王曉娜，趙娟花

（西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院，陜西 西安 710000）

呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）是重癥監(jiān)護病房（ICU）患者機械通氣過程中最常見且嚴(yán)重的醫(yī)院感染類型并發(fā)癥之一[1,2]。根據(jù)國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報，VAP的發(fā)生率為43.1%～70%，病死率高達(dá)51.6%～69% [3,4]。美國醫(yī)療改進中心在2004年首先提出呼吸機集束干預(yù)策略中，其中包括床頭抬高≥30°。有研究指出床頭抬高30～45°是導(dǎo)致VAP發(fā)生的獨立危險因素，而施行呼吸機集束干預(yù)策略能降低45%的VAP發(fā)生[5]。Laux等人研究指出床頭抬高30～45°能有效降低VAP發(fā)病率[6]。集束干預(yù)策略是指將一系列被臨床證實有效的操作、治療、護理等措施結(jié)合實施，以實現(xiàn)一加一大于二的治療效果。本研究旨在通過分析我院ICU護士對床頭抬高依從性低的原因，通過制定集束化護理干預(yù)措施來提高護士對使用呼吸機患者抬高床頭依從性，以達(dá)到降低VAP發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取三甲醫(yī)院，將2014年2月～2014年5月心外ICU收治的患者設(shè)為對照組。將2014年6月～2014年9月心外ICU收治的患者設(shè)為實驗組。入組條件：入ICU時間≥24 h，年齡≥18歲，初次Braden評分≤16分，ApacheII評分≥14，心臟外科擇期手術(shù)，全身麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：入ICU時已發(fā)生肺炎或相關(guān)肺部疾病者；低心臟指數(shù)等生命體征不穩(wěn)定不允許床頭抬高，以及醫(yī)療護理操作時中斷床頭抬高、需要俯臥位、嚴(yán)重顱腦疾病、腰麻術(shù)后、骨科術(shù)后體位特殊要求者[6]，干預(yù)不足、資料不全等影響判斷。

1.2 分組方法

將2014年2月～2014年5月心外ICU收治的患者設(shè)為對照組，共計測量例數(shù)為308例，對照組則仍沿用以往的護理措施。將2014年6月～2014年9月心外ICU收治的患者設(shè)為實驗組，共計測量例數(shù)為332例，實驗組采用集束化護理干預(yù)措施。ICU內(nèi)護士看護患者班次不變，人員配備無調(diào)整。每日由統(tǒng)一護士進行床頭抬高角度的測量，時間隨機，并做好記錄，以測量角度達(dá)30°為有依從性。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

依美國重癥護理協(xié)會的成人床頭抬高依從性調(diào)查量表[7]為指導(dǎo)，規(guī)定護士按如下步驟操作：

（1）床頭抬高禁忌癥確認(rèn)；

（2）測量床頭抬高角度；

（3）記錄數(shù)值。

1.4 集束化護理措施

分析影響床頭抬高依從性的原因后實施如下集束化護理措施：

（1）設(shè)置床頭抬高的角度標(biāo)識；

（2）加強夜班護理人員優(yōu)化配備，以配合患者床頭抬高體位；

（3）加強培訓(xùn)，認(rèn)識床頭抬高的重要性、體位援助、節(jié)力原則、床頭角度的測量；

（4）懸掛醒目宣傳圖片，提示護士注意體位管理；

（5）改善病區(qū)設(shè)置，可根據(jù)實際需要配置電動床。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用雙人雙錄法將數(shù)據(jù)錄入SPSS 19.0庫；計算：床頭抬高依從性等于觀測患者床頭太高度實達(dá)標(biāo)次數(shù)除以指標(biāo)次數(shù)乘以百分之百；以x2檢驗（P＜0.05）比較計數(shù)資料組間的統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié) 果

由表1中可見，實施集束化護理措施能夠提高ICU床頭抬高的依從性。實施集束化護理措施前，床頭抬高依從性較低的原因可能與ICU內(nèi)患者病情復(fù)雜、變化快或伴有多發(fā)傷等，護士護理操作比較頻繁，而臨床上目前普遍缺乏床頭抬高的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑，從而忽略床頭抬高的重要性。

表1 干預(yù)前后床頭抬高依從性的比較（n，%）

由表2中可見，ICU護士床頭抬高依從性與班次有關(guān)。所以護理管理者應(yīng)該根據(jù)時間對護理人員結(jié)構(gòu)做出調(diào)整，在夜間可增加護工，協(xié)助護士完成床頭抬高。護理管理者仍要加強監(jiān)督床頭抬高的有效性，以達(dá)到預(yù)防VAP的發(fā)生。

表2 各時間段床頭抬高角度依從性比較（n，%）

3 結(jié) 論

綜上所述，ICU護士對機械通氣患者實施床頭抬高依從性低的主要影響因素，有床頭抬高角度認(rèn)識不夠，護理人力資源分布不合理等。通過規(guī)范化管理、加強培訓(xùn)、改善工作環(huán)境等集束化干預(yù)措施能有效提高ICU護士對床頭抬高的依從性，從而達(dá)到VAP預(yù)防的目的。