已取得PICC資質(zhì)的熟練護理師進行操作，采用盲穿或根據(jù)病人情況在B超引導下穿刺。置管操作完畢后， 拍胸部正側位片觀察導管尖端位置， 確保 PICC 導管位置正確。

1.2.3 護理方法

置管后使用紗布加透明敷料加壓包扎止血，第一個24小時更換敷料。針眼愈合后若使用紗布敷料則48小時更換，使用透明敷料則至少7天維護一次;每次維護測量臂圍，觀察穿刺點及皮膚等情況并記錄;注意病人穿刺部位及穿刺上肢不適的主訴。置管后指導病人利用握力球進行肢體握拳、松拳運動，每日三次并總練習次數(shù)不少于100次，以促進肢體血運循環(huán)，預防血栓;同時指導患者多步行運動。

1.2.4 數(shù)據(jù)采集

置管前一天收集病人的年齡、病史、血D-二聚體水平（D-二聚體正常值的最高值（0.55mg/l）為標準）、影像學檢查。置管后收集PICC相關性血栓形成情況（診斷標準：患者行 PICC 側的前臂、上肢出現(xiàn)腫脹、肌肉酸痛或疼痛，手指活動受限，伴上臂、肩部、鎖骨上等部位的淺靜脈擴張，上肢下垂時癥狀加重。彩色超聲多普勒檢查（確診）可見上肢靜脈系統(tǒng)實質(zhì)性低回聲團塊，血管管徑明顯擴張，同時確定血栓部位和范圍）;置管后第1～2周及第四周檢查D-二聚體值，第2周檢查上肢血管彩超。對于出現(xiàn)異常臨床情況病人，根據(jù)情況增加檢查次數(shù)及頻率以及相對應處理。對于深靜脈血栓病人，收集處理前相關檢查。本研究的實驗室檢查及超聲檢查由海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院檢驗科及超聲科提供。

1.3 統(tǒng)計學處理

將數(shù)據(jù)輸入Spss 19.0軟件，對計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用c2檢驗。P≥0.05認為組之間差異無統(tǒng)計學意義，P﹤0.05認為組之間差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本研究病人共137人，其中發(fā)生血栓共3人，血栓發(fā)生率為2.2%（3/137），年齡最小為45歲，最大為60歲，平均年齡（ ±S）51.3±7.8歲。發(fā)生血栓分別在置管后9、11、67天，發(fā)生在兩周內(nèi)的病人均出現(xiàn)明顯臨床表現(xiàn)及應用彩色超聲檢查明確診斷，而發(fā)生血栓在置管后67天的病人于檢查超聲時發(fā)現(xiàn)管周及周圍血管內(nèi)覆壁血栓，無明顯臨床表現(xiàn)。發(fā)生血栓后，病人均予以低分子肝素治療，有明顯臨床表現(xiàn)的2例病人予以拔除置管，而無臨床表現(xiàn)的1例病人未拔除置管。治療后臨床表現(xiàn)改善，一周后復查彩超，均未發(fā)現(xiàn)血栓。

2.1 病人臨床資料與深靜脈血栓發(fā)生率

在年齡構成，原發(fā)腫瘤是否切除，有無遠處轉移，術前血清D-二聚體水平情況與PICC術后血栓發(fā)生情況見表1。各分組間均無統(tǒng)計學意義，P>0.05。（D-二聚體濃度情況：正常組≤0.55mg/L;4倍組0.56～2.20mg/L;高倍組>2.20mg/L;升高組>0.56mg/L）

2.2 .病人臨床資料與術前D-二聚體（mg/L）的對比

病人共有137人，均為女性，D-二聚體最小值為0.10mg/L，最大值為9.99mg/L，均值（ ±S）為1.79±2.25mg/L。病人臨床資料與D-二聚體（mg/L）的對比情況詳見表2。在血栓形成組及遠處轉移組間D-二聚體值無顯著差異，P>0.05;在原發(fā)腫瘤是否切除組及年齡組之間的D-二聚體值有顯著差異，P<0.05。

3 討論

早在18世紀，人們便認識到靜脈血栓形成的3大因素：血液高凝狀態(tài)、靜脈壁損傷和血流緩慢。D-二聚體是無創(chuàng)性體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進的分子標志物之一，也是檢測深靜脈血栓的重要指標之一，其在惡性腫瘤、創(chuàng)傷、新近手術、感染以及急性出血時其濃度會升高 [3]。有學者[4-6]發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤容易形成深靜脈血栓，D-二聚體是重要檢測指標之一，認為血栓組的D-二聚體水平明顯高于非血栓組，而且血栓的發(fā)生率與腫瘤類型明顯相關。那么，婦科惡性腫瘤病人的PICC相關血栓形成情況如何？其與D-二聚體又是否相關呢？關于這方面的研究鮮見相關報導，值得深入研究。

在病人臨床資料與深靜脈血栓發(fā)生率研究中（見表1），我們發(fā)現(xiàn)置管前高D-二聚體值的病人比率為65.0%（89/137），提示婦科惡性腫瘤病人，大部分人存在D-二聚體值異常升高的情況，提示存在著血液高凝狀態(tài)，與學者[3]研究的結果相似。在我們的研究中，發(fā)現(xiàn)在年齡構成，原發(fā)腫瘤是否切除，有無遠處轉移，術前血清D-二聚體水平情況與PICC相關血栓發(fā)生均無統(tǒng)計學意義，P>0.05。與沈丹薇等學者[7-9]的結論相似。說明高D-二聚體值與正常D-二聚體值的婦科惡性腫瘤病人行PICC后，發(fā)生PICC相關血栓形成的可能性相同。因此我們認為婦科惡性腫瘤病人術前有較高D-二聚體值不是行PICC置管的禁忌征。

在病人臨床資料與術前D-二聚體的對比中（見表2），原發(fā)腫瘤是否切除組及年齡組之間的D-二聚體值有顯著差異，P<0.05。原發(fā)腫瘤未切除組主要包含于置管時未進行手術治療的病人，而切除組均由已手術后近期置管病人組成，因此我們認為原發(fā)腫瘤切除組的D-二聚體值較高是由于新近手術所致，其結果與Mirshahi S等[3]認為新近手術會使D-二聚體值升高的結論相似。關于年齡與 D-二聚體值的關系，有學者[10]認為年齡是PICC相關性深靜脈血栓的危險因素，本研究結果顯示年齡大于或等于50歲患者D-二聚體值較高，提示年齡較大者可能存在血液高凝狀態(tài)，由于本研究病人均為女性，其原因也可能與性激素改變有關。

4 結論

在合適導管，良好的置管技術及完善的術后護理下，婦科惡性腫瘤患者行PICC置管是安全可行，因此導致的PICC相關性血栓形成的發(fā)生率較低（2.2%，3/137）。雖然婦科惡性腫瘤病人的血D-二聚體水平偏高的占多數(shù)（65.0%），但術前血清D-二聚體水平情況與PICC相關性血栓發(fā)生無相關性。因此本研究認為婦科惡性腫瘤病人術前有較高D-二聚體值不是行PICC置管的禁忌征。

本研究對PICC相關血栓與D-二聚體的關系進行了初步的探討，但仍然存在樣本量偏少的局限，未來尚需臨床大樣本、多中心隨機對照試驗支持，以期為婦科惡性腫瘤PICC病人的護理及臨床實踐提供證據(jù)支持。

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基金項目：

海南醫(yī)學院科研培育基金（HY2014-010）

海南省衛(wèi)生計生行業(yè)科研項目（15A200065）