肖春蘭，彭進(jìn)展，王秋平，周湘萍，劉雙全*

1.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心(湖南 衡陽 421001) 2.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院藥劑科(湖南 衡陽 421000)

碳青霉烯類藥物被臨床認(rèn)為是耐藥革蘭陰性桿菌引起感染的最后屏障，是治療多重耐藥菌株感染、高毒力細(xì)菌感染、醫(yī)院獲得性細(xì)菌感染的重要藥物，近年來越來越多的研究[1-2]顯示革蘭陰性菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥性不斷增加。2013年的一項(xiàng)多中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)[3]，我國耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌(Carbapenem Resistant Enterobacteriaceae，CRE)檢出率為6.5%，其中東部地區(qū)高達(dá)10.4%，CRE的出現(xiàn)，引起了全世界的關(guān)注[4]，且隨著新技術(shù)新藥物的廣泛應(yīng)用，非發(fā)酵菌感染的發(fā)生率和耐藥性也有明顯的增加趨勢，尤其耐碳青霉烯類抗生素的鮑氏不動桿菌與銅綠假單胞菌逐年激增[5]。

碳青霉烯類抗生素耐藥日趨嚴(yán)重，給臨床抗感染治療帶來了新的挑戰(zhàn)。新的抗生素的研發(fā)速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于抗生素的耐藥速度，因此，當(dāng)務(wù)之急是及時(shí)掌握碳青霉烯類藥物耐藥新態(tài)勢并通過合理用藥延緩耐藥進(jìn)展。為了解碳青霉烯類抗生素耐藥動態(tài)，本研究回顧性分析了2017年1月-2019年12月期間南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院耐碳青霉烯類菌的檢出率，標(biāo)本來源分布及耐藥情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2017年1月-2019年12月南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院部及門急診的患者送檢的痰、血液、尿液等臨床標(biāo)本，剔除同一患者同一部位重復(fù)分離的菌株，非發(fā)酵菌剔除洋蔥伯克霍爾德菌和嗜麥芽假單胞菌。

1.2質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853為鑒定、藥敏試驗(yàn)質(zhì)控菌株，由國家衛(wèi)健委提供。

1.3培養(yǎng)、鑒定和藥敏方法臨床標(biāo)本按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行分離培養(yǎng)，應(yīng)用VITEK-2 Compact全自動微生物鑒定及藥敏儀進(jìn)行細(xì)菌鑒定及抗菌藥物敏感試驗(yàn)，其中腸桿菌科細(xì)菌和非發(fā)酵菌均采用GN、GN13鑒定、藥敏測試卡。結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)按照美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會最新標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行(CLSI M100抗菌藥物敏感性試驗(yàn)2019執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn))。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用Whonet 5.6和SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1耐碳青霉烯菌檢出情況共分離腸桿菌科細(xì)菌和非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌11 493株，其中耐碳青霉烯菌2 387株，總檢出率20.77%(2 387/11 493)；2017、2018、2019年耐碳青霉烯菌檢出率分別為19.76%(774/3 917)，20.70%(776/3 749)和21.87%(837/3 827),2019年檢出耐碳青霉烯菌較2018年無明顯上升趨勢(χ2=1.552，P>0.05)，但2019年較2017年呈明顯上升趨勢(χ2=5.235，P<0.05)。其中腸桿菌科細(xì)菌占25.68%(613/2 387)，檢出株數(shù)最多的菌種是肺炎克雷伯菌，占16.25%(388/2 387)；非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌占74.32%(1 774/2 387)，檢出株數(shù)較多的菌種是鮑曼不動桿菌1 314株，檢出率55.05%(1 314/2 387)以及銅綠假單胞菌391株，占16.38%(391/2 387)，見表1。

表1 2017-2019年不同類型細(xì)菌中耐碳青霉烯菌檢出率

2.2耐碳青霉烯菌來源標(biāo)本分布耐碳青霉烯菌主要來自痰[構(gòu)成比77.50%(1 850/2 387)]、尿液[構(gòu)成比6.87%(164/2 387)]、分泌物[構(gòu)成比6.83%(163/2 387]和靜脈血[構(gòu)成比2.43%(58/2 387)]。其中，痰標(biāo)本耐碳青霉烯菌的分離率最高(30.08%)，其次是導(dǎo)管(18.95%)和胸水(11.43%)，見表2。

表2 2017-2019年耐碳青霉烯菌的標(biāo)本分離率和來源構(gòu)成比

2.3耐碳青霉烯菌的抗生素耐藥、敏感情況耐碳青霉烯菌腸桿菌對阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素具有較高敏感性，分別為35.0%、14.2%、13.7%；耐碳青霉烯非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素和慶大霉素具有較高敏感性，分別為67.4%、25.5%、20.1%、15.5%。除此之外，耐碳青霉烯菌對其它抗生素均表現(xiàn)出高度耐藥性。總體分析可看出阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素對耐碳青霉烯菌腸桿菌和耐碳青霉烯非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌都有較高的敏感性，分別為49.5%、24.3%、18.6%，見表3。

表3 耐碳青霉烯菌對抗菌藥物的敏感率(%)

3 討論

本研究共檢出耐碳青霉烯菌2 387株，總檢出率20.77%。2019年檢出耐碳青霉烯菌較2018年無明顯上升趨勢(P>0.05)，但2019年檢出耐碳青霉烯菌較2017年明顯增加(P<0.05)。

在2 387株耐碳青霉烯菌中，以非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌為主，共檢出1 774株(74.32%)，和羅裕等[6]報(bào)道的80.4%大體一致，其中以鮑曼不動桿菌(1 314株)和銅綠假單胞菌(391株)檢出數(shù)量最多。腸桿菌科細(xì)菌檢出613株(25.68%)，其中以肺炎克雷伯菌(388株)和大腸埃希菌(67株)檢出數(shù)量最多。檢出率居前5位的菌株依次為產(chǎn)腦膜膿毒性菌(100%)、產(chǎn)吲哚金黃桿菌(76.92%)、鮑曼不動桿菌(73.12%)、肺炎克雷伯臭鼻亞種(47.69%)、惡臭假單胞菌(46.67%)，其中4種為非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌。可能是因?yàn)榉前l(fā)酵革蘭陰性桿菌具有產(chǎn)酶、改變藥物靶位、減少膜通透性氨基糖苷類的修飾、滲透性缺陷等多種復(fù)雜耐藥機(jī)制[7-8]，從而造成非發(fā)酵革蘭陰性桿菌更容易對碳青霉烯類抗生素耐藥并容易傳播。耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌的檢出株數(shù)均呈現(xiàn)逐年增長趨勢、2019年耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌和黏質(zhì)沙雷菌檢出株數(shù)較2017和2018年明顯增加，而2019年耐碳青霉烯銅綠假單胞菌檢出株數(shù)較2017和2018年呈現(xiàn)下降趨勢，這可能與醫(yī)院加強(qiáng)控制感染所致銅綠假單胞菌檢出總數(shù)下降有關(guān)。

從耐碳青霉烯菌標(biāo)本來源來看，耐碳青霉烯菌主要來自痰(77.50%)、尿液(6.87%)和分泌物(6.83%)，提示耐碳青霉烯菌多出現(xiàn)于呼吸道感染患者中，其次出現(xiàn)于泌尿系統(tǒng)感染和感染性分泌物中(膽道分泌物、耳鼻喉科分泌物，燒傷科分泌物)。

藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果顯示，耐碳青霉烯菌顯示出了廣譜的抗生素耐藥性。耐碳青霉烯菌腸桿菌僅對氨基糖苷類(阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素)具有較高敏感性，對阿米卡星的敏感率最高(35.0%)；耐碳青霉烯非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌對氨基糖苷類(阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素)和哌拉西林/他唑巴坦具有較高敏感性，敏感性最高是阿米卡星(67.4%)、其次是哌拉西林/他唑巴坦(25.5%)。這與之前報(bào)道略有出入，例如佘亞輝等[9]報(bào)道203株CRE菌對大多數(shù)抗菌藥物耐藥率較高，對阿米卡星的敏感率最高，為77.34%，對環(huán)丙沙星和慶大霉素的敏感性較好，敏感率均在60.00%以上，這可能是該類藥物具有較強(qiáng)耳毒性和腎毒性，臨床上使用較少所致，因此臨床上針對CRE菌感染可以個(gè)體化使用氨基糖苷類藥物；周秀嵐等[10]報(bào)道耐碳青酶烯類鮑曼不動桿菌對左氧氟沙星和復(fù)方新諾明的耐藥率較為敏感，對其它抗菌藥物高度耐藥。

臨床合理用藥與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作聯(lián)系越發(fā)緊密，加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測分析，尤其是耐碳青霉烯菌的耐藥分析，為臨床醫(yī)生合理使用抗生素提供參考經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，從而減少抗菌藥物的盲目及過度使用。