佟宇 張達(dá)義 郭海牛

摘要 目的 觀察髓芯減壓打壓植骨治療非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死的治療效果。方法 將我院2016年1月—2019年1月收治的非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死ARCOⅠB期—ARCOⅢA期患者為研究對(duì)象，按照組間基本特征均衡可比的原則分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。對(duì)照組采取股骨頭頸部開窗打壓植骨的治療方法;觀察組采取髓芯減壓打壓植骨的治療方法。隨訪1年，進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)。結(jié)果 治療后兩組患者疼痛評(píng)分（VAS評(píng)分）、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Harris評(píng)分）及影像學(xué)評(píng)分，較治療前均有明顯改善，改善程度觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間各項(xiàng)指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后觀察組髖關(guān)節(jié)塌陷情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 髓芯減壓打壓植骨治療非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死效果理想，值得推廣。

關(guān)鍵詞 股骨頭缺血性壞死;髓芯減壓;打壓植骨;療效觀察

中圖分類號(hào)? R687.3? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2020）14-055-03

股骨頭缺血性壞死是一種世界公認(rèn)的骨科疑難性疾病，發(fā)病多集中在30～50歲的青壯年[1]，多數(shù)患者病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)股骨頭塌陷，嚴(yán)重影響髖關(guān)節(jié)功能，對(duì)患者的生活、工作帶來極大不便。所以，股骨頭缺血性壞死的早診斷、早治療對(duì)預(yù)防股骨頭塌陷有重大意義[2]。我科應(yīng)用股骨頭髓芯減壓、同種異體骨打壓植骨的治療方法對(duì)ARCOⅠB期—ARCOⅢA期非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死進(jìn)行治療，取得了良好的治療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇我院2016年1月—2019年1月收治的非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死ARCOⅠB期—ARCOⅢA期患者為研究對(duì)象，按照組間基本特征均衡可比的原則分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。觀察組男36例，女14例，年齡25～55歲，病程2～14個(gè)月;對(duì)照組男38例、女12例，年齡27～55歲，病程3～16個(gè)月。分組后兩組上述資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本治療方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 納入及排除條件

納入條件：第一診斷符合股骨頭缺血性壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4];病情分期為ARCOⅠB 期—ARCOⅢA期，且ARCOⅠ期壞死部位集中在股骨頭負(fù)重區(qū);同意該治療方案并簽署知情同意書。排除條件：患側(cè)有外傷史者;合并其他疾病該診療法案無法順利進(jìn)行者;依從性不佳者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組

采取股骨頭頸部開窗打壓植骨的方法。于髂前上棘至股骨大轉(zhuǎn)子最高點(diǎn)連線取5～7cm切口，逐層分離，打開關(guān)節(jié)囊，于股骨頭頸部非負(fù)重區(qū)開骨窗，大小約1.5cm×1.5cm，刮除死骨，同種異體骨顆粒填充，骨瓣復(fù)位固定，傷口沖洗縫合，術(shù)后常規(guī)處理。

1.3.2 觀察組

采取髓芯減壓死骨去除打壓植骨的治療方法?；颊哐雠P位，全麻或腰麻，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪無菌單，C型臂透視引導(dǎo)，股骨大粗隆下方2～3cm為進(jìn)針點(diǎn)，克氏針進(jìn)入股骨頭壞死病灶內(nèi)進(jìn)行鉆孔減壓，進(jìn)針達(dá)距軟骨下骨邊緣0.5cm處。以進(jìn)針點(diǎn)為中心做長約2～3cm縱行切口，逐層切開，鈍性分離肌肉至骨面，將直徑為11mm空心鉆沿克氏針鉆入，C型臂透視鉆頭到達(dá)距軟骨下骨邊緣0.5cm處。退出骨鉆，沿導(dǎo)針插入鉸刀至壞死區(qū)，旋轉(zhuǎn)鉸刀刮除死骨。拔除鉸刀，行骨道沖洗。將同種異體松質(zhì)骨骨條及可誘導(dǎo)凍干脫鈣骨修整成骨顆粒，與慶大霉素?cái)噭蚝蠼?jīng)植骨漏斗植入病灶并打壓夯實(shí)。再次將空心鉆置入骨道，反向旋轉(zhuǎn)壓實(shí)植入骨。用12mm絲攻擴(kuò)大骨道外端，然后將同種異體腓骨段修整至適宜長度，將該骨段沿骨道打入至植骨區(qū)，透視所植骨顆粒均勻填實(shí)骨缺損區(qū)域且腓骨段位置適宜，沖洗傷口，逐層縫合，無菌包扎。術(shù)后常規(guī)處理。兩組患者術(shù)后均臥床1周左右，待髖部疼痛感明顯減輕后可扶雙拐下床活動(dòng)，扶拐時(shí)間半年以上。堅(jiān)持免負(fù)重的髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，如空蹬自行車、蛙泳等。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 疼痛評(píng)分（VAS）

評(píng)價(jià)疼痛變化情況，最低評(píng)分為0分，最高評(píng)分為10分，分值越高疼痛越重。

1.4.2 臨床療效評(píng)價(jià)

采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)兩組患者的髖關(guān)節(jié)功能改善情況：滿分100分，90分以上為優(yōu)良，80～89分為較好，70～79分為尚可，小于70分為差。

1.4.3? 影像療效評(píng)價(jià)

采取《成人股骨頭缺血性壞死療效評(píng)價(jià)（百分法）草案》[5]，其中術(shù)前（40分）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：0—Ⅰ期35～40分;II期30分;III期25分;IV期20分。術(shù)后X線評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見表1。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布采用“中位數(shù)（P25，P75）”表示，組間中位數(shù)比較采用非參Mann-WhitneyU檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分?jǐn)?shù)，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

治療前兩組患者VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后兩組患者VAS評(píng)分均明顯下降，并且觀察組患者VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組治療前后Harris評(píng)分的比較

治療前兩組患者Harris評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后兩組患者Harris評(píng)分均明顯升高，并且觀察組患者Harris評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組治療前后影像學(xué)評(píng)分的比較

治療前兩組患者影像學(xué)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后兩組患者影像學(xué)評(píng)分均明顯升高，并且觀察組患者影像學(xué)評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.4 股骨頭塌陷情況

治療后觀察組ARCOⅠ-Ⅱ期股骨頭塌陷或ARCOⅢ期股骨頭塌陷加重3髖（6.0%），對(duì)照組ARCOⅠ-Ⅱ期股骨頭塌陷或ARCOⅢ期股骨頭塌陷加重6髖（20.0%），觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.332 ，P=0.037）。

3 討論

股骨頭缺血性壞死是骨科致殘率較高的疑難性疾病，全髖關(guān)節(jié)置換被認(rèn)為是最經(jīng)典、最成熟、效果最持久的手術(shù)治療方案[6]，目前保髖手術(shù)的治療效果也得到了廣泛的認(rèn)可。針對(duì)早期、中期股骨頭缺血性壞死的髓芯減壓或頭頸部開窗、打壓植骨等保髖手術(shù)治療，可以有效的減輕股骨頭骨髓水腫、降低骨內(nèi)高壓，減輕疼痛。手術(shù)在減壓、清除死骨的同時(shí)重建股骨頭內(nèi)部骨支撐，有助于股骨頭血供及承重能力的再建與恢復(fù)[7]，延緩了股骨頭缺血性壞死病情進(jìn)展，甚至可以免于髖關(guān)節(jié)置換。

在臨床效果觀察中我們發(fā)現(xiàn)，與股骨頭頸部開窗打壓植骨相比，髓芯減壓打壓植骨減壓更為充分，更能有效的減輕因骨髓高壓而引起的疼痛;死骨清除更為徹底，植骨不易留死角，有效填充股骨頭軟骨下骨缺損，更利于誘導(dǎo)新生骨生長及股骨頭內(nèi)部血供重建。髓芯減壓打壓植骨手術(shù)過程中對(duì)髖關(guān)節(jié)囊無損傷，最大程度上保留了髖周血運(yùn)，且降低了髖關(guān)節(jié)感染的風(fēng)險(xiǎn)，又很好的避免了因關(guān)節(jié)囊修復(fù)形成瘢痕、粘連而出現(xiàn)的髖關(guān)節(jié)功能障礙。打壓植骨后髓芯減壓通道植入同種異體腓骨段，不但可修復(fù)輕度塌陷的股骨頭外形，還可以重建股骨頭內(nèi)部骨支撐。特別是針對(duì)壞死區(qū)域集中在股骨頭外側(cè)柱的壞死類型，通過植入同種異體腓骨段重建股骨頭外側(cè)柱，恢復(fù)其承重能力，更有效的防止股骨頭塌陷或進(jìn)一步塌陷，其治療效果明顯優(yōu)于無骨支撐的微創(chuàng)手術(shù)方法[8]。同種異體腓骨段植入減壓通道后還大大縮短了骨髓通道愈合時(shí)間，為預(yù)防股骨頸骨折的發(fā)生起到重要作用。

髓芯減壓打壓植骨治療早中期股骨頭壞死取得了良好的療效，該方法創(chuàng)傷小、操作簡便，能更有效果的緩解疼痛及改善髖關(guān)節(jié)功能，在預(yù)防股骨頭塌陷方面也取得了令人滿意的臨床效果，值得廣泛應(yīng)用于早中期乃至中晚期股骨頭壞死的治療。

4 參考文獻(xiàn)

[1]? ? 丁強(qiáng)，孫楠，吳斐然，等.縫匠肌骨瓣移植治療FicatⅡ、Ⅲ期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2019，34（8）：841-843.

[2]? ? 李子榮.科學(xué)診斷和治療股骨頭壞死[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2005，19（9）：685-686.

[3]? ? 何曉銘，龔水帝，龐鳳祥，等. 抵抗素水平與股骨頭壞死塌陷進(jìn)程的相關(guān)性[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2019，35（4）：579-583.

[4]? ? 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)顯微修復(fù)學(xué)組及中國修復(fù)重建外科專業(yè)委員會(huì)骨缺損及骨壞死學(xué)組.成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)（2012年版）[J].中國骨與關(guān)節(jié)外科，2012，5（2）：186-192.

[5]? ? 王巖，朱盛修，袁潔，等.成人股骨頭缺血壞死療效評(píng)價(jià)（百分比）草案[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1994，9（2）：142-144.

[6]? ? 李子榮.股骨頭壞死臨床診療規(guī)范[J].中國矯形外科雜志，2016，24（1）：49-54.

[7]? ? 王秀利，王義生，吳學(xué)建，等.自體骨髓干細(xì)胞種植骨誘導(dǎo)活性材料移植聯(lián)合髓芯減壓治療早期股骨頭壞死[J].中華顯微外科雜志，2017，40（2）：142-145.

[8]? ? 蔡偉斌，范積平，呂揚(yáng)陽，等.髓芯減壓術(shù)、自體髂與骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植術(shù)聯(lián)合治療戰(zhàn)創(chuàng)傷致早期成人股骨頭壞死[J].廣東醫(yī)學(xué)，2016，37（1）：106-108.

[2020-08-13收稿]