淺析精準(zhǔn)醫(yī)保與新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展

劉偉偉

本文在合理分析扶貧對(duì)象提升新農(nóng)合報(bào)銷比例的情況下，對(duì)可持續(xù)性發(fā)展的公平性新農(nóng)合問(wèn)題進(jìn)行了探討，在此基礎(chǔ)上，對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)保和新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展具體方式提出了可參考建議，希望對(duì)相關(guān)人員的研究和工作能夠起到一定幫助，進(jìn)而推動(dòng)能夠可持續(xù)發(fā)展的精準(zhǔn)醫(yī)保和新農(nóng)合更好的服務(wù)廣大人民群眾，切實(shí)保障人們的實(shí)際需求得以充分滿足。

精準(zhǔn)扶貧這一概念由習(xí)總書記于2013年首次提出。之后在2015年中央扶貧開(kāi)發(fā)工作會(huì)議的召開(kāi)上對(duì)關(guān)于打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的決定進(jìn)行正式提出。現(xiàn)階段，雖然我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)在不斷增長(zhǎng)，但值得注意的是，在我國(guó)的農(nóng)村仍然存在小部分比例的貧困人口數(shù)量，其中約40%受疾病影響導(dǎo)致貧困或返貧現(xiàn)象發(fā)生，這部分貧困現(xiàn)象占據(jù)貧困人口總數(shù)的首位。尤其是在近年來(lái)，仍然因醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題，在一定程度上突出了農(nóng)村看病難、看病貴等現(xiàn)象，因此針對(duì)這一問(wèn)題的分析以及探討現(xiàn)實(shí)意義十分重大。

一、現(xiàn)階段針對(duì)新農(nóng)合扶貧政策存在的疑義

（一）新農(nóng)合與醫(yī)療救助兩方面制度的概念存在混淆

目前新農(nóng)合和醫(yī)療救助方面存在一定的混淆，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助都是目前我國(guó)農(nóng)村的基本醫(yī)療保障制度，基于政府組織提供支持，整合政府、集體和個(gè)人等多方參建的醫(yī)療互助共濟(jì)體系就是新農(nóng)合制度，其是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的一種。在農(nóng)民對(duì)一定參保費(fèi)用繳納的情況下，則表示農(nóng)民有權(quán)力享受新農(nóng)合規(guī)定的醫(yī)療待遇，新農(nóng)合制度對(duì)范圍的廣泛性更高，同時(shí)其對(duì)保障基本和可持續(xù)等進(jìn)行了重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，其特征就體現(xiàn)在普惠性以及公平性方面，是一種廣覆蓋、?；尽⒖沙掷m(xù)的醫(yī)療保障制度。而在建立農(nóng)村醫(yī)療救助制度的背景下，使得農(nóng)村貧困居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行了進(jìn)一步緩解，這也是農(nóng)村醫(yī)療救助制度建立的主要目的所在。對(duì)于醫(yī)療救助來(lái)說(shuō)，其并不需要個(gè)人進(jìn)行繳費(fèi)處理，個(gè)人僅將自身的申請(qǐng)向政府提出即刻，就會(huì)有相應(yīng)的醫(yī)療救助部門以救助對(duì)象申請(qǐng)為主要依據(jù)、將相應(yīng)的補(bǔ)助提供給申請(qǐng)者。它的建立是為了進(jìn)一步減輕貧困農(nóng)村居民的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其主要資金來(lái)源是各級(jí)政府和社會(huì)捐贈(zèng)，這也是一種?；镜尼t(yī)療扶貧政策，但是在概念上會(huì)有一定的混淆。

（二）并未對(duì)精準(zhǔn)扶貧的含義進(jìn)行充分且明確的理解

從2003年開(kāi)始，新農(nóng)合和醫(yī)療扶貧就已經(jīng)在市場(chǎng)上沿用，齊頭并進(jìn)、共同發(fā)展，目前在農(nóng)村地區(qū)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全部覆蓋。但是精準(zhǔn)扶貧是基于全面建成小康社會(huì)背景下先富帶動(dòng)后富實(shí)現(xiàn)共同富裕的重要舉措，是保證政府的扶貧基金的實(shí)效性充分發(fā)揮的一項(xiàng)舉措。將精細(xì)化管理實(shí)行在扶貧對(duì)象方面、同時(shí)將精確化配置圍繞扶貧資源開(kāi)展、將精準(zhǔn)化扶持針對(duì)扶貧對(duì)象實(shí)施。為扶貧資源在扶貧對(duì)象身上以及貧困地區(qū)落實(shí)給予保障，這就是精準(zhǔn)扶貧的含義所在。針對(duì)于因病致貧人口精準(zhǔn)扶貧政策的實(shí)施，并不是讓新農(nóng)合針對(duì)扶貧對(duì)象將相應(yīng)單獨(dú)報(bào)銷政策出臺(tái)，其主要的目的在于在貧困對(duì)象身上能夠真正使用新農(nóng)合基金，進(jìn)而確保貧困患者能夠?qū)π罗r(nóng)合保障的好處得到切實(shí)的享受。從某一角度來(lái)說(shuō)，習(xí)總書記針對(duì)社會(huì)保障兜底一批提出的初衷就是上述內(nèi)容。但從實(shí)際情況來(lái)看，顯然上述目標(biāo)并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)，其主要原因可能就在于相關(guān)人員雖然對(duì)精準(zhǔn)扶貧含義進(jìn)行了理解但難以執(zhí)行或者缺乏足夠的協(xié)調(diào)性等因素。

（三）針對(duì)于貧困人口的脫貧并沒(méi)有較為顯著的意義

以國(guó)家某部委提出的“兩提高”為主要依據(jù)，需要將貧困人口的門診以及住院報(bào)銷這兩方面的比例進(jìn)行提高。從一些地區(qū)實(shí)際情況來(lái)看，新農(nóng)合報(bào)銷過(guò)程中的報(bào)銷比例往往會(huì)以因病之頻率來(lái)測(cè)算，如果提高5個(gè)百分點(diǎn)的普通門診報(bào)銷比例，則相應(yīng)的均次報(bào)銷額僅提高了幾元錢;如果提高5個(gè)百分點(diǎn)的政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例，則相應(yīng)的次均報(bào)銷費(fèi)用僅可能增加百元，而從全部的基金支出情況來(lái)看，增加數(shù)額則較大、往往以千萬(wàn)元單位計(jì)算。顯然可見(jiàn)在增加幾元到幾百元報(bào)銷費(fèi)用的情況下，針對(duì)于貧困人口的脫貧并沒(méi)有較為顯著的意義，但卻大幅增加了基金支出。農(nóng)村醫(yī)療救助制度對(duì)救助的個(gè)人來(lái)說(shuō)相對(duì)友好，但是實(shí)質(zhì)上存在一定的適用范圍，其對(duì)于農(nóng)村五保對(duì)象、城市“三無(wú)對(duì)象”參保，并且城鄉(xiāng)低保對(duì)象、建檔立卡貧困人員救助比例在70左右，一般不會(huì)超過(guò)10000元，對(duì)于一些重大的疾病，如癌癥白血病等，其需要經(jīng)過(guò)申報(bào)，且救助金額不會(huì)超過(guò)5000元，每年可以申報(bào)一次，因此這樣就產(chǎn)生了一個(gè)矛盾，很多時(shí)候需要經(jīng)過(guò)各種審批才能執(zhí)行，導(dǎo)致醫(yī)療救助效益不高，并且容易出現(xiàn)救助資金發(fā)放不及時(shí)的問(wèn)題。

（四）人口老齡化背景下醫(yī)?；I資難度加大

未來(lái)中國(guó)人口老齡化的趨勢(shì)不會(huì)減緩，在總體生育率長(zhǎng)期低于2.1的更替生育率水平的背景下，中國(guó)老齡化尤其是65周歲以上人口的數(shù)量會(huì)更多，在此背景下，老年人口的慢性醫(yī)療和重大疾病也可能導(dǎo)致因病致貧，但是這部分人員未來(lái)對(duì)中國(guó)的醫(yī)療資金的壓力是持續(xù)增加的，這就導(dǎo)致了在此大環(huán)境下人口老齡化會(huì)導(dǎo)致大眾的整體健康水平持續(xù)惡化，但是醫(yī)療保障資金很難得到補(bǔ)充?；趯?duì)中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和財(cái)政收入的分析，從2011年中國(guó)財(cái)政收入達(dá)到峰值以后，就在下調(diào)之中，到了2013年和2014年達(dá)到了新低，這就導(dǎo)致了中國(guó)的財(cái)政從長(zhǎng)遠(yuǎn)看來(lái)始終存在較大的醫(yī)療保障籌資缺口，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，尤其是重大疾病的醫(yī)療費(fèi)用增速迅速，在諸多因素的影響下，中國(guó)的醫(yī)?；鹂赡艽嬖趪?yán)重流失的問(wèn)題。

二、精準(zhǔn)醫(yī)保與新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展建議

（一）將大病保險(xiǎn)高費(fèi)用段報(bào)銷比例和封頂線進(jìn)行提升

從新農(nóng)合大病保險(xiǎn)實(shí)際角度來(lái)看，在報(bào)銷參合群眾接受新農(nóng)合提供的基本醫(yī)保情況下，對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)起付線的部分給予再次報(bào)銷的制度就是新農(nóng)合大病保險(xiǎn)。將一定比例或額度資金從新農(nóng)合基金中劃出，將這部分資金作為大病保險(xiǎn)資金的籌資，此時(shí)一些額外收費(fèi)并不會(huì)再向參合群眾收取。這一措施能夠極大程度的環(huán)節(jié)貧困人口的看病經(jīng)濟(jì)壓力，相應(yīng)的也實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；鹪谛枰a(bǔ)助的大病患者身上得以真正使用，將以往普惠制進(jìn)行了有效的改進(jìn)，促進(jìn)了了花小錢辦大事的真正實(shí)現(xiàn)，因此針對(duì)大病保險(xiǎn)高費(fèi)用段報(bào)銷比例和封頂線進(jìn)行提升這一舉措，才可以稱之為真正的為民、利民政策。

（二）在醫(yī)保報(bào)銷范中納入個(gè)別負(fù)擔(dān)較重的疾病或治療用藥

現(xiàn)階段社會(huì)中，一些特殊的疾病越來(lái)越多。一些患者所患疾病往往需要長(zhǎng)期或終身的服用相關(guān)藥物，同時(shí)還存在一些需要長(zhǎng)期治療的疾病，如腦癱康復(fù)以及兒童孤獨(dú)癥等。這些需要長(zhǎng)期服用藥物以及長(zhǎng)期治療的疾病，往往會(huì)不斷加大患者家庭經(jīng)濟(jì)壓力。因此，對(duì)于以上疾病來(lái)說(shuō)，針對(duì)此種具有較重負(fù)擔(dān)和確切治療效果的疾病、應(yīng)在門診特殊病種醫(yī)保目錄中充分納這些疾病治療以及用藥，借此幫助患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)得以有效減輕的同時(shí)，也能讓患者重新燃起生的希望，確保醫(yī)保報(bào)銷在真正有需要的人身上使用，才能最大化發(fā)揮其價(jià)值所在。

（三）將參保和報(bào)銷門檻進(jìn)行一定程度的降低

在參保以及報(bào)銷門檻進(jìn)行一定程度降低的過(guò)程中，可以從以下兩方面來(lái)具體進(jìn)行。第一，對(duì)于城鄉(xiāng)居民來(lái)說(shuō)。應(yīng)在三至五年內(nèi)將個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在某一水平進(jìn)行持續(xù)的穩(wěn)定，確保讓更多有能力的群眾對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保積極參加。從國(guó)家角度來(lái)說(shuō)，為了促進(jìn)新農(nóng)合保障水平的有效提升，就可以從每年將相應(yīng)的扶持力度不斷加大。從最初的繳費(fèi)情況來(lái)看，剛開(kāi)始20元為人均財(cái)政補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)、而到當(dāng)今社會(huì)已然逐步提升到了450元及以上的人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。在這一段時(shí)間內(nèi)，加之個(gè)人水平的提升以及通貨膨脹，可以發(fā)現(xiàn)的是補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提升了20倍多;從個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，在社會(huì)發(fā)展以及個(gè)人水平提高和通貨膨脹背景下，繳費(fèi)由最初10元的人均繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也已經(jīng)逐步向150元及以上不斷提升。雖然說(shuō)國(guó)家財(cái)政部門往往會(huì)承擔(dān)一些低保戶等特殊困難群體個(gè)人的繳費(fèi)費(fèi)用，但值得注意的是，仍然有多數(shù)貧困群體非低保戶存在。而對(duì)于這部分人群來(lái)說(shuō)，人均150元以及150元之上的開(kāi)支費(fèi)用也顯然不小。在不斷提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)情況下，不僅使得基金征繳工作難度得以逐漸加大，同時(shí)也使得一些人選擇不繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。

第二，對(duì)貧困人口住院起付線進(jìn)行補(bǔ)助。當(dāng)前社會(huì)中針對(duì)醫(yī)院住院治療起付線往往有一些貧困群體沒(méi)有能力支撐，因而錯(cuò)過(guò)疾病最佳治療時(shí)間，相應(yīng)的治療以及報(bào)銷機(jī)會(huì)也會(huì)逐漸失去，對(duì)此針對(duì)醫(yī)療救助基金來(lái)說(shuō)，建議其可以將相應(yīng)的貧困人口補(bǔ)助重大疾病住院治療起付線以建檔立卡的形式適當(dāng)給予相應(yīng)的補(bǔ)助，確保更多貧困人口能夠看得起病。

（四）積極參加商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)

新農(nóng)合報(bào)銷政策的實(shí)施使得患者負(fù)擔(dān)得到了一定程度的減輕，但值得注意的是，新農(nóng)合報(bào)銷僅具備較小的基金池，因而有限的報(bào)銷費(fèi)用是其具有的一個(gè)顯著特征，對(duì)貧困人群疾病負(fù)擔(dān)的緩解難以起到更加全面的作用?；诖耍瑸榇_保貧困群眾脫貧力度得以有效加大，對(duì)各級(jí)財(cái)政部門來(lái)說(shuō)，建議其以額外出資的方式給予適當(dāng)補(bǔ)充幫助，如可以為貧困人口相應(yīng)的商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)提供額外購(gòu)買資格，在這一過(guò)程中，還應(yīng)將個(gè)人自付封頂制度積極建立起來(lái)。除個(gè)人自付封頂費(fèi)用之外的資金，則由商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)補(bǔ)充這部分額外費(fèi)用，確保將基本醫(yī)保以及大病醫(yī)保報(bào)銷中存在的不足之處給予有效地彌補(bǔ)，進(jìn)一步緩解貧困人口的治病壓力。

三、結(jié)語(yǔ)

實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展，做好保障民生的基本工作，精準(zhǔn)醫(yī)保與新農(nóng)合都是利民為民的重要舉措，這兩項(xiàng)舉措能確保其能夠用到實(shí)處、為真正有需要的人提供更好的幫助，但是在實(shí)際的發(fā)展過(guò)程中，精準(zhǔn)醫(yī)保與新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展和融合發(fā)展、時(shí)代化發(fā)展仍然具有很大的影響作用，做好兩項(xiàng)工作的協(xié)同可持續(xù)，是勢(shì)在必行的事情。因此這就需要從人民實(shí)際情況和實(shí)際需求為出發(fā)點(diǎn)，積極搜尋符合實(shí)際情況的實(shí)施方式，如此才能推動(dòng)精準(zhǔn)醫(yī)保與新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展，堅(jiān)持以為民、利民為根本，加大財(cái)政支持，以社會(huì)保障和社會(huì)資本作為精準(zhǔn)醫(yī)保和新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展，為貧困人民提供真正有用的服務(wù)勢(shì)在必行，權(quán)責(zé)清晰、保障適度，讓管理服務(wù)更加規(guī)范、醫(yī)療資源利用更加有效。

（作者單位：河北省保定市淶源縣中醫(yī)院）